黃芪桂枝五物湯加減治療神經(jīng)根型頸椎病Key-Hole術(shù)后感覺異常*

★ 胡梁深 范少勇 周明 華鴻 陶志強(qiáng)

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.南昌洪都中醫(yī)院微創(chuàng)骨科 南昌 330006）

市

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是一種常見的脊柱退行性疾病，以頸椎間盤退變及其繼發(fā)病理性改變，導(dǎo)致神經(jīng)根受壓而引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的頸椎疾?。?］。對(duì)于保守治療無效、反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)根型頸椎病，應(yīng)考慮手術(shù)治療。近年來隨著脊柱微創(chuàng)器械和技術(shù)的發(fā)展，從傳統(tǒng)切開減壓到內(nèi)鏡下減壓，微創(chuàng)手術(shù)其傷口小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效緩解神經(jīng)根型頸椎病患者神經(jīng)受壓癥狀。但部分神經(jīng)根型頸椎病患者行內(nèi)鏡下Key-Hole 手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的上肢疼痛、水腫、缺血等癥狀［2］，嚴(yán)重者影響手術(shù)療效。為了提高患者的治療滿意度，筆者運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減治療神經(jīng)根型頸椎病內(nèi)鏡下頸椎后路Key-Hole 術(shù)后感覺異常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取52 例2018 年1 月—2019 年1 月就診于南昌市洪都中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科診斷為神經(jīng)根型頸椎病，且接受內(nèi)鏡下頸椎后路Key-Hole 手術(shù)治療患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各26 例。對(duì)照組：男12 例，女14 例，年齡42～76 歲，平均年齡（49.4±5.6）歲；觀察組：男9 例，女17 例，年齡46～77 歲，平均年齡（51.3±8.3）歲。比較兩組病例基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。1）臨床癥狀：出現(xiàn)頸肩部痛，痛向前臂乃至手指放射，甚至出現(xiàn)手麻等癥狀。頸部后伸、咳嗽、甚至增加負(fù)壓時(shí)疼痛加重。2）臨床檢查：頸部活動(dòng)受限、僵硬，頸部伴有放射性壓痛，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上也有多壓痛點(diǎn)，受壓神經(jīng)分布感覺減退，膝反射異常，肌力減弱。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），椎間孔擠壓試驗(yàn)（+）。3）影像學(xué)檢查：頸椎DR 可顯示椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，頸椎生理曲度等改變。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)診斷學(xué)》（新世紀(jì)第二版）［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣血不足型或風(fēng)寒濕型者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）經(jīng)過保守治療3 個(gè)月無效或者癥狀無明顯改善，影響日常工作和生活，適行內(nèi)鏡下頸椎后路Key-Hole 手術(shù)者；（3）手術(shù)順利完成者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）患有心腦血管疾病、美尼爾綜合征等可能引起疼痛、麻木等癥狀者；（3）服用非甾體抗炎藥或其他止痛藥，影響療效判定者；（4）出現(xiàn)術(shù)后感染者；（5）對(duì)所用中藥過敏者。

1.5 治療方法 兩組均在全麻下行內(nèi)鏡下頸椎后路Key-Hole 手術(shù)。所有病例均由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成，手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間60～93min，平均76min。術(shù)中無神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂，術(shù)后復(fù)查頸椎MRI 無椎管內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)處理：（1）立即佩戴頸托限制頸部活動(dòng)；（2）給予甘露醇、甲潑尼龍注射液消腫止痛；（3）術(shù)后3d 傷口換藥1 次。傷口愈合良好，術(shù)后第12～14d 拆線；（4）術(shù)后6h 開始練習(xí)雙手握力鍛煉。

對(duì)照組：在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 天開始口服甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080290），每次1 片，每日3 次。2周一療程，連續(xù)服用2 個(gè)療程。

觀察組：在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 天開始口服黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成：黃芪30g，桂枝10g，赤芍12g，白芍10g，生姜6g，大棗10g，葛根30g，雞血藤30g，獨(dú)活10g，川芎12g，川牛膝15g。服用期間忌食生冷、辛燥之品。統(tǒng)一配用江西百神顆粒制劑。每次1 劑，每日2 次。2 周一療程，連續(xù)服用2 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) VAS 及JOA 評(píng)分。記錄術(shù)前及治療后1 周、1 月、3 月的VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分，評(píng)估疼痛及術(shù)后功能恢復(fù)情況。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中“神經(jīng)根型頸椎病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。①治愈：癥狀完全消失，深淺感覺恢復(fù)正常。②改善：癥狀減輕，深淺感覺減弱。③無效：癥狀無改善或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0 軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n=26） 例（%）

2.2 兩組患者VAS 評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（，n=26） 分

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（，n=26） 分

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 治療后1 周 治療后1 月 治療后3 月觀察組 6.81±0.72 5.14±0.71* 2.34±0.81* 1.12±0.27*對(duì)照組 6.52±0.61 4.73±0.52 3.13±0.76 2.13±0.58

2.3 兩組患者JOA 評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者JOA評(píng)分比較（，n=26） 分

表3 兩組患者JOA評(píng)分比較（，n=26） 分

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 術(shù)前 治療后1 周 治療后1 月 治療后3 月觀察組 7.14±0.51 9.44±0.53* 13.74±0.61* 15.81±0.36*對(duì)照組 8.76±0.63 9.73±0.71 12.13±0.76 13.63±0.49

3 討論

根據(jù)其臨床癥狀，神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“血痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因多為氣血失養(yǎng)，感受風(fēng)寒之邪，邪氣乘虛客于血脈，使血行澀滯，阻礙運(yùn)行，致局部肌膚失去濡養(yǎng)而出現(xiàn)麻木不仁等癥狀。近年來，神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率逐年上升并趨向年輕化，成為影響健康的常見疾病之一［5］。神經(jīng)根型頸椎病的治療有保守和手術(shù)治療，癥狀較輕的患者可行保守治療，方法包括中醫(yī)藥、激素沖擊等療法；癥狀較重或者反復(fù)發(fā)作的患者，需進(jìn)行手術(shù)治療。脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡微創(chuàng)正替代切開減壓植入融合。大部分神經(jīng)根型頸椎病患者內(nèi)鏡下頸椎后路Key-Hole 術(shù)術(shù)后頸肩部及手指麻木明顯減輕，活動(dòng)功能改善，近期療效滿意。也有部分患者在術(shù)后殘留頸肩部及手指酸脹、麻木等感覺異常癥狀。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)易并發(fā)術(shù)后殘留癥狀的主要原因有：（1）髓核壓迫神經(jīng)根，缺血缺氧時(shí)間過長(zhǎng)，減壓后神經(jīng)根充血及水腫無法短時(shí)間恢復(fù)，因此部分患者手術(shù)后仍可能存在手麻等癥狀［7］。（2）手術(shù)定位過程，以及放置通道均會(huì)刺激或擠壓神經(jīng)根，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根水腫和炎癥反應(yīng)；（3）術(shù)中頻繁使用射頻電凝，容易加快血腫機(jī)化，導(dǎo)致神經(jīng)根粘黏引起病理反應(yīng)。也有其他因素［8］。（4）椎間盤纖維環(huán)自身病變、手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥化學(xué)反應(yīng)等均會(huì)導(dǎo)致椎間盤周圍的神經(jīng)末梢興奮，引起疼痛癥狀。為減輕本病術(shù)后患者仍存在的殘留癥狀，筆者采用口服黃芪桂枝五物湯加減治療，經(jīng)臨床觀察近期療效確切。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞脈證并治篇》，原方由黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗五味藥組成。方中黃芪甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣。桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，濡養(yǎng)肌膚以通血痹。生姜辛溫，疏散風(fēng)邪。大棗甘溫，益氣養(yǎng)血。諸藥合用，共奏益氣溫經(jīng)、和血通痹之功效。臨床上大部分患者多因風(fēng)、寒、濕邪侵襲而誘發(fā)本病，根據(jù)范少勇教授治療痹病的經(jīng)驗(yàn)，在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上加入葛根、雞血藤、川芎、羌活、牛膝，以達(dá)熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、活血通絡(luò)、散結(jié)止痛功效。通過對(duì)黃芪桂枝五物湯的加減，以加強(qiáng)益氣活血、化瘀通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪桂枝五物湯能促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于血腫吸收，減輕神經(jīng)根及其周圍水腫，改善神經(jīng)根的缺血缺氧狀態(tài)，從而防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［9］。

綜上研究表明，神經(jīng)根型頸椎病Key-Hole 術(shù)后給予常規(guī)處理加口服黃芪桂枝五物湯加減，能有效減少患者術(shù)后感覺異常，提高患者對(duì)療效的滿意度，也為診治本病提供了新的思路。但因病例數(shù)量不足，術(shù)后未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期療效有待今后通過加大樣本量、增加觀察指標(biāo)等進(jìn)行深入觀察研究。