1例急性腦梗死取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化合并責(zé)任動(dòng)脈漂浮血栓患者的診治思考

肖立坡，趙婷玉，吉訓(xùn)明，段建鋼，2

1 病例介紹

圖1 患者急診靜脈溶栓前頭顱CT

1．1 急性腦梗死診治 患者男性，52歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)”于2019年1月21日到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科就診，患者入院前3 h突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為左側(cè)持物掉落，左下肢不能站立及行走，伴頭痛，右側(cè)額部為著，惡心嘔吐2次，無(wú)意識(shí)障礙。急診頭顱CT（2019-01-21）顯示：右側(cè)半卵圓中心低密度缺血灶（圖1）。經(jīng)評(píng)估后予阿替普酶0．9 mg/kg靜脈溶栓治療，泵入期間患者出現(xiàn)惡心嘔吐，口中吐出少量鮮紅色血液，考慮存在消化道出血，遂停阿替普酶泵入，急查頭顱CTP（2019-01-21）顯示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦血流量、腦血容量灌注降低，存在灌注不匹配，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)（圖2）。頭頸CTA（2019-01-21）顯示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞（圖3）。患者擬行急診血管內(nèi)治療，收入急診留觀。

既往史：高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100 mm Hg，平素口服厄貝沙坦，血壓控制在140/90 mm Hg左右，有痛風(fēng)病史。

入院查體：體溫36．5 ℃、呼吸20次/分、血壓150/86 mm Hg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率75次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，中度構(gòu)音障礙，雙眼向右側(cè)不全凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)淺感覺(jué)未見(jiàn)異常，雙側(cè)腱反射（++），左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分10分（面癱1分、構(gòu)音障礙1分、凝視麻痹1分、左上肢肌力4分、左下肢肌力3分），GCS評(píng)分15分。

圖2 患者急診靜脈溶栓后頭顱CTP

入院診斷：

急性腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈

高血壓3級(jí)，極高危

應(yīng)激性胃潰瘍伴出血

痛風(fēng)

治療經(jīng)過(guò)：患者急診行DSA（2019-01-21）顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處和右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄閉塞（圖4A～B）。予Solitaire支架取栓后大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)顯影較前明顯改善，前向血流mTICI分級(jí)2b級(jí)，右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處存在充盈缺損（圖4C～D）。術(shù)后查D-二聚體＞20．0 μg/mL（0．01～0．5 μg/mL），纖維蛋白原1．23 g/L（2．0～4．0 g/L）。予甘露醇、甘油果糖、白蛋白降顱壓減輕腦水腫，鎮(zhèn)靜，清除自由基，他汀穩(wěn)定斑塊等治療。

1．2 取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化合并責(zé)任動(dòng)脈漂浮血栓診治 術(shù)后第2天患者癥狀較前加重，出現(xiàn)左側(cè)視野偏盲，NIHSS評(píng)分12分（視野缺損2分、面癱1分、構(gòu)音障礙1分、凝視麻痹1分、左上肢肌力4分、左下肢肌力3分）。頭顱雙能CT（2019-01-22）顯示：右側(cè)額顳頂葉、島葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積低密度灶，右側(cè)基底節(jié)略高密度影，右側(cè)側(cè)腦室受壓，考慮存在出血轉(zhuǎn)化（圖5）。頸部血管超聲（2019-01-22）顯示：右側(cè)頸動(dòng)脈球部?jī)?nèi)徑相對(duì)減小，管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲為主，不均回聲附著于外側(cè)壁，向頸內(nèi)動(dòng)脈延伸，其上端與管壁分離，長(zhǎng)約2．1 cm（血栓），血栓頭連接活瓣樣結(jié)構(gòu)，隨血流漂動(dòng)，長(zhǎng)約0．8 cm（圖6A）。

圖3 患者急診靜脈溶栓后頭顱CTA

圖4 患者取栓前后的DSA

圖5 患者取栓后頭顱雙能CT

治療經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者病史體征，結(jié)合輔助檢查，定位于右側(cè)大腦中動(dòng)脈，定性為缺血性腦血管病，發(fā)病機(jī)制考慮為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，依據(jù)為患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈存在漂浮的血栓。因患者的漂浮血栓仍有再次脫落可能，并且大面積腦梗死合并有滲血，腦水腫明顯，側(cè)腦室受壓，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，決定予抗凝+抗血小板治療（2019-01-23）：伊諾肝素皮下注射0．4 mL/d，氯吡格雷75 mg/d。心臟超聲（2019-01-24）顯示：左心房增大，左心室壁肥厚，二尖瓣、三尖瓣反流（輕度），左心室舒張功能減低。抗凝治療第3天，頭顱MRI（2019-01-25）顯示：右側(cè)額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)大面積新發(fā)腦梗死并出血，中線結(jié)構(gòu)明顯左偏合并腦疝可能（圖7）?？鼓?天，實(shí)驗(yàn)室檢查（2019-01-26）：D-二聚體0．85 μg/mL，纖維蛋白原4．53 g/L，較前升高，因患者體重80 kg，治療上將伊諾肝素調(diào)整為0．8 mL/d皮下注射，氯吡格雷75 mg/d?？鼓?天，停氯吡格雷口服。抗凝第6天，頸部血管超聲（2019-01-28）顯示：血栓體積較上次縮小。抗凝第9天，頸部血管超聲（2019-01-31）顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈異?；芈暶黠@減小（血栓消失）（圖6B），右側(cè)頸動(dòng)脈球部?jī)?nèi)徑相對(duì)減小，前外側(cè)壁-內(nèi)側(cè)壁探及19．5 mm×5．4 mm不均回聲不規(guī)則斑塊，表面纖維帽不完整，斑塊內(nèi)可見(jiàn)低回聲區(qū)（斑塊內(nèi)出血）?？鼓?0天，頭顱CT（2019-02-01）顯示：右側(cè)額顳島葉，基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁急性腦梗死伴滲血恢復(fù)期，右頂葉高密度影（圖8），治療上停伊諾肝素抗凝，加阿司匹林100 mg/d口服抗血小板治療。2019年2月2日，患者病情好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分11分（視野缺損2分、面癱1分、構(gòu)音障礙1分、凝視麻痹1分、左上肢肌力3分、左下肢肌力3分），予以出院，繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d抗血小板、阿托伐他汀20 mg/d穩(wěn)定斑塊治療。

這一地區(qū)耕地集中連片，耕地的空間布局要將城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民點(diǎn)鑲嵌在廣闊的耕地生態(tài)系統(tǒng)基質(zhì)之中，由交通用地廊道連接城市與鄉(xiāng)村。此外，還要加強(qiáng)對(duì)耕地的保護(hù)，并持續(xù)不斷的改良產(chǎn)量中等以及低等的地塊，提高綜合利用率，并重視當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)保護(hù)的工作，形規(guī)?；F(xiàn)代化農(nóng)副產(chǎn)品基地，從而真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)量與生態(tài)環(huán)境質(zhì)量共同提升的目的。

最終診斷：

急性腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化，

右側(cè)大腦中動(dòng)脈

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成

高血壓3級(jí)，極高危

痛風(fēng)

1．3 隨訪 患者出院后4個(gè)月，門(mén)診復(fù)查頸部血管超聲顯示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部前外側(cè)壁厚約4．9 mm不均質(zhì)等、低回聲物質(zhì)，局部血流速度較遠(yuǎn)端略減慢，血流速度及頻譜形態(tài)均正常。因尿酸偏高、胃部不適，停用阿司匹林，改為口服氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，能參加工作，NIHSS評(píng)分4分（視野缺損1分、面癱1分、左上肢肌力1分、左下肢肌力1分），mRS評(píng)分2分。

圖6 患者抗凝前后的頸部血管超聲對(duì)比

圖7 患者抗凝第3天的頭顱MRI

圖8 患者抗凝第10天的頭顱CT

2 討論

漂浮血栓（free-floating thrombus，F(xiàn)FT）為一種形態(tài)細(xì)長(zhǎng)或突出的血栓，起源于或附著于動(dòng)脈壁，其遠(yuǎn)端漂浮運(yùn)動(dòng)與心臟周期有關(guān)[1]。腦梗死合并頸動(dòng)脈FFT很少見(jiàn)，對(duì)FFT的理解僅限于少數(shù)病例。Chua等[2]一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研究顯示，腦梗死合并頸動(dòng)脈FFT的發(fā)生率為0．09%（25/26 818）。其他研究顯示，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲技術(shù)診斷率為0．05%（1/2000）～0．9%（14/1528）[3-4]。FFT好發(fā)于男性，男女比例接近2∶1，頸內(nèi)動(dòng)脈最常受累，而且動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病理變化[5]。常見(jiàn)病因包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍、斑塊內(nèi)出血，還包括高凝狀態(tài)、自身免疫性疾病、頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、心源性栓子和動(dòng)脈夾層[6]。超聲多普勒、CTA、MRA、DSA可用于FFT的診斷，超聲多普勒可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血栓的情況，對(duì)于顯示血栓的漂浮性最好。CTA、MRA可顯示血栓的整個(gè)范圍、腔內(nèi)損害的程度和血栓的位置[7]。DSA為侵入性的檢查，不推薦常規(guī)使用。關(guān)于FFT治療，目前沒(méi)有指南推薦的相關(guān)建議，文獻(xiàn)中報(bào)道的治療方法包括內(nèi)科抗凝和抗血小板治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動(dòng)脈搭橋、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)[5，8-11]。至于藥物治療和外科手術(shù)干預(yù)哪種方法更好，目前還是存在爭(zhēng)議。對(duì)于FFT患者是否應(yīng)在急性期抗凝，是否應(yīng)接受單藥或雙聯(lián)抗血小板藥物治療，是否應(yīng)同時(shí)采用抗血小板和抗凝藥物治療，現(xiàn)在仍缺乏共識(shí)[12]。因?yàn)镕FT有著不同的病理生理過(guò)程，不同的發(fā)病部位，所以治療的選擇應(yīng)根據(jù)患者的情況仔細(xì)評(píng)估[13]。Chua等[2]認(rèn)為外科取栓應(yīng)在患者不能充分抗凝治療或出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥的情況下考慮。Lane等[14]報(bào)道了6例FFT患者均行頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)，結(jié)果顯示安全有效。Karapurkar等[15]認(rèn)為應(yīng)避免急診支架置入術(shù)，因?yàn)樵趯?dǎo)絲球囊支架操作過(guò)程中可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的栓塞。而Giragani等[7]報(bào)道了1例采用遠(yuǎn)端保護(hù)支架血栓切除術(shù)的患者，并且認(rèn)為是一種安全、有效和新穎的治療方法。

本例患者比較特殊，為既靜脈溶栓又動(dòng)脈取栓的大面積腦梗死患者，而且取栓后又合并了出血性轉(zhuǎn)化，術(shù)后血管超聲證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈存在FFT。在這種情況下，進(jìn)行外科干預(yù)無(wú)疑會(huì)增加再栓塞或再出血的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益后選擇了內(nèi)科治療，即小劑量的依諾肝素抗凝和氯吡格雷抗血小板治療?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中對(duì)于腦梗死出血性轉(zhuǎn)化開(kāi)始啟動(dòng)抗凝和抗血小板的時(shí)機(jī)選擇上，推薦對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d至數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林[16]。本例患者出血轉(zhuǎn)化后第2天即開(kāi)始小劑量抗凝加單抗治療，處于以下幾點(diǎn)考慮：第一，患者頸內(nèi)動(dòng)脈存在FFT，且患者D-二聚體＞20．0 μg/mL，再發(fā)腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高；第二，血管內(nèi)治療后栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)很大，一旦發(fā)生栓子脫落可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果；第三，患者存在大面積腦梗死，且腦水腫比較嚴(yán)重，在臨床實(shí)踐當(dāng)中發(fā)現(xiàn)小劑量的抗凝可以促進(jìn)梗死灶周?chē)§o脈回流、腦水腫的吸收，同時(shí)可以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；第四，梗死灶內(nèi)存在少量滲血。本例患者從發(fā)現(xiàn)FFT后啟動(dòng)抗凝+單抗治療，經(jīng)過(guò)抗凝、單抗治療9 d后頸內(nèi)動(dòng)脈FFT消失，且未增加顱內(nèi)出血。

對(duì)于沒(méi)有出血性素質(zhì)或出血性疾病的腦梗死患者，如果發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，且存在責(zé)任大動(dòng)脈漂浮血栓，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后短期應(yīng)用小劑量的低分子肝素抗凝+氯吡格雷來(lái)治療FFT可能是安全有效的，但是未來(lái)還需要更多的臨床證據(jù)來(lái)證實(shí)。