多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式在圍術(shù)期2型糖尿病病人護(hù)理中的應(yīng)用

秦 娜，張培莉

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、人口老齡化的加劇以及生活方式的改變，糖尿病已成為臨床常見病和多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人2型糖尿病患病人數(shù)已高達(dá)1.1億，預(yù)計(jì)到2040年將增長(zhǎng)至1.5億[1]。糖尿病患病率的增加也直接帶來(lái)手術(shù)合并糖尿病人數(shù)的日漸增多，預(yù)計(jì)到2020年，糖尿病手術(shù)病人將增加25%[2]。持續(xù)存在的高血糖狀態(tài)增加病人的手術(shù)難度[3]、術(shù)后感染率及病死率[4]，同時(shí)，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激刺激也將導(dǎo)致血糖管理難度增大，住院時(shí)間延長(zhǎng)[5]。因此，如何科學(xué)、有效管理圍術(shù)期糖尿病病人是亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是由糖尿病?？谱o(hù)士、內(nèi)分泌醫(yī)師、各科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)鍛煉師組建的以病人為中心的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)學(xué)科間的合作為病人提供綜合性、一體化的照護(hù)[6]，有效彌補(bǔ)了非內(nèi)分泌科規(guī)范化血糖管理路徑的缺乏，提高了病人治療的依從性[7]，幫助病人掌握更全面的血糖管理知識(shí)[8]，并將病人引向更好的康復(fù)結(jié)局。20世紀(jì)90年代，美國(guó)學(xué)者Wagner[9]就已提出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式是疾病管理最成功的干預(yù)模式。2017年5月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式管理圍術(shù)期糖尿病病人，已取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 抽取2018年1月—2018年10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科、泌尿外科、耳鼻喉頭頸外科、整形科擇期手術(shù)的120例2型糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且入院前已確診[1]；需手術(shù)治療；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿病病人；急診手術(shù)病人；診斷為惡性腫瘤及出現(xiàn)嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎?、羝谝陨?，視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称谝陨喜∪?；精神疾病病人；不愿意參與本研究者。采用非隨機(jī)化分組的方式，以病人入院證填寫的病區(qū)為依據(jù)，規(guī)定東區(qū)病人為干預(yù)組、西區(qū)病人為對(duì)照組（因整形科只有一個(gè)病區(qū)，設(shè)定1～6病室病人為干預(yù)組，7～11病室病人為對(duì)照組）。干預(yù)組60例，其中男33例，女27例；年齡（61.43±12.26）歲；病程[10.00（4.00,13.75）]年；干預(yù)前空腹血糖（11.91±5.05）mmol/L，餐后2 h血糖（16.04±4.60）mmol/L；骨科19例，泌尿外科16例，耳鼻喉頭頸外科13例，整形科12例；手術(shù)級(jí)別：1級(jí)18例，2級(jí)16例，3級(jí)14例，4級(jí)12例。對(duì)照組60例，其中男38例、女22例；年齡（60.63±13.15）歲；病程[6.00（2.00,11.75）]年；干預(yù)前空腹血糖（10.21±4.35）mmol/L，餐后2h血糖（14.56±5.14）mmol/L；骨科19例，泌尿外科18例，耳鼻喉頭頸外科14例，整形科9例；手術(shù)級(jí)別：1級(jí)15例，2級(jí)17例，3級(jí)18例，4級(jí)10例。兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。參與本研究的病人均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期血糖管理模式。病人住院期間出現(xiàn)異常血糖影響手術(shù)時(shí)，需要單獨(dú)向內(nèi)分泌科發(fā)送會(huì)診單，醫(yī)師在接到會(huì)診通知3 d內(nèi)獨(dú)自完成會(huì)診，意見大多傾向于調(diào)整治療方案。病人住院期間的健康教育由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，涉及飲食、運(yùn)動(dòng)等“五駕馬車”的常規(guī)內(nèi)容。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施多學(xué)科協(xié)作血糖管理模式，組建全院優(yōu)質(zhì)血糖管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)行規(guī)范化、專業(yè)化、全程化的圍術(shù)期血糖管理。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建 由內(nèi)分泌主任及護(hù)士長(zhǎng)牽頭，團(tuán)隊(duì)成員采用自愿報(bào)名的方式產(chǎn)生，包括4名內(nèi)分泌醫(yī)師（正高級(jí)或副高級(jí)職稱）、4名糖尿病?？谱o(hù)士（均為主管護(hù)師，取得省級(jí)糖尿病?？谱o(hù)士證）、若干名糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士（各科室推薦，選拔產(chǎn)生，護(hù)師及主管護(hù)師）。另聘1名營(yíng)養(yǎng)師（正高級(jí)職稱）、1名心理咨詢師（正高級(jí)職稱）、1名康復(fù)鍛煉師（正高級(jí)職稱）作為團(tuán)隊(duì)顧問(wèn)，并邀請(qǐng)各科室護(hù)士長(zhǎng)為科室總負(fù)責(zé)人。團(tuán)隊(duì)成員間的具體職責(zé)分工見表1。

表1 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)各成員職責(zé)

1.2.2.2 團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn) 團(tuán)隊(duì)組建后前3個(gè)月的培訓(xùn)對(duì)象為聯(lián)絡(luò)護(hù)士，采用集中授課、科室針對(duì)性培訓(xùn)、學(xué)習(xí)手冊(cè)強(qiáng)化培訓(xùn)等方式，重點(diǎn)提高聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病理論知識(shí)及規(guī)范操作，培訓(xùn)后通過(guò)理論及操作考核上崗。以后每月培訓(xùn)1次，對(duì)象為所有團(tuán)隊(duì)成員，內(nèi)容包括多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的概念、運(yùn)行機(jī)制，糖尿病新知識(shí)、新業(yè)務(wù)等，重點(diǎn)是促進(jìn)團(tuán)隊(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.3 圍術(shù)期血糖管理路徑 病人入院當(dāng)日：各科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士征得病人同意后為其建立一對(duì)一血糖管理檔案，通知團(tuán)隊(duì)成員集中會(huì)診，先由內(nèi)分泌醫(yī)師制定用藥方案及規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)頻次，糖尿病?？谱o(hù)士綜合評(píng)估病人情況后，提出病人現(xiàn)存的主要問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)療建議內(nèi)容，制定圍術(shù)期健康教育計(jì)劃并進(jìn)行初步教育，記錄本次會(huì)診管理結(jié)果并交于聯(lián)絡(luò)護(hù)士。病人入院第2日至術(shù)前：糖尿病專科護(hù)士每日查房，落實(shí)健康教育計(jì)劃，給予個(gè)別時(shí)點(diǎn)異常血糖的針對(duì)性教育，根據(jù)病人的血糖記錄及主訴隨時(shí)與主管醫(yī)師溝通，判斷是否需要內(nèi)分泌醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等介入，并由內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排團(tuán)隊(duì)人員再次進(jìn)行集中會(huì)診，將教育內(nèi)容及會(huì)診結(jié)果同步記錄于檔案中，各科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)并為病人做進(jìn)一步的解釋。病人術(shù)后當(dāng)天至出院前1 d：由糖尿病?？谱o(hù)士每日查房，根據(jù)病人的手術(shù)情況及血糖變化隨時(shí)調(diào)整術(shù)后健康教育內(nèi)容，與內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)商藥物治療方案、血糖監(jiān)測(cè)方案，與康復(fù)治療師協(xié)商康復(fù)鍛煉計(jì)劃等，聯(lián)絡(luò)護(hù)士要加強(qiáng)本科室糖尿病病人的巡視，預(yù)防低血糖，如遇到突發(fā)問(wèn)題及時(shí)告知糖尿病?？谱o(hù)士共同解決。出院前1 d：聯(lián)絡(luò)護(hù)士判斷病人住院期間健康教育內(nèi)容的落實(shí)情況，尚未落實(shí)的部分由糖尿病?？谱o(hù)士再次給予指導(dǎo)，重點(diǎn)是胰島素筆的正確使用。病人出院后，各科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士將本科室糖尿病病人的一對(duì)一血糖管理檔案整理完善后交于糖尿病?？谱o(hù)士歸檔。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血糖達(dá)標(biāo)率、餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率、圍術(shù)期低血糖事件發(fā)生率、圍術(shù)期不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。其中以空腹血糖3.9～≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L為達(dá)標(biāo)[10]，任意時(shí)間血糖≤3.9 mmol/L診斷低血糖[1]。根據(jù)護(hù)理部下發(fā)的不良事件規(guī)定本次圍術(shù)期不良事件包括發(fā)生傷口感染、傷口愈合延遲、昏迷、跌倒、墜床等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布用M(P25，P75)描述；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比描述。兩組間比較，若為連續(xù)性正態(tài)變量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若為非正態(tài)變量采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))，若為分類變量采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血糖管理及不良事件發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組病人血糖管理及不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（見表3)

表3 兩組病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較結(jié)果[M(P25，P75)]

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式能改善圍術(shù)期2型糖尿病病人的血糖管理質(zhì)量 研究表明，對(duì)糖尿病病人進(jìn)行良好的圍術(shù)期血糖管理是保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后心腦血管并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的重要前提[11-12]。周燕等[7,13]運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)圍術(shù)期糖尿病病人進(jìn)行血糖管理，有效提高了2型糖尿病病人的血糖總達(dá)標(biāo)率，縮短了術(shù)后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人空腹血糖、餐后2 h血糖低于對(duì)照組，空腹血糖、餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，與周燕等[7,13]研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴牵憾鄬W(xué)科協(xié)作護(hù)理模式實(shí)施后，分散在各科室的糖尿病病人均接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的統(tǒng)一管理，特別是增添了糖尿病?？谱o(hù)士每日查房，根據(jù)病人個(gè)體差異給予術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段的針對(duì)性分析及個(gè)性化教育，指導(dǎo)內(nèi)容交由各科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)，使得病人圍術(shù)期處于全程、規(guī)范、高效的管控之下，提高了病人的接受程度，血糖達(dá)標(biāo)率明顯提高。圍術(shù)期病人易受多種應(yīng)激因素和外在環(huán)境因素的影響，糖尿病病人出現(xiàn)低血糖及不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他病人[14]，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式實(shí)施后，成員針對(duì)病人的問(wèn)題共同討論，為有效防范術(shù)后早期禁食病人發(fā)生低血糖，既要依靠?jī)?nèi)分泌醫(yī)師提供合適的短期降糖方案，又需營(yíng)養(yǎng)師調(diào)配恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡期飲食計(jì)劃，通力合作以保證最終治療方案的有效性。培訓(xùn)后，各科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握情況優(yōu)于其他護(hù)士[15]，在糖尿病?？谱o(hù)士查房之外的其他時(shí)間均可對(duì)本科室糖尿病病人進(jìn)行指導(dǎo)，有效提高了住院病人及家屬對(duì)防范低血糖及各類不良事件的認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組低血糖及不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，與鄒紅等[16]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步說(shuō)明多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式在減少圍術(shù)期糖尿病病人低血糖事件及不良事件方面的有效性。

3.2 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式有助于縮短圍術(shù)期2型糖尿病病人的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在第8版“IDF糖尿病地圖”中提及，全球每年因糖尿病支出的費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，2017年已高達(dá)7 270億美元[17]。我國(guó)用于治療糖尿病及相關(guān)疾病的花費(fèi)已超過(guò)1 100億美元。糖尿病給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，多次重復(fù)入院治療使病人對(duì)再次住院產(chǎn)生恐懼心理。因此，縮短住院時(shí)間及減少費(fèi)用是社會(huì)和病人的強(qiáng)烈愿望[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人的住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，與雷璟等[19]研究結(jié)果一致，可能原因是：多學(xué)科集中會(huì)診形式有效避免了病人單一科室逐次會(huì)診所帶來(lái)的時(shí)間拖延[20]，多學(xué)科商討制定的治療方案及糖尿病專科護(hù)士制定的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃避免了治療方案的延后及不合理的指導(dǎo)，對(duì)縮短病人住院時(shí)間有幫助。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的住院費(fèi)用雖低于對(duì)照組，但差異不大，與雷璟等[19]研究結(jié)果不一致，考慮原因?yàn)椴∪俗≡嘿M(fèi)用的構(gòu)成較為復(fù)雜，而本次干預(yù)過(guò)程對(duì)減少各科室間的會(huì)診費(fèi)用效果較為顯著，對(duì)其他方面影響較小。同時(shí)，本院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建時(shí)間尚短，團(tuán)隊(duì)運(yùn)行機(jī)制尚不健全，均對(duì)總體的效果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式可降低圍術(shù)期2型糖尿病病人的空腹血糖及餐后2 h血糖，提高空腹血糖及餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率，降低低血糖及圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率，還可進(jìn)一步縮短病人的住院時(shí)間，在以后的研究中還需不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，以獲得更有效的改善結(jié)果，并增加相應(yīng)的隨訪研究，使結(jié)果更加完善。