乳腺癌患者自我認(rèn)同感與自我形象及病恥感的關(guān)系研究

秦志偉，沈 琛，戚維芬，陳雙琴

1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波 315100；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 345040

乳腺癌不僅會(huì)損害患者的身體，而且會(huì)引起其一系列不良心理應(yīng)激反應(yīng)。病恥感是指個(gè)體由于患有某種疾病而體驗(yàn)到羞恥的內(nèi)心感受，是一種負(fù)性心理體驗(yàn)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌患者普遍存在較高水平的病恥感[2]。病恥感會(huì)影響乳腺癌患者的心理及社會(huì)功能，使患者排斥社會(huì)活動(dòng)，引發(fā)其事業(yè)、社會(huì)角色、生活質(zhì)量與家庭等諸多方面的問題，對患者造成嚴(yán)重危害[3-4]。因此，探討乳腺癌患者的病恥感及其影響因素具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。有研究表明，自我形象的改變是乳腺癌患者病恥感的主要影響因素之一[5]，此外，自我認(rèn)同感與自我形象及病恥感亦關(guān)系密切。因此，本研究調(diào)查乳腺癌患者自我認(rèn)同感、自我形象和病恥感水平，分析三者之間的關(guān)系，以期通過提高乳腺癌患者的自我形象和自我認(rèn)同感水平，降低乳腺癌患者的病恥感水平，從而為乳腺癌患者的病恥感的干預(yù)研究提供有效的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理標(biāo)本檢查確診為乳腺癌，并已完成手術(shù)及放療、化療的康復(fù)期患者；患者知曉病情，并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或目前有精神疾病和認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行正常溝通交流。采用便利抽樣法選取2018年12月至2019年12月于寧波市7所三級甲等醫(yī)院就診的368例乳腺癌患者作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查問卷

一般情況調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.2.1.2 自我認(rèn)同感量表(Self-Identity Scale)

該量表由奧克斯(Ochse)和普拉格(Plug)編制，用于測量個(gè)體的自我認(rèn)同感水平[6]。量表包括19個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert四點(diǎn)評分法，1分為完全不符合，2分為偶爾符合或者基本不符合，3分為比較符合，4分為非常符合，其中反向評判問題進(jìn)行反向計(jì)分，每個(gè)條目得分相加計(jì)算總分，總分范圍為19～76分，根據(jù)得分進(jìn)行分級，總分<56分代表自我認(rèn)同感水平較差；總分56～58分代表自我認(rèn)同感一般，達(dá)到平均水平；總分>58分代表自我認(rèn)同感水平較高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.727。

1.2.1.3 自我形象量表(Body Image Scale)

該量表由Hopwood[7]編制，用于測量癌癥患者自我形象，包括情感(4個(gè)條目)、行為(2個(gè)條目)和認(rèn)知(4個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目分4個(gè)等級，即從0分(一點(diǎn)也不)到3分(非常介意)。每個(gè)條目得分相加即為總分，總分范圍為0～30分，分?jǐn)?shù)越高代表對身體形象越不滿意，其中0分=非常滿意，1～10分=輕度不滿，11～20分=中度不滿，21～30分=重度不滿。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.84。

1.2.1.4 社會(huì)影響量表(Social Impact Scale)

該量表由Fife和Wright在2000年編制，后由 Pan 等[8]于2007年翻譯成中文，用于測量癌癥等慢性病患者的病恥感。量表包括社會(huì)排斥(9個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)歧視(3個(gè)條目)、內(nèi)在羞恥感(5個(gè)條目)和社會(huì)隔離(7個(gè)條目)4個(gè)維度24個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert四點(diǎn)評分法，4分=極為同意，3分=同意，2分=不同意，1分=極不同意。量表總分為各條目分?jǐn)?shù)之和，總分范圍24～96分，得分越高說明感知到的社會(huì)影響越大，病恥感越高。曹敏等[9]應(yīng)用社會(huì)影響量表探討乳腺癌根治手術(shù)患者的病恥感,測得社會(huì)影響量表的Cronbach’sα為0.91，說明該量表的信效度較好。

1.2.2資料收集方法

采用橫斷面調(diào)查法，課題組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，組成調(diào)查小組，采用現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式，調(diào)查前獲得患者的知情同意，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹調(diào)查目的和意義，并告知填寫注意事項(xiàng)，由患者自行填寫，當(dāng)場收回問卷，研究者對問卷的完整性進(jìn)行初步檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對乳腺癌患者的自我認(rèn)同感量表、自我形象量表和社會(huì)影響量表總分進(jìn)行描述；將乳腺癌患者按不同人口學(xué)和疾病特征進(jìn)行分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行單因素分析；采用Pearson相關(guān)分析對自我形象、自我認(rèn)同感與病恥感進(jìn)行相關(guān)性分析；中介效應(yīng)分析采用溫忠麟等[10]提出的中介效應(yīng)分析程序，取雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

本次調(diào)查發(fā)放問卷372份，回收問卷372份，剔除4份不合格問卷，實(shí)際有效問卷368份，有效率為98.92%。

2.2 調(diào)查對象一般情況

本次調(diào)查對象均為女性；年齡29～79歲，平均(51.40±10.31)歲；有宗教信仰84例(22.8%)，無宗教信仰284例(77.2%)；已婚348例(94.6%)，未婚、離異、喪偶及其他20例(5.4%)；文化程度為小學(xué)及以下82例(22.3%)，中學(xué)205例(55.7%)，大專及以上81例(22.0%)；繼續(xù)工作者112例(30.4%)，退休者152例(41.3%)，其他104例(28.3%)；家庭人均月收入，>5 000元80例(21.7%)，2 000～5 000元270例(73.4%)，<2 000元18例(4.9%)；無醫(yī)療保險(xiǎn)16例(4.3%)，有醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合340例(92.4%)，公費(fèi)醫(yī)療12例(3.3%)；參加抗癌活動(dòng)團(tuán)體者319例(86.7%)，未參加抗癌活動(dòng)團(tuán)體者49例(13.3%)。

2.3 乳腺癌患者病恥感及自我認(rèn)同感和自我形象得分情況

本研究中，368例乳腺癌患者自我認(rèn)同感量表總分為(49.64±5.60)分，其中總分>58分23例，占總?cè)藬?shù)的6.25%；總分56～58分25例，占總?cè)藬?shù)的6.79%；總分<56分320例，占總?cè)藬?shù)的86.96%。乳腺癌患者社會(huì)影響量表總分為(66.54±14.81)分，自我形象量表總分為(8.92±6.04)分，見表1。

表1 乳腺癌患者社會(huì)影響量表和自我形象量表得分情況(n=368)

2.4 乳腺癌患者病恥感及自我認(rèn)同感和自我形象的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示乳腺癌患者自我認(rèn)同感和病恥感呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)為-0.164，提示自我認(rèn)同感越好，病恥感越低；自我形象和病恥感呈正相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)為0.268，提示自我形象方面的困擾越多，病恥感越高。見表2。

表2 乳腺癌患者病恥感、自我認(rèn)同感和自我形象的相關(guān)性分析(r)

2.5 自我認(rèn)同感在乳腺癌患者自我形象和病恥感的中介作用分析

采用逐步法進(jìn)行回歸分析，檢查自我認(rèn)同感在自我形象和病恥感之間的中介作用。根據(jù)回歸方程，依次建立路徑分析模型，見圖1。以病恥感為被預(yù)測變量，自我形象作為預(yù)測變量時(shí)，回歸分析顯示，自我形象對病恥感存在預(yù)測力(c=0.657，P<0.001)；以自我認(rèn)同感為被預(yù)測變量，自我形象作為預(yù)測變量時(shí)，回歸分析顯示，自我形象對自我認(rèn)同感存在預(yù)測力(a=-0.193，P<0.001)；以病恥感為被預(yù)測變量，自我形象和自我認(rèn)同感作為預(yù)測變量時(shí)，回歸分析顯示，自我形象對病恥感存在預(yù)測力，而在引入自我認(rèn)同感后，自我形象對病恥感的預(yù)測作用仍顯著(c’=0.599，P<0.001；b=-0.299,P<0.001)，說明了自我認(rèn)同感在自我形象和病恥感之間起著部分的中介作用。中介效應(yīng)分析見表3。

圖1 自我認(rèn)同感在乳腺癌患者自我形象與病恥感間的中介效應(yīng)

表3 乳腺癌患者自我認(rèn)同感在自我形象和病恥感之間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者自我形象、自我認(rèn)同感和病恥感現(xiàn)狀分析

乳腺癌手術(shù)和其他輔助治療會(huì)對患者的身體外觀產(chǎn)生影響，如手術(shù)導(dǎo)致患者乳房缺損，化療引起脫發(fā)，放療對局部皮膚產(chǎn)生損傷等，破壞了組織、軀體的完整性，對女性的身體形象造成了極大的損害。另外，乳房作為女性的重要性征，乳房的缺失，會(huì)使患者感覺個(gè)人的吸引力和女性魅力減少，使其對身體的外觀滿意度降低。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者的自我形象量表總分為(8.92±6.04)分，其中情感維度得分最高，根據(jù)1～10分=輕度不滿，表明本次調(diào)查中，乳腺癌患者對自我形象存在輕度不滿。與徐曼等[11]調(diào)查結(jié)果相比較，在本次調(diào)查中乳腺癌患者對自我形象的不滿程度較低。這可能與本研究中大部分被調(diào)查者屬于中老年人群，而年齡大的女性比年齡小的女性對于自己身體外形的關(guān)注程度較低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者自我認(rèn)同感量表總分為(49.64±5.60)分，總分<56分(自我認(rèn)同感水平較差)者占86.96%。彭揚(yáng)帆[12]曾在對患有慢性疾病群體的研究中指出，由于慢性疾病限制了患者的一些社會(huì)活動(dòng)，對其社會(huì)關(guān)系、日常社會(huì)交往造成了不同程度的影響，所以會(huì)對患者的自我認(rèn)同感產(chǎn)生巨大的沖擊，使患者的自我認(rèn)同感降低。乳腺癌是一種嚴(yán)重影響女性心身健康的疾病，破壞了患者的人生進(jìn)程，對其個(gè)人生活經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人身份產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，使其原有的社會(huì)活動(dòng)受到嚴(yán)重影響，原有社會(huì)關(guān)系受到威脅，因此，使個(gè)體的身份感和價(jià)值感面臨危機(jī)，自我認(rèn)同感受到困擾。本研究結(jié)果顯示乳腺癌患者社會(huì)影響量表總分為(66.54±14.81)分，說明乳腺癌患者感知的病恥感偏高，該結(jié)果與張莉等[3]關(guān)于乳腺患者社會(huì)影響的研究結(jié)果一致。

3.2 乳腺癌患者的自我認(rèn)同感在自我形象和病恥感之間的中介作用

本研究結(jié)果證實(shí)乳腺癌患者自我形象對病恥感存在顯著的直接作用，直接效應(yīng)為0.599，總效應(yīng)為0.657，并且發(fā)現(xiàn)自我認(rèn)同感在自我形象對病恥感的影響中起到部分中介作用。這與Tripathi等[5]的研究結(jié)果一致。乳腺癌患者對自己外形的不滿意以及感覺個(gè)人的吸引力和女性魅力減少，均會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑感，導(dǎo)致病恥感的產(chǎn)生。自我認(rèn)同感是乳腺癌患者自我形象與病恥感之間的中介效應(yīng)，自我形象不僅直接影響病恥感，還通過影響自我認(rèn)同感間接影響患者的病恥感，這提示自我認(rèn)同感在自我形象和病恥感間扮演著重要角色。因此，建議在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)注重提高乳腺癌患者的對自我形象的滿意度之外，還應(yīng)幫助患者采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略接受、認(rèn)同患病后的自己，從而減輕其自我否定、自我排斥等病恥感。根據(jù)本研究結(jié)果，自我認(rèn)同感對病恥感的間接效應(yīng)與直接效應(yīng)同時(shí)顯著，表明自我認(rèn)同感不是唯一的中介變量，可能在乳腺癌患者的自我形象與病恥感之間還存在其他發(fā)揮中介作用的變量。今后的研究尚需進(jìn)一步關(guān)注其他中介變量。