直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后穿孔的護理經(jīng)驗

葉柳芽，夏 云，樓奇峰，徐佳英，王 蓉，楊 瑩

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道>2 cm的病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除目的的操作。近年來ESD已廣泛應(yīng)用于消化道和黏膜下腫瘤的治療，是治療結(jié)直腸黏膜下腫瘤的有效方式[1]。但是ESD存在操作難度大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。ESD主要并發(fā)癥有出血、穿孔[2-6]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管是在可實施灌洗的基礎(chǔ)上，同時對于局部梗阻具有緩解作用的一類醫(yī)用器材[7]。覆膜金屬支架是臨床上廣泛應(yīng)用于食管狹窄合并食管吻合口瘺或食管氣管瘺的一種醫(yī)用器材，利用其覆膜網(wǎng)狀支架將其撐開使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢、并可封堵瘺口。目前已有直腸癌術(shù)后低位吻合口瘺腸腔內(nèi)封堵的相關(guān)應(yīng)用，并取得了良好的效果[8]。2020年5月，杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科病房收治1例直腸ESD術(shù)后穿孔患者，應(yīng)用直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進行治療，取得良好效果。現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 病例簡介

患者，男，53歲，因“大便出血半月，發(fā)熱1 d”于2020年5月27日收治入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)大便出血伴疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行腸鏡檢查提示直腸腫物，5月26日行直腸ESD，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，27日腹部CT檢查提示腹腔直腸穿孔，后肛腸外科在直腸鏡下行修補術(shù)，手術(shù)效果不佳，轉(zhuǎn)入杭州市第一人民醫(yī)院。入院時患者體溫37.7℃ 脈搏81次/min，呼吸19次/min,血壓155/100 mmHg；主訴下腹部及肛門部疼痛明顯；查體：下腹隆、質(zhì)軟，下腹部壓痛、反跳痛存在，肛周及會陰腫脹明顯,波及整個臀部。入院當(dāng)晚立即行急診腸鏡，放置直腸覆膜金屬支架及經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管。在院期間共經(jīng)過3次腸鏡下調(diào)整直腸覆膜金屬支架、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的水囊大小及位置，并通過經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進行腸道沖洗，于6月7日取出金屬支架。經(jīng)過治療和護理，患者無畏寒發(fā)熱、腹痛腹脹，無肛周及臀部疼痛，能順暢、無痛苦排便；查體腹軟，無壓痛、反跳痛，肛周及會陰腫脹基本消退。復(fù)查電子結(jié)腸鏡顯示結(jié)腸經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后；腹部CT檢查顯示直腸穿孔支架置入術(shù)后改變，對照5月28日檢查結(jié)果，腹膜腔及腹膜后游離氣體明顯減少，升結(jié)腸多發(fā)憩室伴憩室炎考慮。住院16 d后患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1 管道護理

2.1.1管道固定

經(jīng)查閱鮮有直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療腸穿孔相關(guān)文獻的報道，管道固定方面沒有經(jīng)驗可以借鑒。為最大程度保證支架及導(dǎo)管不移位達到治療目的，并保證患者的舒適性，護士根據(jù)腸道金屬支架脫出肛門的長度不同，在不同時期采取不同固定方法。術(shù)后第1～4天，患者肛門及肛門周圍組織腫脹明顯，金屬支架口脫出肛門較少，約1～2 cm，使用外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護肛門，再使用3M彈性寬膠帶，在9點、12點、3點三個方向粘貼金屬支架內(nèi)側(cè)面后反折延伸到外側(cè)固定在患者臀部。術(shù)后第5～10天，患者肛門及肛門周圍組織腫脹逐漸消褪，金屬支架口脫出肛門增多，約3～10 cm，借鑒雙腔PICC導(dǎo)管的蝶形膠布固定法[9]并進行改良，在外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護肛門的基礎(chǔ)上，使用兩根3M彈性寬膠帶，以2/3點為界，較長的一端從中間剪開，先將較短的一端固定在臀部12點位置，再將另一端的兩條分別纏繞金屬支架后固定在臀部6點鐘位置；另一個寬膠帶反方向固定。術(shù)后第11～15天，患者的直腸覆膜金屬支架已取出，腸梗阻導(dǎo)管有水囊卡在患者腸道內(nèi)，沒有金屬支架的擠壓導(dǎo)管自身不易滑脫，用兩根3M彈性細(xì)膠帶，采取左右交叉纏繞固定經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管。通過上述固定方法，該患者在住院期間直腸覆膜金屬支架及經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管固定良好，未發(fā)生脫落。

2.1.2管道沖洗和引流

經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管接壁式低負(fù)壓吸引，壓力維持在0.01 MPa左右。通過經(jīng)肛腸梗阻管導(dǎo)管主腔，使用等滲鹽水進行沖洗及吸引，保證管道的通暢以及出入量基本平衡。每日沖洗量為500 mL左右，沖洗后吸出液為黃色糞水樣，沖洗時間為20～30 min，沖洗量與吸出量基本一致或吸出量略多于沖洗量。術(shù)后第11天，第3次腸鏡檢查治療時，經(jīng)主管醫(yī)生判斷創(chuàng)面愈合情況后停止每日沖洗。患者外出檢查時暫時夾閉管道，返回后及時打開管道，并確認(rèn)管道通暢。通過護理，患者于病程期間未發(fā)生非計劃拔管及堵管情況。

2.2 皮膚護理

患者術(shù)后長期臥床，疾病本身和金屬支架及經(jīng)肛腸根阻導(dǎo)管的放置限制了患者活動，造成強迫體位。術(shù)后1～4天使用氣墊床及左右髖部預(yù)防性使用水膠體敷料[10]減壓保護，每2 h協(xié)助患者翻身1次。術(shù)后第4天撤去氣墊床，指導(dǎo)患者自主翻身，促進康復(fù)。金屬支架使患者肛門有異物刺激感，術(shù)后初期患者有較多血性分泌物流出，中期有稀薄糞便流出，因此患者肛周皮膚護理要求較高。嚴(yán)密觀察患者肛周敷貼及肛門分泌物情況，當(dāng)分泌物污染敷料超過1/3面積時及時予以換藥，每次肛周換藥時預(yù)防性使用皮膚保護膜[11]。當(dāng)肛門流出的分泌物或糞液過多時，及時通過調(diào)整經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管水囊在腸道中位置及大小,以達到截留的目的，并于沖洗后進行抽吸。該例患者在住院16 d內(nèi)未發(fā)生壓力性損傷及失禁性皮炎。

2.3 體位護理及病情觀察

金屬支架未取出前，患者無法仰臥，取左右側(cè)臥位，上半身抬高30°；金屬支架取出后，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者直腸創(chuàng)面和竇道在5到12點方向，故取避免右側(cè)臥位的其他半臥體位。每2 h協(xié)助患者 翻身1次，以利排痰和防止壓力性損傷。傾聽患者主訴，監(jiān)測生命體征及尿量，嚴(yán)密觀察腹部體征；觀察腸道金屬支架的位置(以肛門為參照物)、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的位置；觀察流出的分泌物或糞液的顏色及量；觀察經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管引出液的顏色、性狀、量及肛周皮膚的變化。在住院期間，該例患者腹部疼痛逐漸緩解，隨著腸道腫脹緩解和創(chuàng)面逐步愈合，金屬支架的位置由初置時的平肛門口逐漸滑脫至距肛10 cm，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管位置符合疾病變化范圍，未發(fā)生非計劃移位和滑脫。

2.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者保持大便通暢，防止大便干硬，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，出院后一周內(nèi)使用口服乳果糖軟化大便；視身體情況逐步增加活動量，出院一周內(nèi)宜采用散步、慢走等形式；飲食方面囑患者半月內(nèi)進食少渣半流質(zhì)飲食，少量多餐, 避免進食生、硬、粗、辛辣、刺激性食物；遵醫(yī)囑服藥；一周后復(fù)診。

3 小結(jié)

ESD手術(shù)在我國開展已達十余年，近來結(jié)直腸良性腫物或早期癌癥經(jīng)腸鏡腔內(nèi)切除已成為代替外科手術(shù)治療該類病灶的首選。雖然隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，但腸穿孔的發(fā)生仍較為多見。本例患者ESD后腸穿孔，在外科手術(shù)補救不佳的情況下采取內(nèi)鏡下直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療。護理重點是做好管道的固定、沖洗、引流，重視皮膚護理、體位護理及病情觀察，對患者進行出院指導(dǎo)。在內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展的契機下，護理也要與時俱進，改進護理技術(shù)，提高護理技能，積累護理經(jīng)驗，以適應(yīng)新需求。