靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用

王雅萍，趙林芳，曹秀珠

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

閉環(huán)系統(tǒng)指流程從發(fā)起者開始，經(jīng)過整個(gè)流程，最終反饋到發(fā)起者的系統(tǒng),要求對(duì)流程中涉及的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)施與場(chǎng)所及流程的事物內(nèi)容、時(shí)間點(diǎn)等進(jìn)行整體電子化記錄并反映到系統(tǒng)中[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，90%的臨床住院患者需使用血管通路裝置[2]，但因記錄內(nèi)容不統(tǒng)一、不專業(yè)、不規(guī)范，轉(zhuǎn)樓層交接班時(shí)，人工交接信息易出現(xiàn)斷裂、歪曲、缺失，且上報(bào)內(nèi)容發(fā)生遺漏，造成全程質(zhì)量數(shù)據(jù)監(jiān)控非常困難[3]。針對(duì)以上現(xiàn)狀，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院自2020年2月起由護(hù)理部、靜脈治療專科、信息中心聯(lián)合研發(fā)靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)，從臨床護(hù)理信息系統(tǒng)中提取住院患者血管通路裝置自置管至拔管的全過程數(shù)據(jù)，進(jìn)行全流程、全節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)跟蹤及質(zhì)量管理，取得效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及開發(fā)

參考美國靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(INS)及輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際臨床需要，經(jīng)護(hù)理部、靜脈治療?？?、信息中心相關(guān)專家討論及審核，在護(hù)理電子系統(tǒng)中的每日系統(tǒng)評(píng)估單之外單獨(dú)設(shè)置靜脈置管評(píng)估記錄模塊，包括置管、復(fù)制/修改、刪除、拔管、查看過程5項(xiàng)內(nèi)容。靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)為5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 醫(yī)/護(hù)置管、靜脈置管報(bào)表、每日評(píng)估、異常情況及時(shí)評(píng)估記錄、計(jì)劃/非計(jì)劃拔管。靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及開發(fā)基于SQL Server2012數(shù)據(jù)庫[4-5]，包括字典庫護(hù)理項(xiàng)目代碼庫、導(dǎo)管代碼庫、科室代碼庫、工作人員代碼庫等，通過有線和無線方式組成系統(tǒng)局域網(wǎng)，客戶端操作系統(tǒng)為WinXP/Win10，由分布在護(hù)士站的臺(tái)式電腦固定客戶端、掌上電腦(PDA)移動(dòng)客戶端以及移動(dòng)查房車組成。開發(fā)語言是“.NET”。

1.2 靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用

該閉環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用包括靜脈置管的各個(gè)階段，由操作者及時(shí)在護(hù)理電子系統(tǒng)中進(jìn)行填報(bào)，即形成一個(gè)閉環(huán)。

1.2.1置管

血管通路裝置開通后，獨(dú)立設(shè)立的靜脈置管報(bào)表里可通過勾選方式錄入，部分內(nèi)容自動(dòng)抓取到靜脈置管評(píng)估單的置管模塊內(nèi)，置管模塊的內(nèi)容包括靜脈置管的導(dǎo)管名稱、置管時(shí)間、來源、穿刺部位、刻度(外露/內(nèi)置)、穿刺部位情況(正常、皮膚問題、滲液、靜脈炎、滲血、局部感染)、導(dǎo)管狀態(tài)(正常、導(dǎo)管滑出、堵管、導(dǎo)管異位、血栓、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管相關(guān)性感染、囊袋感染、港體翻轉(zhuǎn)、切口裂開)、置管者。

1.2.2復(fù)制/修改

護(hù)士每日評(píng)估靜脈導(dǎo)管，通過“復(fù)制/修改”欄先復(fù)制上次評(píng)估內(nèi)容，如刻度、穿刺部位情況、導(dǎo)管狀態(tài)等部分內(nèi)容發(fā)生變化需修改，點(diǎn)擊修改欄，修改后確認(rèn)即可。

1.2.3刪除

當(dāng)責(zé)任護(hù)士評(píng)估重復(fù)或需作廢，可以通過“刪除”欄刪除。

1.2.4拔管

分為計(jì)劃拔管或非計(jì)劃拔管。若計(jì)劃拔管，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)拔管后，拔管欄內(nèi)選擇計(jì)劃拔管；若非計(jì)劃拔管，選擇拔管原因(導(dǎo)管滑出、堵管、導(dǎo)管異位、血栓、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管相關(guān)性感染、囊袋感染、港體翻轉(zhuǎn)、切口裂開、導(dǎo)管處未加固縫線、導(dǎo)管處縫線脫落、無意識(shí)拔管、有意識(shí)拔管、操作不當(dāng)、皮膚問題、滲液、滲血、靜脈炎、其他)。

1.2.5查看過程

查看過程欄里查看置管與拔管相關(guān)信息、拔管后自動(dòng)生成的置管天數(shù)、每日評(píng)估靜脈導(dǎo)管者、評(píng)估時(shí)間及備注內(nèi)容。

1.3 質(zhì)量控制

采用“護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理組長(zhǎng)”三級(jí)管理模式對(duì)靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量管理。護(hù)理組長(zhǎng)每日對(duì)組內(nèi)的靜脈置管評(píng)估記錄進(jìn)行檢查，如有特殊情況則進(jìn)行再次評(píng)估記錄。護(hù)士長(zhǎng)每日查看上報(bào)率，內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范性，轉(zhuǎn)樓層之間交接班信息完整性，了解工作效率等；每月召開科會(huì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，并上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部協(xié)助靜脈治療專科設(shè)立質(zhì)量控制小組，主要負(fù)責(zé)流程的改造、非計(jì)劃拔管的界定、敏感性指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)收集、資料的分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，分析相關(guān)科室并發(fā)癥發(fā)生變化趨勢(shì)，針對(duì)性進(jìn)行分析及質(zhì)量改進(jìn)；設(shè)立靜脈導(dǎo)管意外事件上報(bào)平臺(tái)，建立無懲罰制度，鼓勵(lì)員工積極上報(bào)。

2 效果評(píng)價(jià)

比較靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)應(yīng)用之前(2019年6月至12月)與應(yīng)用之后(2020年6月至12月)的置管上報(bào)準(zhǔn)確率、拔管上報(bào)率等。應(yīng)用靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)后，置管上報(bào)準(zhǔn)確率為98.71%，高于應(yīng)用前的78.00%；拔管上報(bào)率為91.00%，高于應(yīng)用前的56.64%；置管天數(shù)統(tǒng)計(jì)為電子自動(dòng)抓取，原來為人工統(tǒng)計(jì)(人均每日花費(fèi)2.3 min)；轉(zhuǎn)樓層交接時(shí)間為(1.54±0.74)min，短于應(yīng)用前的(3.04±0.74)min。對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行微信問卷調(diào)查，發(fā)放問卷178份，回收178 份，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)總體滿意度為(92.9±4.3)分，認(rèn)為該系統(tǒng)省時(shí)、內(nèi)容客觀、貼近臨床評(píng)估需要。

3 體會(huì)

3.1 靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)可提高置管上報(bào)準(zhǔn)確率和拔管上報(bào)率

傳統(tǒng)的靜脈評(píng)估在每日系統(tǒng)評(píng)估欄，只有正常與非正常2個(gè)選項(xiàng)，需要在備注欄和/或病情記錄單上對(duì)非正常情況進(jìn)行主觀性描述，導(dǎo)致護(hù)理記錄書寫不統(tǒng)一、不規(guī)范，而從每日系統(tǒng)評(píng)估單里分離出獨(dú)立的靜脈置管評(píng)估記錄模塊，每一項(xiàng)內(nèi)容均根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及指南制定，編碼信息做到專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化，涵蓋的內(nèi)容詳盡、完善、真實(shí)、有效。當(dāng)次住院期間置管后，置管者立即上報(bào)，雙人核對(duì)，部分內(nèi)容自動(dòng)抓取到置管模塊內(nèi)，根據(jù)自動(dòng)抓取的內(nèi)容，評(píng)估護(hù)士再次核對(duì)內(nèi)容無誤后，可復(fù)制評(píng)估；如果血管通路裝置非本次住院時(shí)置入，可通過系統(tǒng)查詢置管情況后再評(píng)估記錄，保證資料的準(zhǔn)確性。每班或異常情況時(shí)護(hù)士必須按照模塊制定的內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行選擇評(píng)估，可持續(xù)、動(dòng)態(tài)跟蹤靜脈置管的進(jìn)展和變化，直至記錄拔管后自動(dòng)計(jì)算置管天數(shù)為止，如果拔管記錄在其他不獨(dú)立連續(xù)的記錄單上(如病情記錄單)，容易造成拔管記錄遺漏。應(yīng)用靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)后，置管上報(bào)準(zhǔn)確率為98.71%，高于應(yīng)用前的78.00%；拔管上報(bào)率為91.00%，高于應(yīng)用前的56.64%。靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)在血管通路留置期間，保證了信息準(zhǔn)確、完整、客觀，有利于流程節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)跟蹤和閉環(huán)管理，提高靜脈系統(tǒng)評(píng)估的病歷書寫質(zhì)量。

3.2 靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)可有效節(jié)省護(hù)士人力資源

靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)的每項(xiàng)內(nèi)容均是以勾選的方式記錄并保存，無需文本記錄，同時(shí)簡(jiǎn)化了評(píng)估內(nèi)容，達(dá)到可視化數(shù)據(jù)分析[6]。回顧靜脈導(dǎo)管相關(guān)信息時(shí)，可輸入病歷號(hào)，在每次住院期間的靜脈置管評(píng)估記錄里進(jìn)行查詢，避免從每日系統(tǒng)評(píng)估單內(nèi)查詢所帶來的繁瑣，為科研統(tǒng)計(jì)提供可靠、快捷的數(shù)據(jù)；患者發(fā)生病情變化需要轉(zhuǎn)病房或重癥監(jiān)護(hù)室，交接護(hù)士之間可以通過手持PDA或移動(dòng)查房電腦，根據(jù)靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行床邊實(shí)時(shí)交班，縮短交班時(shí)間，提高交班效率，護(hù)士有更多的時(shí)間照顧患者，既降低醫(yī)療成本，又提高患者的服務(wù)質(zhì)量，充分體現(xiàn)以患者為中心的理念，最終提高員工滿意度、改善患者服務(wù)質(zhì)量[7-8]。應(yīng)用靜脈置管評(píng)估記錄閉環(huán)系統(tǒng)后，置管天數(shù)統(tǒng)計(jì)為電子自動(dòng)抓取，原來為人工統(tǒng)計(jì)，人均每日花費(fèi)2.3 min；轉(zhuǎn)樓層交接時(shí)間為(1.54±0.74)min，短于應(yīng)用前的(3.04±0.74)min。

3.3 全程有效質(zhì)量監(jiān)控與信息共享

護(hù)理部協(xié)同靜脈治療專科設(shè)立的質(zhì)量控制小組可以從系統(tǒng)中實(shí)時(shí)提取全院的住院患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)信息，直觀、實(shí)時(shí)、高效、準(zhǔn)確地收集靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行質(zhì)量分析，并在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議中反饋和呈現(xiàn)全院各個(gè)科室的靜脈導(dǎo)管數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，對(duì)全院共性問題采取質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享匯報(bào)，針對(duì)性地分析靜脈導(dǎo)管相關(guān)案例、制定并發(fā)癥及疑難案例的護(hù)理措施，設(shè)計(jì)案例分析課程，做到全院護(hù)理質(zhì)量有效監(jiān)督與信息共享。