張延昌主任醫(yī)師運(yùn)用“治東海白水侯所奏方”治療強(qiáng)直性脊柱炎醫(yī)案3例

劉春暉 劉春燕

“治東海白水侯所奏方”為《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》中所載方劑，原方由桔梗、牛膝、續(xù)斷、防風(fēng)、遠(yuǎn)志、杜仲、赤石脂、山萸肉、柏實(shí)、肉蓯蓉、天雄、薯蕷等藥物組成，具有補(bǔ)腎益精、祛風(fēng)散寒、強(qiáng)筋壯骨等功效，主治男子陰冷、陽(yáng)痿、早泄、遺精、精少、陰囊潮濕等病癥[1]。張延昌主任醫(yī)師為全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專家，甘肅省名中醫(yī)，從事臨床工作數(shù)十年，并潛心研究《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》，將《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》中所載方劑靈活運(yùn)用到臨床，取得了良好的效果，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐當(dāng)中張延昌主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)治東海白水侯所奏方不但對(duì)男科疾病療效顯著，同時(shí)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損[2-5]等疾病同樣也有良好的治療效果。本文摘錄了張延昌主任醫(yī)師運(yùn)用治東海白水侯所奏方治療強(qiáng)直性脊柱炎病案3例，證明在正確辨證的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理靈活的運(yùn)用，古方在今日的臨床當(dāng)中仍然可以發(fā)揮重要的作用。

案1

李某，男，53歲。2016年12月12日初診。主訴：腰骶部疼痛不適十余年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者自訴其祖父、父親有強(qiáng)直性脊柱炎病史，患者于十余年前自覺(jué)腰骶部隱約疼痛不適，陰雨天不適加重，遇熱可緩解，當(dāng)時(shí)未予以重視，1個(gè)月前無(wú)明顯誘因腰骶部疼痛加重，彎腰受限，影響日常生活及勞動(dòng)，怕冷，精神欠佳，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，輔助檢查示：HLA-B27(+)，RF(-)，ESR(↑)，CRP(↑)，骶髂關(guān)節(jié)CT平掃及三維成像示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)，診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，予以口服止痛藥后疼痛可緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治來(lái)我科就診，查體：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛明顯，雙“4”字試驗(yàn)(+)，指地距50 cm，骨盆擠壓及分離試驗(yàn)、枕墻距、胸廓活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)正常，胃納欠馨，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬肝腎不足，寒濕阻絡(luò)型，治宜補(bǔ)益肝腎，散寒止痛，給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成：桔梗10 g，牛膝20 g，續(xù)斷20 g，防風(fēng)10 g，遠(yuǎn)志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，附片(開(kāi)水先煎)10 g，山藥20 g，補(bǔ)骨脂20 g，仙茅20 g，淫羊藿10 g，薏苡仁30 g，砂仁(后下)10 g。15劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2017年1月17日二診，患者自訴服藥后無(wú)不良反應(yīng)，腰骶部疼痛有所減輕，寐差改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但腰骶部仍有疼痛，胃納欠馨，二便調(diào)，舌淡苔薄，脈細(xì)，前方加醋龜甲20 g，醋鱉甲20 g，焦山楂20 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2017年2月27日三診，患者自訴服藥后腰骶部疼痛較前減輕，但仍時(shí)有疼痛，精神可，納差好轉(zhuǎn)，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈弦，前方加水蛭10 g，烏梢蛇15 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2017年4月6日四診，患者自訴服藥后腰骶部疼痛明顯減輕，精神可，胃納馨，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈弦，前方加伸筋草20 g，豨薟草20 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。后患者病情平穩(wěn)，守方繼服，現(xiàn)無(wú)明顯不適。

按：強(qiáng)直性脊柱炎是風(fēng)濕科常見(jiàn)的病種，為一種慢性進(jìn)行性疾病，主要引起骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)病變，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且本病具有一定的家族遺傳傾向，根據(jù)其臨床表現(xiàn)本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹病”之“骨痹”“腎痹”“尫痹”“大僂”等范疇，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，實(shí)驗(yàn)室檢查常可見(jiàn)RF(-)，大部分患者可見(jiàn)HLA-B27(+)，影像學(xué)檢查可見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎等。本案中患者有強(qiáng)直性脊柱炎家族病史，屬先天虧損，肝腎不足；陰雨天患者腰骶部疼痛加重，遇熱可緩?！端貑?wèn)·痹論》中有言：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，指出了風(fēng)寒濕邪是本病主要病因，寒濕阻滯經(jīng)脈，不通則痛，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)，皆為寒濕阻絡(luò)之佐證，故而治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、散寒止痛為主。治東海白水侯所奏方中牛膝、續(xù)斷、杜仲、肉蓯蓉等補(bǔ)益肝腎，防風(fēng)祛風(fēng)除濕，加之以附片、仙茅、淫羊藿等溫陽(yáng)通絡(luò)止痛，遠(yuǎn)志安神助眠，山藥、砂仁、薏苡仁健脾護(hù)胃，防止藥效峻猛傷及后天之本，諸藥合用，故而收效。二診患者疼痛明顯減輕，前方加醋龜甲、醋鱉甲等血肉有情之品以補(bǔ)益肝腎，焦山楂以健脾消食，三診患者自訴仍有腰部疼痛，因病程日久痰瘀互結(jié)，故而在前方基礎(chǔ)上再加水蛭、烏梢蛇以增強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。后患者癥狀穩(wěn)定，隨證加減，現(xiàn)無(wú)明顯不適，證明治療有效。

案2

李某，男，46歲。2018年3月19日初診。主訴：腰脊部疼痛十余年，加重2年?，F(xiàn)病史：患者自訴十余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰脊部疼痛，以腰骶部疼痛為甚，怕冷明顯，陰雨天疼痛加重，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，間斷性口服西藥治療(具體不詳)，療效欠佳，近2年癥狀加重，背部、腰骶部疼痛明顯，現(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來(lái)我院就診，查體：脊柱兩旁壓痛，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處明顯，彎腰、下蹲困難，雙“4”字試驗(yàn)(+)，指地距50 cm，枕墻距、骨盆擠壓及分離試驗(yàn)、胸廓活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)正常，胃納差，夜寐欠佳，大便時(shí)欠實(shí)，小便正常，舌淡苔薄，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬腎督空虛，腎陽(yáng)不足，治宜補(bǔ)腎壯督，給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成：桔梗10 g，牛膝20 g，續(xù)斷20 g，防風(fēng)10 g，遠(yuǎn)志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，附片(開(kāi)水先煎)10 g，山藥20 g，仙茅20 g，淫羊藿10 g，鎖陽(yáng)20 g，砂仁(后下)10 g，威靈仙15 g。12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年4月4日二診，患者自訴服藥后怕冷較前減輕，大便欠實(shí)改善，但腰部疼痛緩解不明顯，胃納差，夜寐欠佳，舌淡苔薄，脈弦細(xì)，前方加羌活20 g，獨(dú)活20 g，秦艽10 g，薏苡仁30 g。12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年4月23日三診，患者自訴服藥后疼痛減輕，怕冷緩解，納差、寐差明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，但自覺(jué)時(shí)常疲乏無(wú)力，舌淡苔薄，脈細(xì)，前方加炙黃芪30 g，12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。后患者病情平穩(wěn)，守方繼服，現(xiàn)無(wú)明顯不適癥狀。

按：強(qiáng)直性脊柱炎病程較長(zhǎng)，患者就診時(shí)常已是病情晚期，久病傷腎，且《素問(wèn)·脈要精微論》中云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，說(shuō)明腎氣不足會(huì)引起腰部活動(dòng)受限，彎腰困難。督脈為一身陽(yáng)脈之督，運(yùn)行于脊柱兩側(cè)，腎主骨，腎陽(yáng)不足則督脈失養(yǎng)，甚則可見(jiàn)脊柱強(qiáng)直彎曲?！稘?jì)生方·痹篇》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”，《素問(wèn)·痹論》中言：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，故而本病病機(jī)為腎督虧虛，風(fēng)寒濕等邪氣阻礙經(jīng)絡(luò)，治療以補(bǔ)腎壯督、祛邪通絡(luò)為主，但強(qiáng)直性脊柱炎晚期病變總以內(nèi)傷虛損為主，宜溫養(yǎng)平補(bǔ)，寓補(bǔ)于通，輔之以祛邪，不可一味攻邪，圖一時(shí)之快，邪氣雖遏，但正氣進(jìn)一步損耗，病情反而加重，常影響治療效果，故治療不可本末倒置，舍本逐末。本案中患者患病日久，怕冷明顯，病機(jī)為腎督空虛、腎陽(yáng)不足，陰雨天寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，故而以補(bǔ)益肝腎之治東海白水侯所奏方基礎(chǔ)上加以附片、仙茅、淫羊藿、鎖陽(yáng)等藥物以補(bǔ)腎壯陽(yáng)，患者服藥后怕冷明顯改善，二診加羌活、獨(dú)活、秦艽等以通絡(luò)止痛，薏苡仁健脾化溫經(jīng)治療三診患者疼痛緩解，但出現(xiàn)易疲乏等氣虛癥狀，恐患者病程日久正氣虧損，不耐攻邪，故而加黃芪以益氣扶正。但需注意本病的病理因素除風(fēng)寒濕瘀外，還可因寒濕蘊(yùn)積郁而化熱，或濕熱蘊(yùn)結(jié)阻礙氣血運(yùn)行出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫、喜涼惡熱等熱象，應(yīng)根據(jù)病情辨別寒熱虛實(shí)，不辨寒熱，不可一味予以大辛大熱之品，南轅北轍，反而加重患者病情。

案3

張某，男，34歲。2017年12月18日初診。主訴：腰脊部疼痛12年，加重伴雙膝關(guān)節(jié)腫痛1月?，F(xiàn)病史：患者自述12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰脊部疼痛，初未予以重視，后因“虹膜炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，初步診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，經(jīng)治療眼部不適明顯好轉(zhuǎn)，但腰脊部疼痛未見(jiàn)改善，后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛不適，以頸項(xiàng)部、背部、腰骶部尤為明顯，于多家醫(yī)院就診，予以口服中藥及肌肉注射生物制劑后，癥狀得到控制，疼痛緩解，近1個(gè)月來(lái)因勞累腰脊部疼痛明顯，且伴有雙膝關(guān)節(jié)腫痛，陰雨天無(wú)明顯加重，故來(lái)我院就診。輔助檢查示：HLA-27(+)，RF(-)，ESR(↑)，CRP(↑)，骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，左側(cè)2級(jí)，右側(cè)3級(jí)，查體：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限，雙“4”字試驗(yàn)(+)，指地距40 cm，浮髕試驗(yàn)(-)，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)約70°，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(-)，下蹲、彎腰困難，枕墻距、骨盆擠壓及分離試驗(yàn)、胸廓活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)正常，胃納可，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔黃微膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹病，證屬腎督空虛，痰瘀痹阻，治宜補(bǔ)腎壯督，化痰散瘀，通絡(luò)止痛。給予治東海白水侯所奏方加減，藥物組成：桔梗10 g，牛膝20 g，續(xù)斷20 g，防風(fēng)10 g，遠(yuǎn)志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，山萸肉15 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，山藥20 g，鹿角膠(烊化)15 g，醋龜甲20 g，醋鱉甲20 g，忍冬藤15 g，絡(luò)石藤15 g，土鱉蟲(chóng)5 g，清風(fēng)藤15 g，沒(méi)藥10 g，乳香10 g，延胡索10 g，川楝子20 g，甘草5 g。12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年1月2日二診，患者自述服藥后腰脊部疼痛有所減輕，寐差改善，但雙膝關(guān)節(jié)疼痛改善不明顯，胃納可，二便調(diào)，舌紅苔白微膩，脈弦細(xì)，前方改土鱉蟲(chóng)10 g，加木瓜10 g，21劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年3月13日三診，患者自訴服藥后疼痛明顯減輕，夜寐安，但近來(lái)腰背酸困，胃納可，二便調(diào)，舌暗苔白微膩，脈細(xì)，前方加狗脊20 g，15劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。2018年4月6日四診，患者自訴服藥后腰背酸困減輕，但仍自覺(jué)時(shí)有疼痛，胃納欠馨，夜寐可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈濡細(xì)，前方加獨(dú)活20 g，伸筋草20 g，砂仁(后下)10 g，薏苡仁30 g，12劑，每日1劑，水煎2次，分2次飯后服。后患者病情穩(wěn)定，守方繼服，隨訪觀察，現(xiàn)無(wú)明顯不適癥狀。

按：強(qiáng)直性脊柱炎起病隱匿，病程長(zhǎng)，患者早期常未予以足夠重視，到發(fā)現(xiàn)時(shí)已是病情晚期，或以虹膜炎等其它疾病于醫(yī)院就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)此病，如本案中患者的病情就屬于這種情況。本案中患者病程日久，陰雨天無(wú)明顯加重，舌脈皆為痰瘀濕熱痹阻之象，故而不用附片等辛熱藥物，在治東海白水侯所奏方基礎(chǔ)上加青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等清熱通絡(luò)之品，并予以血肉有情之品如鹿角膠、醋龜甲、醋鱉甲等以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功，加土鱉蟲(chóng)以活血化瘀，沒(méi)藥、乳香、延胡索等以理氣止痛，山藥以固護(hù)脾胃，患者服藥后腰脊部疼痛明顯緩解，但雙膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯改善，故二診加大土鱉蟲(chóng)劑量以增強(qiáng)活血通絡(luò)之功，并加木瓜以舒筋活絡(luò)，三診、四診在前方基礎(chǔ)上隨證加減，分別予以狗脊以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功，獨(dú)活、伸筋草以增強(qiáng)舒筋活絡(luò)，砂仁、薏苡仁以健脾化濕。經(jīng)治患者病情得到控制，現(xiàn)無(wú)明顯不適，證明治療有效。

討論

1972年甘肅省武威市出土的《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》推測(cè)成書(shū)時(shí)間約為東漢早期，它的發(fā)現(xiàn)不僅對(duì)考古學(xué)、古文字學(xué)、歷史學(xué)等提供了新的研究資料，更重要的是它的成書(shū)早于張仲景的《傷寒雜病論》，對(duì)研究我國(guó)古代醫(yī)藥學(xué)具有極其重要的意義，是國(guó)寶級(jí)的文物?！段渫h代醫(yī)簡(jiǎn)》中所載治東海白水侯所奏方原以治療男科疾病為主，具有補(bǔ)腎益精、祛風(fēng)散寒、強(qiáng)筋壯骨等功效，其原文為：“治東海白水侯所奏方，治男子有七傷及七疾，何謂七傷？一曰陰寒；二曰陰瘺；三曰陰衰；四曰橐下濕而養(yǎng)，黃汁出，辛恿；五曰小便有馀；六日莖中恿如林狀；七曰精自出?？站营?dú)怒，臨事不起，起死玉門(mén)中，意常欲得婦人甚者，更而莒輕重，時(shí)腹中恿，下弱旁光，此病名曰內(nèi)傷，治之：桔梗十分，牛膝、續(xù)斷、方(防)風(fēng)、遠(yuǎn)志、杜仲、赤石脂、山朱(茱)臾(萸)、柏實(shí)各四分，肉從(蓯)容(蓉)、天雄、署(薯)與(蕷)、蛇□□、□□、□□亡各□分，凡十五物皆并冶合，□”(括號(hào)內(nèi)為今用字)。原文中全方應(yīng)為十五味藥物，“□”為字跡模糊無(wú)法辨認(rèn)之字，“蛇□□”經(jīng)后世考證應(yīng)為蛇床子，余兩味藥物現(xiàn)已無(wú)法考證[1,6]。張延昌主任醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床的基礎(chǔ)上，充分挖掘《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》的臨床意義，靈活辨證，運(yùn)用于臨床，不但擴(kuò)大了此方的治療范圍，減輕了患者病痛，且用臨床療效證明了《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》中古方的療效，說(shuō)明《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》雖成書(shū)久遠(yuǎn)，但其中的價(jià)值仍值得我們進(jìn)一步去開(kāi)發(fā)和弘揚(yáng)。