急性胰腺炎嚴重程度評分系統(tǒng)的臨床研究進展

王凱，潘志堅

（杭州師范大學附屬醫(yī)院 胃腸肝膽胰脾外科，浙江 杭州 310018）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）作為急診常見急腹癥之一，隨著生活水平的持續(xù)改善以及醫(yī)療衛(wèi)生救治水平的不斷進步，發(fā)病率反而呈現(xiàn)逐年上升趨勢，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病死率更是未見改善。我國廣東地區(qū)有關(guān)專家曾開展的1986—2005年間AP流行病學調(diào)查研究[1]表明，該地區(qū)AP患者占同期住院人數(shù)百分比從0.19%上升至0.71%，SAP病死率更是升至5.47%。2006年中華醫(yī)學會AP協(xié)作組調(diào)查研究[2]表明，國內(nèi)AP病因方面仍以膽源性來源為主，AP總病死率達4.6%，SAP高達15.6%。歐美國家AP發(fā)病率及SAP病死率同樣呈現(xiàn)上升趨勢[3-4]。AP的臨床救治方面仍有巨大研究價值，早期識別SAP，為患者提供恰當?shù)木戎渭白o理以提高其生存率為目前胰腺炎救治的重點難點，因此早期判斷AP嚴重程度就顯得尤為重要。自1974年Ranson教授提出Ranson AP評分以來，胰腺炎評分系統(tǒng)有了長足的進步，包括急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic helath evaluation，APACHE II）、Glasgow評分、嚴重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）、胰腺炎結(jié)局預測評分系統(tǒng)（pancreatitis outcome prediction，POP）、無害性急性胰腺炎評分（harmless acute pancreatitis score，HAPS）、日本嚴重評分（japanese severe score，JSS）、改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）、CT嚴重程度指數(shù)評分（computed tomography severity index，CTSI）、胰腺外炎癥CT評分（extra pancreatic inflammation on CT score，EPIC）、簡易評分系統(tǒng)（simple prognostic score，SPS）、腎臟邊緣分級（renal rim grade，RRG）、序貫器官衰竭估計評分（sequential organ failure assessment，SOFA）等評分系統(tǒng)各有千秋。本文結(jié)合多篇臨床研究及薈萃分析文章中對傳統(tǒng)經(jīng)典的評分系統(tǒng)（Ranson評分、APACHEII、CTSI評分）和近年新出的評分系統(tǒng)（Bisap評分、HAPS評分、POP評分、JSS評分）各自臨床應用價值及其優(yōu)劣勢進行綜述。

1 經(jīng)典評分系統(tǒng)

1.1 Ranson評分

Ranson評分由Ranson等[5]自1974年提出，該評分從早期眾多項檢查項目中提取11項指標，對急診入院AP患者做出嚴重程度評估，包括入院時5項及入院48 h后6項指標，滿足一項為1分，評分≥3分考慮為SAP。楊涓等[6]研究表明，Ranson評分系統(tǒng)較SIRS、BISAP、CTSI評分系統(tǒng)在評估AP嚴重程度及合并器官衰竭上有較好的準確度，并證實Ranson評分能較準確地預測AP嚴重程度及合并器官衰竭情況。Yang L等[7]研究表明，Ranson評分系統(tǒng)在高脂血癥性AP評估效果不佳，對中度重癥胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP及胰腺炎病死率的預估較CTSI評分系統(tǒng)效果更好，但不及BISAP評分，對局部并發(fā)癥的預估僅僅比APACHE II突出。Ranson評分系統(tǒng)最開始應用于歐美國家主要以酒精性AP評估，并取得不錯的評估效果，目前仍然廣泛應用于臨床，評估價值仍不容忽視。但由于評估時限需在入院后48 h，常常影響AP嚴重程度的早期評估，易導致錯過最佳的治療時間窗。

1.2 APACHE II評分系統(tǒng)

APACHE II評分系統(tǒng)的設(shè)計最初是為重癥監(jiān)護病房管理患者的風險分層而開發(fā)的，經(jīng)過長期臨床應用及改進，APACHE II也被臨床應用于評估SAP患者的病情發(fā)展及預后評估[8]。APACHE II分為急性體質(zhì)評分、年齡評分、慢性健康評分三部分。早期的世界國際會議及指南[9-10]認為，APACHE II得分在8分以上則病情為嚴重等級。Wilson等[11]和Larvin等[12]研究認為，評分超過6分時判斷病情為嚴重等級時具有較高的敏感性，且住院時間越長，APACHE II評分對評估病情嚴重的敏感性和特異性越強。Rathnakar等[13]一項研究顯示，APACHE II以7分為臨界值預測SAP的敏感性為91.3%，特異性為96.6%，陽性預測值（PPV）為0.91，陰性預測值（NPV）為0.96。對于APACHE II評分系統(tǒng)對預測SAP的臨界值目前的研究并沒有給出十分明確的界定，但臨界值基本控制范圍在6～8分之間，其結(jié)論仍需要大樣本量、多中心的聯(lián)合研究成果來檢驗。Yang L等[7]的研究表明APACHE II評估系統(tǒng)對預測MSAP和SAP方面具有最高的準確性，對于AP患者病死率的預測僅次于BISAP評分，但在評估并發(fā)癥方面表現(xiàn)不佳。然而吳縣斌等[14]研究卻得出不同結(jié)論，認為BISAP評分對AP患者持續(xù)器官功能不全、死亡預測價值不如APACHE II評分，但APACHE II對AP嚴重程度預測價值較小。目前臨床仍廣泛應用APACHE II評分評估AP患者預后，其臨床價值仍不可忽視，但評價內(nèi)容繁多、臨床操作復雜等情況需要進一步改進完善。

1.3 CTSI評分

CTSI評分系統(tǒng)（CT severity index，CTSI）最初由Balthazar等[15]于1990年提出，根據(jù)AP患者CT表現(xiàn)判斷其嚴重程度來評估患者預后，總分10分，當CTSI≥4分時考慮為MSAP/SAP，CTSI為7～10分時幾乎全部發(fā)展為復雜的SAP，同時病死率高達17%。2004年Mortele等[16]在CTSI評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做出改進，新改良版CTSI評分系統(tǒng)（mCTSI）從胰腺形態(tài)改變、胰腺壞死程度及胰腺外表現(xiàn)3個方面對其作出評估，認為得分0～2分為MAP、4～6分為MSAP、8～10分為SAP，且mCTSI評分系統(tǒng)對AP住院時間、臟器衰竭、感染程度、并發(fā)癥等預后的評價較未改良版評分系統(tǒng)具有更高的準確性。Leung等[17]以及Harshit等[18]認為，CTSI評分系統(tǒng)對于評估AP嚴重程度及預后仍是十分有效的工具和手段，改良CTSI評估在預測重癥急性胰腺炎、胰腺壞死、器官衰竭和入院轉(zhuǎn)ICU等方面比APACHE、Ranson、BISAP等評分具有更好效果，同時由于CT檢查相對容易獲取，因此適合作為AP患者入院時的病情評估。Mikó等[19]的Meta分析顯示，CTSI和mCTSI在預測AP嚴重程度上具有同等價值，同時CT檢查結(jié)果更容易獲取，因此CTSI和mCTSI對于臨床評估AP嚴重程度具有重要意義，目前臨床腹部CT檢查技術(shù)相對完善，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)均具備該項檢查能力，因此CTSI和mCTSI的應用仍相當廣泛，同樣對判斷AP病情至關(guān)重要。

2 新近評分系統(tǒng)

2.1 POP評分

POP評分由Harrison等[20]2007年提出，收集患者24 h的入院治療過程中包括年齡、BUN、平均動脈壓、動脈血pH、氧和指數(shù)和血清鈣6項指標，得分范圍從0～40分，預測AP病情嚴重程度及病死率的評估系統(tǒng)。該套評估系統(tǒng)獲取指標相對簡單易得，同時具有較高準確性，對臨床評估AP嚴重程度具有一定價值。國內(nèi)外臨床對于應用POP評分的研究相對較少，2013年吳文治等[21]研究表明，POP評分對SAP預后有很好的預測價值，在預測SAP死亡方面最為突出，但對SAP患者并發(fā)MODS的情況預測能力較低，但其使用相對簡單，仍具有一定的臨床價值。Escobar-Arellano等[22]最新研究認為：POP評分是一種可靠、簡便易行的評估AP患者病情嚴重程度的工具，具有類似APACHE II系統(tǒng)的評估價值，可及時進行治療，降低并發(fā)癥和病死率。臨床目前對POP評分系統(tǒng)的研究相對較少，其臨床使用價值仍有待研究商榷。

2.2 BISAP評分

BISAP評分系統(tǒng)由Wu等[23]提出，從BUN、Glasgow意識評分、SIRS、年齡、胸腔積液5方面（總計最高5分）評估AP嚴重程度，能在患者住院期間評估病死率的風險。Senapati等[24]的一項前瞻性研究顯示，當BISAP評分≥3分時，AP患者發(fā)生器官衰竭幾率明顯升高，并且3分對預測死亡情況具有最佳的敏感性及特異性，分別達到92%和76%，其陽性預測值為17%，陰性預測值為99%，陽性似然比為3.8，陰性似然比為0.09，表明BISAP評分≥3時具有高效的預測器官衰竭發(fā)生情況及生存預后情況。冉軍等[25]以及楊涓等[6]認為BISAP評分系統(tǒng)和APACHE II系統(tǒng)均能較好地預測AP嚴重程度，由于BISAP評分系統(tǒng)能較準確地預測AP的局部并發(fā)癥、器官衰竭、病死率，因此BISAP評分系統(tǒng)具有更好的SAP預測能力。在預測高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatiits，HLAP）嚴重程度、局部并發(fā)癥、病死率方面具有較高的準確性。同時，BISAP評分系統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)相對易獲得，操作相對更加簡單，有利于早期指導臨床治療決策[7，26-29]。因此BISAP評分系統(tǒng)目前仍廣泛在臨床應用。

2.3 HAPS評分

HAPS評分由Lankisch等[30]經(jīng)過一項前瞻性研究于2009年提出，根據(jù)入院時疾病嚴重程度的一些參數(shù)，將3個對非嚴重病程有最強預測的參數(shù)（無反跳痛和肌緊張、正常紅細胞壓積水平和正常血清肌酐水平）結(jié)合起來，認為HAPS能夠在入院后約30 min內(nèi)識別AP患者。此三項均為正常時即為MAP，視為無害性胰腺炎，其病程較輕，并且經(jīng)過驗證其準確性高達98%。Lankisch認為，HAPS評分將使醫(yī)師能夠快速識別不需要重癥監(jiān)護的患者，以及可能根本不需要住院治療的患者，可以既不耽誤患者治療又可以節(jié)省大量的醫(yī)療資源。2013年李新等[31]研究表明，HAPS評分預測MAP特異性為85%，陽性預測率達95%，同時HAPS評分為無害性胰腺炎時，患者發(fā)生SAP或器官功能不全的風險明顯低于非無害性胰腺炎，而且HAPS評分臨床應用相對簡單便捷，對于臨床迅速做出病情判斷及治療、監(jiān)護方案有一定價值。Alqahtani等[32]的最新研究也證實，HAPS評分對MAP具有較高的辨識度，準確度達到96%，其便于記憶和評估的優(yōu)點不僅幫助患者節(jié)省醫(yī)療資金和減少輻射傷害，也對節(jié)約醫(yī)療資源有重要意義。

2.4 JSS評分

2002年日本經(jīng)過多年的臨床實驗及研究提出包含18項評估指標的預測AP嚴重程度的系統(tǒng)[33]，并于2006年由日本急性胰腺炎診治指南正式提出舊版JSS評分系統(tǒng)[34]，最初由5項臨床癥狀、10項血液檢查、CT表現(xiàn)、全身炎癥反應綜合征（SIRS）的存在、年齡均為預后因素構(gòu)成，最高得分為27分，并將嚴重程度分為5個階段（0到4個階段），認為其臨床評分的估計值與APACHE II及Ranson得分相當。但考慮其評估標準及指標較為復雜，于2008年改進得出由9項評估指標及CT分級的新JSS評分系統(tǒng)[35-36]，包括9項預測指標及增強CT分級，認為預后評分≥3分或CT分級超過2級則為SAP，新JSS評分系統(tǒng)也被廣泛應用于臨床研究。日本一項大規(guī)模研究[37]認為，預測指標能夠有效評估AP患者入院后病情嚴重程度，并相較于APACHE II系統(tǒng)、Ranson系統(tǒng)及Glasgow評分更專業(yè)、及時、有效，同時認為重癥組預測分值設(shè)置為3分最佳。2012年瑞金醫(yī)院劉曉穎等[38]研究了新JSS評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎的嚴重程度及風險的評估價值，認為新JSS評分系統(tǒng)對SAP患者預后及嚴重程度具有較高的評估價值，研究表明新JSS評分在預測MODS方面明顯優(yōu)于其他評分方法，同時預測SAP患者病死率的敏感度也顯著高于其他評分?？赡苡捎谛翵SS評分系統(tǒng)是基于亞洲人群研究制定，更適合用于亞洲人AP嚴重程度的評估。目前暫時缺少歐美國家對于新JSS系統(tǒng)的研究報告，對于新JSS系統(tǒng)的適用性仍有待多中心的臨床研究來檢驗。

目前臨床對于評估AP嚴重程度仍沒有明確統(tǒng)一的評估系統(tǒng)或方法，各種評分系統(tǒng)各有優(yōu)勢，隨著研究的不斷深入，結(jié)合臨床體征、實驗室檢查指標及影像學檢查綜合準確的評估患者病情變得更加重要，優(yōu)秀的AP評分系統(tǒng)應該具備操作性強，可反復評估，具有良好的準確性及時效性，同時能節(jié)約醫(yī)療資源及費用等諸多方面優(yōu)點。因此我們常需要多結(jié)合各評分系統(tǒng)的優(yōu)點，靈活使用各種評分系統(tǒng)的優(yōu)勢，更準確及時地判斷AP患者病情的嚴重程度，有效指導臨床診治，以降低AP患者的病死率、提高治愈率并改善預后。