氣血津液辨證論治陽痿驗案兩則

梁 幸

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

陽痿是指男子陰莖不能勃起，或勃起不堅，或中途疲軟以致不能正常地在陰道內(nèi)射精的一種病癥。古代醫(yī)家多認為本病病機在于腎虛，以從腎論治為主，現(xiàn)代學者對此觀點不一，從心、肝、脾、肺、腎各臟或多臟辨證論治的均有，其中影響力較大的為秦國政教授的“肝郁、血瘀、腎虛”觀點［1］。筆者受其啟發(fā)，認為肝郁即為氣機失調(diào)，血瘀為營血失和，由此領(lǐng)悟到氣血的失調(diào)對陽痿發(fā)病影響很大，同時筆者通過觀察柳州地區(qū)患者的癥狀和生活飲食習慣，認識到本病患者氣的功能存在明顯失調(diào)，大多數(shù)陽痿患者都伴隨有困倦乏力、汗多、夜尿的癥狀，而后運用氣血津液辨證治療本病獲得滿意的療效，現(xiàn)本文舉驗案兩則以供參考。

1 氣血兩虛證

患者，男，38 歲，2019 年5 月26 日初診。主訴:勃起不堅3 年?；颊? 年來因長期頻繁手淫漸致勃起不堅，房事時有勃起反應(yīng)，但不能插入陰道，無晨勃，性欲一般，腰酸痛無力，動則汗多，困倦，夜尿1～3 次，納眠可，大便調(diào)，舌紅，苔薄，脈沉?；颊呱聿钠菪?，面色青暗，雙眼無神，精神差，言語清晰，第二性征發(fā)育正常，外生殖器發(fā)育正常。既往無糖尿病、高血壓及肝腎疾病病史。中醫(yī)診斷:陽痿；證型:氣血兩虛兼腎精虧虛證。治法:補益氣血，益腎填精。處方用藥:黨參20 g，白術(shù)30 g，黃芪30 g，升麻30 g，陳皮10 g，當歸15 g，白芍30 g，茯苓30 g，仙茅15 g，鹽菟絲子30 g，鹽沙苑子30 g，金櫻子肉50 g，北柴胡10 g，天花粉20 g。7劑，每日1劑，醫(yī)院代煎，水煎至400 ml，分早晚兩次溫服。6 月2 日二診:患者精神轉(zhuǎn)佳，腰痛減輕，汗出減少，夜尿1 次，勃起未見改善，近幾日因家庭事務(wù)繁瑣，情緒不暢，納眠可，大便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈細。處方用藥:原方去天花粉加醋香附10 g、醋郁金15 g。7 劑，煎服方法同前。6 月9 日三診:患者腰痛不明顯，無夜尿，汗已不多，勃起未見好轉(zhuǎn)，舌紅，苔黃，脈滑。處方用藥:上方去醋香附、醋郁金、菟絲子、沙苑子、金櫻子，加細辛5 g、秦艽15 g、荊芥15 g、鉤藤10 g，白芍減至20 g，茯苓減至20 g，仙茅減至10 g。7劑，煎服方法同前。6月16 日四診:患者夜間勃起增多，硬度欠堅，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細。守上方7 劑，煎服方法同前。6 月23 日五診:患者晨勃增多，硬度欠堅，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄脈細。處方用藥:白術(shù)15 g，茯苓30 g，紅參9 g，黃芪30 g，熟地黃30 g，丹參10 g，當歸15 g，白芍30 g，仙茅15 g，酒黃精15 g，鎖陽15 g，大血藤30 g，川芎10 g，山茱萸15 g。7劑，煎服方法同前。6月30日六診:患者勃起增多，不堅，持續(xù)時間短，舌紅苔薄脈細。守上方7 劑，煎服方法同前。7 月7 日七診:患者勃起硬度可，可完成房事，射精快，約1 min，舌淡紅，苔薄白，脈細。繼予上方10劑，煎服方法同前。2019年9月20日電話回訪，患者已停藥2 個月余，對目前的勃起硬度和射精時間均滿意。

按：氣為血之帥，陰莖勃起由心志欲望先動，氣至而后血充，射精后，性欲聚降，氣散血退而陰莖疲軟。由此可見，從勃起的啟動至疲軟，氣先于血，且貫穿勃起的整個過程?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰∶“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用。”氣虛則會導致勃起不堅或中途疲軟而不持久。汗來自于營血，因衛(wèi)氣不固而出于表，汗出過多則易耗傷陰血。《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云:“血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血?！痹谏砩希幥o勃起是因陰莖海綿竇擴張充血，血虛則充血不足，勃起硬度不堅，故血虛會直接導致勃起障礙。

益氣需溫陽補中、滋陰血，首先氣虛則運化乏力，津液易聚而成濕，濕為陰邪，易傷陽氣；其次血為氣之母，氣血相互化生有賴于陽氣的推動；另外，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”，欲生氣，需有少火，故氣虛者需溫陽。雖然人體的氣源自于脾、肺、腎，但脾胃為后天之本，脾胃消化水谷化生精微物質(zhì)，再將這些精微物質(zhì)運化輸布至五臟六腑，五臟六腑得其濡養(yǎng)而發(fā)揮正常生理功能，生成氣血津液，以維持人體日?；顒印！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣”，《靈樞·五味篇》曰“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟”，故調(diào)脾胃為益氣之基。

氣的運動方式為升降出入，在勃起的啟動和持續(xù)過程中，需要氣的升發(fā)以維持，而陰莖的疲軟體現(xiàn)的是氣的收斂。在陽痿的氣虛證中，因氣的升發(fā)無力而致勃起不堅，故欲增強氣的升發(fā)，需適當調(diào)節(jié)氣的收斂才有利于恢復氣的正常生理功能，正如仲圣小青龍湯中細辛與五味共伍之意，只有恢復了氣的升降出入正常生理功能，勃起才能得到有效的改善。故在治療勃起功能障礙時，需同時調(diào)節(jié)氣的升散和收斂。

本案患者因長期手淫出現(xiàn)以精神差、面色青暗、動則汗多、困倦等為表現(xiàn)的氣血不足證，勃起不堅、腰酸痛無力、夜尿均反映出腎精不足，脈象沉亦應(yīng)氣血不足證，故治療以補益氣血、益腎填精為法。處方以補中益氣湯為基礎(chǔ)進行加減，加重升麻以強化氣機的提升，加茯苓實脾，白芍益血，菟絲子、鹽沙苑子、金櫻子肉、仙茅益腎精，天花粉潤金生水。筆者根據(jù)自已的臨床經(jīng)驗認為仙茅促進勃起的功效較巴戟天、淫羊藿強；金櫻子固精縮尿，有收斂腎氣的作用。

二診患者不適癥狀有所減輕，因情緒不暢故加香附、郁金疏肝理氣活血，花粉寒涼不需久用。三診患者不適癥狀進一步改善，脈象由細變滑，氣機順暢，去醋香附、醋郁金，去菟絲子、沙苑子、金櫻子，白芍、茯苓、仙茅減量防止補益過盛而導致氣血壅塞，細辛、秦艽、荊芥、鉤藤均為辛散藥，用以促進氣的升發(fā)。四診患者勃起功能改善，繼續(xù)原方鞏固。五診患者出現(xiàn)晨勃增多，氣的升發(fā)功能已恢復，氣機已理順，改用八珍湯加減以固本，用黃芪易四君湯中甘草加強益氣，仙茅、黃精、鎖陽、山茱萸益腎填精，丹參、大血藤活血。本案治療上以益氣養(yǎng)血為本，側(cè)重于調(diào)氣，除了調(diào)暢氣機，還要恢復氣的升降功能。

2 濕阻證

患者，男，42 歲，2019 年3 月17 日初診。主訴:勃起欠堅半年?；颊甙肽陙頍o明顯誘因下勃起逐漸欠堅，性欲減退，晨勃少，困倦乏力，納眠可，小便調(diào)，大便爛，舌淡紅、胖大，苔黃厚，脈滑，體形胖，精神可。否認糖尿病、高血壓病史。中醫(yī)診斷:陽痿；證型:濕阻證。治法:淡滲利濕，行氣通絡(luò)。處方用藥:澤瀉30 g，豬苓30，茯苓30 g，瞿麥30 g，蒼術(shù)30 g，枳實15 g，威靈仙20 g，丹參30 g，路路通30 g，蛇床子15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，仙茅15 g。7 劑，每日1劑，醫(yī)院代煎，水煎至400 ml，分早晚兩次溫服。3月24 日二診:患者勃起和性欲均好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、胖大，苔黃，脈滑。守原方7 劑。3 月31日三診:患者勃起硬度可，可完成房事，舌脈同前。繼予原方7 劑。2019 年7 月7 日電話回訪，停藥后3個月，患者對性生活質(zhì)量滿意。

按：體胖之人多喜食肥甘，喜靜而惡動，濕邪易從內(nèi)生。濕一旦形成，常常阻滯經(jīng)絡(luò)，導致氣血受阻、運行不暢致宗筋失養(yǎng)而勃起不堅，另外濕為陰邪，易傷陽氣，男子房事以陽為用，陽氣不足亦致勃起不堅?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤耙蛴跐?，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，故濕邪可致男子不舉。祛濕之法不外乎開鬼門，潔凈府。濕在上者汗而發(fā)之，在中者溫而散之，在下者利而祛之。陽虛之人，濕常兼有寒，治宜溫陽祛濕；陰虛之人，濕常兼有熱，治宜清熱利濕。另外，因濕邪易阻滯經(jīng)絡(luò)導致經(jīng)絡(luò)不通，氣血壅滯，故祛濕的同時需兼行氣。

本案患者發(fā)病無明顯誘因，但從患者體形肥胖和脈象滑，同時伴有困倦乏力和大便爛的癥狀，可以判斷該患者濕重，故患者出現(xiàn)勃起欠堅和性欲減退考慮為濕邪阻滯氣機所致，患者舌苔黃表明氣機受阻而化熱，并且陽氣未傷，用藥不宜過于溫熱，故當治以淡滲利濕，兼以行氣通絡(luò)。處方用五苓散加減，蒼術(shù)易白術(shù)以燥濕行氣，陽氣未傷故去桂枝，加瞿麥利濕，加枳實、威靈仙、路路通行氣通絡(luò)，赤芍、牡丹皮、丹參涼血活血，蛇床子燥濕且能增強性欲，仙茅溫腎壯陽促進勃起。本案用藥以祛濕為主，兼以調(diào)節(jié)氣血，氣機復暢后，勃起功能隨之恢復。

3 小 結(jié)

隨著我國經(jīng)濟的日益發(fā)達和人們生活水平的不斷提高，人們的體力勞作強度在不斷降低，虛勞之疾本應(yīng)隨之減少，但在生活水平提高后人們的日常生活也發(fā)生了很大的變化，加班熬夜、廢寢忘食地沉迷于電子娛樂以及酗酒、縱欲等等，這些生活上的不節(jié)制成為影響人們身體健康的潛在危險因素，精力和氣血在慢慢地耗傷，睡眠不足和質(zhì)量差又導致氣血生成不足，身體逐漸變得虛弱。另一方面，在大眾的理念中，盲目地認為“生命在于運動”，在體力和精力過度耗損并出現(xiàn)身體不適時，仍認為運動可以改善身體健康，殊不知卻犯了虛虛之戒，而且人們的運動多不遵從氣的生長收藏規(guī)律，不應(yīng)四季天時和日出而作、日暮而息的原則，最后導致身體不但沒有恢復健康，反而加快了疾病發(fā)生發(fā)展的步伐。故在當代陽痿的辨證中，氣血不足證或氣血虧虛證有增無減。另外，柳州地處西南，常年氣溫偏高，地氣上蒸形成濕氣，虛人易感之成疾，而壯實之人亦有不注重飲食均衡導致濕邪內(nèi)生。

本文兩則病案表明，氣血虛和津液代謝異常均會影響氣的升降功能，在處方用藥上雖然一則是以補益氣血為主，一則是以祛濕為主，但用藥均有調(diào)暢氣機，在恢復氣的生理功能后患者勃起功能得以改善，由此可見，氣的功能失調(diào)是導致陽痿的關(guān)鍵。另外，在氣血津液辨證中，需要注意寒熱的辨證，氣血津液的虛實常伴隨有寒熱失調(diào)，糾正寒熱失調(diào)能更有效地改善病情。