龐德湘教授治療預(yù)期性嘔吐經(jīng)驗(yàn)拾粹

胡正國(guó)

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

指導(dǎo) 龐德湘

預(yù)期性嘔吐（anticipatory nausea and vomiting，ANV）是指由既往不良化療體驗(yàn)形成的條件反射所致的特殊生理和心理反應(yīng)，通常表現(xiàn)為給予新一輪化療藥物前出現(xiàn)煩惡欲吐感及心里不適［1］。因此，ANV 從根本上來說是人體對(duì)外界刺激的一種條件反射，主要由于精神及心理因素導(dǎo)致。ANV 是腫瘤化療患者較為常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者對(duì)后續(xù)治療的積極性和治療療效，是臨床迫切需要解決的棘手問題之一。龐德湘教授是浙江省名老中醫(yī)，具有四十余年的中醫(yī)腫瘤臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)治療ANV具有獨(dú)到的見解。

龐師認(rèn)為ANV 與其他嘔吐一樣俱因胃氣上逆所致，但又有其特殊性:第一，既往有化療病史，化療藥物當(dāng)屬藥毒之邪，最易傷及人體正氣，涉及周身氣血津液、五臟六腑，從而導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡；第二，患者缺少對(duì)化療藥物充分、正確的認(rèn)識(shí)，醫(yī)患之間未充分溝通，加上患者化療的痛苦經(jīng)歷，造成患者對(duì)后續(xù)化療充滿恐懼、悲觀、焦慮等情緒，導(dǎo)致肝氣不舒，氣結(jié)中焦，心氣受抑，加之氣血兩虛導(dǎo)致胃氣不足，從而誘發(fā)嘔吐。臨床上，龐師根據(jù)上述病因病機(jī)特點(diǎn)，提出“四氣同治”的治療原則:疏肝氣、養(yǎng)心氣、益胃氣、扶正氣，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 疏肝氣以暢樞機(jī)

肝主疏泄，具有暢達(dá)一身之氣的生理功能，甚至被譽(yù)為氣機(jī)升降出入的樞紐［2］，且肝之余氣泄于膽，控制著膽汁的生成與排泄，二者皆與人體的消化功能密切相關(guān)。肝在志為怒，卻易于因悲傷、思慮而氣郁，清代葉天士將情志之郁歸納為氣之升降開闔樞機(jī)不利，龐師甚為贊同，指出脾升胃降的關(guān)鍵在于肝臟是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣舒發(fā)則脾胃之氣亦可升降正常。預(yù)期性嘔吐患者情志不遂而氣郁于肝，致肝氣不順、膽汁排泄不暢、脾胃升降之氣有違常理，胃氣不降反升，加上化療這個(gè)外因，在雙重作用下導(dǎo)致嘔吐，治療當(dāng)以疏肝行氣運(yùn)樞機(jī)為主，常用藥物有旋覆花、香附、郁金、柴胡、沉香等。其中，龐師尤為推崇旋覆花，早在《金匱要略》中有言“肝著……旋覆花湯主之”，旋覆花性溫，能理氣舒郁，寬胸開結(jié)，特別是善通肝絡(luò)而行氣，又能降胃氣止嘔，在肝郁氣滯相關(guān)嘔吐患者中療效確切。

2 養(yǎng)心氣以暖胃土

脾胃皆為中央之土，清代名醫(yī)傅山認(rèn)為:補(bǔ)脾尤宜補(bǔ)腎中之火，蓋腎火能生脾土也，補(bǔ)胃不可補(bǔ)腎中之火，當(dāng)補(bǔ)心火，蓋心火能生胃土也，而氣有余則能生火，心氣充則心火自旺。龐師深以為然，指出骨髓抑制、乏力困倦是化療常見不良反應(yīng)，從中醫(yī)角度辨證為氣血虧虛證，氣血不足而心失所養(yǎng)，心氣虧虛，從而心火不足導(dǎo)致胃土難暖，不能充分發(fā)揮胃的生理功能。凡治病必求于本，故預(yù)期性嘔吐患者治嘔吐還需治心，用藥時(shí)配幾味藥以養(yǎng)心氣、壯心火、暖胃土，例如附子、丁香、石菖蒲、人參等。其中龐師臨床最常用附子，指出附子能溫補(bǔ)上、中、下三焦之陽，通行十二經(jīng)，既能溫心陽，又鼓舞氣血生長(zhǎng)，配合養(yǎng)心氣之藥則心火自旺，臨床使用時(shí)量少功著，常有化腐朽為神奇之感，但需謹(jǐn)記中藥“十八反”以免誤用，且腎功能損傷患者慎用。

3 益胃氣以生氣血

凡嘔吐病機(jī)歸根結(jié)底必與胃失和降、胃氣上逆相關(guān)，預(yù)期性嘔吐患者亦不例外。古今中外名醫(yī)大家對(duì)嘔吐提出了諸多行之有效的治法，如辛開苦降法、消積導(dǎo)滯法、清熱瀉火法、清熱利濕法、理氣化痰法、溫中散寒法等，但都不適用于本病。龐師認(rèn)為:胃腑喜潤(rùn)勿燥、以降為和，結(jié)合本病。當(dāng)為藥毒之邪傷人后出現(xiàn)氣血虧虛，胃腑氣血不足不能受納腐熟水谷，不能傳導(dǎo)至大腸，胃氣不降，再遇外界刺激，情緒擾動(dòng)，內(nèi)外相引，胃氣不降反上沖發(fā)為嘔吐。治則當(dāng)以補(bǔ)益胃腑氣血為主，而氣能生血、氣血同源，故臨床常以補(bǔ)胃氣為主，常用的藥物有黃芪、黨參、甘草等。需要指出的是:脾胃雖為臟腑表里，臨床時(shí)也有中醫(yī)師常將脾胃看成一體，但用藥時(shí)仍需區(qū)分脾氣虛與胃氣虛，兩者可從生理功能所表現(xiàn)出來的癥狀加以辨別，但可在使用補(bǔ)胃氣藥物的同時(shí)加用少許健脾氣之藥物，因兩者同為“后天之本”，為氣血生化之源泉。

4 扶正氣以和陰陽

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其重要性在于告訴我們祛邪莫忘扶正?；谀[瘤患者本身處于一種邪盛正虛的狀態(tài)，化療藥毒過后，更是雪上加霜。預(yù)期性嘔吐主要與與肝、心、胃相關(guān)，但相對(duì)于整個(gè)人體，可看成是局部與整體的關(guān)系，因此，在治局部疾病的同時(shí)，還需兼顧所處環(huán)境這個(gè)大局。腫瘤患者化療后的正虛，雖以氣血虧虛為主，但卻還涉及到周身氣血津液，乃至五臟六腑，例如嘔吐可導(dǎo)致津液虧損，晚期腫瘤患者多有肝腎虧虛。正所謂“病來如山倒，病去如抽絲”，扶正當(dāng)徐徐圖之，中醫(yī)有“虛不受補(bǔ)”的講法，切記不可用力過猛。又因化療藥物不同，預(yù)期性嘔吐患者出現(xiàn)臟腑氣血證候各有側(cè)重，具體當(dāng)根據(jù)化療后所表現(xiàn)的癥狀隨證治之，或補(bǔ)腎，或健脾，或益胃等，使五臟六腑各司其職，正常發(fā)揮其生理功能，陰陽調(diào)和。

5 典型病案

患者，男，64 歲，西醫(yī)診斷為左肺低分化腺癌，于2012年11月19日行第3周期培美曲塞+順鉑方案化療，期間出現(xiàn)Ⅲ度嘔吐反應(yīng)，定于3 日后行第4 周期化療?；颊邅碓\訴近兩日開始出現(xiàn)惡心欲嘔，嘔出胃內(nèi)容物，稍胸悶，咳白色泡沫痰，納眠差，大小便正常，言語間對(duì)化療充滿焦慮，舌淡苔白膩，脈沉無力。本患者具有典型的ANV表現(xiàn)，合并有焦慮情緒，中醫(yī)治則以疏肝理氣，化痰降逆為主，方以旋覆花湯合二陳湯加減，用藥組成:旋覆花（包煎）15 g，細(xì)辛3 g，柴胡9 g，白術(shù)12 g，前胡12 g，甘草12 g，生姜15 g，淡豆豉20 g，陳皮12 g，法半夏9 g，茯苓12 g，百合30 g，黃芪20 g，生曬參12 g，山楂15 g。共2劑?；颊? 周后復(fù)診，訴服中藥后嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，并且此次化療出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)的程度較前次明顯減輕，言語間對(duì)化療的恐懼和焦慮較初診明顯減輕，目前主要有惡心、乏力、易疲勞、納差、口中無味等癥狀，舌淡苔厚膩，脈弱。治療在前方基礎(chǔ)上去細(xì)辛、柴胡、前胡、淡豆豉，加用厚樸15 g、枳實(shí)12 g、藿香12 g、佩蘭12 g、砂仁9 g、黃精30 g、黨參20 g，生曬參、白術(shù)加量至20 g。共5劑。患者服用后訴精神狀態(tài)、飲食明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，囑續(xù)用。

按語：此患者初診時(shí)的嘔吐當(dāng)為化療導(dǎo)致的ANV 無疑，且觀察患者的言語及神情，可判斷為合并有情志病。根據(jù)患者癥狀及舌脈象，病機(jī)當(dāng)為氣郁痰結(jié)于中上焦，并有化療后導(dǎo)致的脾氣虛。龐師治以旋覆花湯合二陳湯加減，方中旋覆花湯疏肝解郁，寬中止嘔，二陳湯健脾理氣以除痰濕化生之源；龐師認(rèn)為焦慮病位在腦，主要與心、肝、脾三臟密切相關(guān)，方中加用豆豉、百合除煩解郁，清心安神，舒解患者情志；加之患者為化療間歇期，加用黃芪、生曬參益氣養(yǎng)血以扶正，使患者有一個(gè)更好的身體狀態(tài)迎接下一次的治療；山楂既能健胃氣，又能消食積，是化療患者的良藥，故患者服藥后覺明顯好轉(zhuǎn)?；熀髲?fù)診時(shí)，患者脾虛痰濕癥狀加重，故方中加用大量補(bǔ)氣、健脾、祛濕、消積之藥，使疾患速去。

6 總 結(jié)

ANV 為腫瘤化療患者的常見不良反應(yīng)，目前尚未見有系統(tǒng)介紹中醫(yī)治療ANV 經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)道，龐師在對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論研習(xí)基礎(chǔ)上并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，推陳出新，針對(duì)ANV 提出“疏肝氣、養(yǎng)心氣、益胃氣、扶正氣”四氣同治的治療原則，在此理論指導(dǎo)下用藥，臨床療效頗佳。龐師還指出:中醫(yī)的精髓在于“辨證論治”，臨床用藥時(shí)需注意各有側(cè)重，或重疏肝，或重養(yǎng)心，或重益胃等，結(jié)合“三因制宜”，方顯中醫(yī)特色及療效。