急性放射性皮炎的中醫(yī)防治進展*

王媛媛 殷玉杰 雷 麗

放療是放射線治療的簡稱，是利用各種放射線照射腫瘤來殺滅腫瘤細(xì)胞的方法，約有40%的惡性腫瘤可以通過放療達到根治的效果?；颊咴诜派渲委熯^程中或治療后會出現(xiàn)正常組織和器官的功能性或器質(zhì)性改變，引起的一系列不良反應(yīng)中，出現(xiàn)皮膚損害約為 91.4%，臨床表現(xiàn)為紅斑、脫皮、水腫、滲出、糜爛、潰瘍、出血、繼發(fā)感染等常見的放射性皮膚損害，因損傷嚴(yán)重，被迫中斷治療的發(fā)生率為58.1%[1]。放射性皮炎不僅增加了患者的痛苦，而且增加了醫(yī)療費用，一旦放療進程中斷，勢必會影響腫瘤的治療效果[2]。

1 放射性皮炎的臨床表現(xiàn)

放射性皮炎分為急性和慢性2種，急性放射性皮炎指皮膚90 d內(nèi)接受1次或者多次大劑量(大于30 Gy)放射線照射后發(fā)生的皮膚不良反應(yīng)，其潛伏期通常為1～2周，初期臨床表現(xiàn)為皮膚輕度水腫和皮膚上界限清楚的充血性紅斑，照射10 Gy左右出現(xiàn)干性脫皮，照射15 Gy左右出現(xiàn)濕性脫皮，后期皮膚可出現(xiàn)炎癥性水腫、糜爛、潰瘍、壞死，或伴有局部疼痛等表現(xiàn)。

2 細(xì)胞生物學(xué)機制

皮膚由表皮和真皮組成，表皮由基底層增殖活躍的基底細(xì)胞(角質(zhì)母細(xì)胞)構(gòu)成，真皮中有大量的成纖維細(xì)胞，屬于慢增殖組織，含有血管，皮膚毛囊中的干細(xì)胞，能夠協(xié)助表皮再生?，F(xiàn)代放療設(shè)備的最大劑量沉積在皮下0.5～4 cm，射線損傷了基底細(xì)胞，放射損傷發(fā)生時顯微鏡下可見局部血管擴張、血漿滲出、細(xì)胞壁增厚、大量空泡、基底膜發(fā)生斷裂、纖維細(xì)胞變性、細(xì)胞核萎縮、、胞漿內(nèi)出現(xiàn)密集的黑素顆粒[3]，反應(yīng)的嚴(yán)重性取決于表皮基底層所受的劑量。

3 分子生物學(xué)機制

放射線照射皮膚后，皮膚中的水分子發(fā)生解離，水分子分解后繼續(xù)與周圍的其他分子相互撞擊，活性氧生成，大量自由基產(chǎn)生，體內(nèi)的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)氧化，致使大分子的核糖核酸和脫氧核糖核酸斷裂，DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)出現(xiàn)錯誤的復(fù)制，進而導(dǎo)致了細(xì)胞死亡[4,5]。

臨床上預(yù)防和治療放射性皮炎最主要的手段是藥物，當(dāng)前以西藥為主，種類如下：維生素類、激素類、重組人表皮生長因子等，具體藥物名稱有比亞芬、貫新克、金因肽、貝復(fù)濟等,以上藥物或因價格昂貴，或因療效欠佳，在臨床應(yīng)用時有一定的局限性，需要探討出更有效的防治措施應(yīng)用于臨床。中醫(yī)學(xué)者們運用中醫(yī)藥治療放射性皮炎正逐漸顯露出明顯的優(yōu)勢和潛力，越來越受到國內(nèi)外專家的認(rèn)可和關(guān)注，現(xiàn)將國內(nèi)近5年中醫(yī)藥防治放射性皮炎的臨床研究報道綜述如下。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線屬于“火熱毒邪”，放射性皮炎是由于熱邪進入肌腠，血熱產(chǎn)生紅斑，繼而出現(xiàn)搔癢、脫屑、甚則潰瘍，血瘀致色素沉著、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞而見灼痛諸癥，屬 “燒傷”范疇?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”，說明體表潰瘍的形成系熱、火、毒、濕邪共同致病，燒傷區(qū)域血流受阻則出現(xiàn)疼痛，與中醫(yī)“不通則痛”的理論相符。發(fā)病初期熱毒進入營血，血熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，治療方案上多采用清熱解毒、活血化瘀法；中期局部氣血瘀滯加劇，火熱邪毒熏蒸于肌膚表面則熱盛肉腐，治則以活血祛瘀、涼血解毒為主；后期病情進展使火熱之邪由表犯里，火熱熾盛、蘊結(jié)熱毒可使患者耗氣傷陰，在治療上經(jīng)過辨證采用清解里熱、祛瘀生肌、益氣養(yǎng)陰等治法。

目前研究的通過中藥治療放射性皮炎的方法有單藥處方和復(fù)方制劑等，復(fù)方制劑又包括油劑、膏藥、湯劑和凝膠等不同劑型。Palatty P L等[6]用姜黃制備的油膏可有效預(yù)防放射性皮炎，并降低Ⅲ級皮炎的發(fā)生率?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明了中藥姜黃中富含姜黃素、姜黃酮醇等抗氧化和抗炎成分。梁鍵等[7]用復(fù)方紫草地榆油和喜療妥軟膏外用防治放射性皮炎，進行效果觀察，結(jié)果與喜療妥組及常規(guī)宣教組相比，復(fù)方紫草地榆油組能有效預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生，其療效明顯優(yōu)于其他2組(P<0.01)，提示復(fù)方紫草地榆油能有效預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生，該藥安全有效、經(jīng)濟，能解除患者痛苦，確保放射治療順利完成。王小璞等[8]以黃芪、大黃、赤芍、紅花、紫草等藥物配比，浸入麻油中48 h，通過加熱、過濾等操作，制備油劑潰瘍油防治鼻咽癌放療出現(xiàn)急性放射性皮炎患者，放療后每日2次外用，得出結(jié)論：治療組Ⅱ度以上皮膚損傷發(fā)生患者數(shù)明顯低于對照組，表明潰瘍油可有效改善放射性皮炎導(dǎo)致的皮膚損傷，療效優(yōu)于三乙醇胺乳膏對照組?？祵幍萚9]用加味四妙勇安油外涂治療乳腺癌放療出現(xiàn)的急性放射性皮炎，將65例患者隨機分為2組，對照組采用三乙醇胺乳膏外用，觀察綜合療效、創(chuàng)面愈合時間、治療前后卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和表皮細(xì)胞生長因子等指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示治療組治療II級放射性皮炎在治愈率、創(chuàng)面愈合時間、IL-6、EGF灰度值表達水平等方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后KPS評分顯著優(yōu)于對照組，提示加味四妙勇安油在促進創(chuàng)面愈合、改善生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢。徐彥等[10]使用三黃膏(黃芩、黃連、黃柏)聯(lián)合蜂蜜防治乳腺癌術(shù)后放射性皮炎，試驗組使用三黃膏聯(lián)合蜂蜜外用，對照組使用硫酸鎂軟膏外用，比較2組患者治療后5周出現(xiàn)的局部皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)輕度、中度及以上皮膚改變的時間以及放射性皮膚的分級等情況。結(jié)果顯示：試驗組局部皮膚表現(xiàn)為水腫、瘙癢、脫屑及疼痛的比例均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組出現(xiàn)輕、中度及以上皮膚反應(yīng)的時間均慢于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組出現(xiàn)Ⅱ級及以下皮膚病變的比例多于對照組，Ⅲ級及以上級別皮膚病變的比例少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，從而認(rèn)為三黃膏聯(lián)合蜂蜜對乳腺癌術(shù)后放射性皮炎的防治有較好的療效。彭瑞娟等[11]應(yīng)用紫草液噴霧劑觀察鼻咽癌放療后并發(fā)Ⅲ級放射性皮炎患者，結(jié)果實驗組(紫草噴霧劑外噴)并發(fā)Ⅲ度及以上放射性皮炎的發(fā)生率僅為3%，明顯低于對照組(常規(guī)護理)18%，因Ⅲ度及以上放射性皮炎而被迫中斷放療的發(fā)生率為1%，明顯低于對照組的8%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。吳博等[12]根據(jù)老中醫(yī)多年臨床經(jīng)驗擬定的復(fù)方蘆薈凝膠，由蘆薈、金銀花、白芍等多味中藥組成，通過建立大鼠Ⅱ度放射性皮炎動物實驗，結(jié)果表明復(fù)方蘆薈凝膠不但能減輕炎癥反應(yīng)，而且能促進創(chuàng)面愈合，具有清熱解毒、抗氧化、抗炎、抗菌、涼血斂瘡等功效，臨床用于防治放射性皮炎療效確切。朱中成等[13]用沒藥、大黃、紫草、黃連、青黛、乳香、蓖麻油等浸泡7 d后，過濾制備外涂藥油外涂，聯(lián)合小牛血去蛋白提取物治療放射性皮炎，結(jié)果:觀察組有效率為97.62%，顯著優(yōu)于對照組的64.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組疼痛緩解時間、皮膚愈合時間均優(yōu)于對照組。

綜上所述，近年來，中醫(yī)藥以其高效、無毒、無不良作用、使用方便、花費低等特有的優(yōu)勢在預(yù)防和治療急性放射性皮炎的過程中取得了明顯的療效，越來越受到國內(nèi)外專家和學(xué)者的關(guān)注，不足之處是在實驗方面的報道相對少，今后應(yīng)該深入加強這方面的研究，為中醫(yī)藥治療放射性皮炎提供更加客觀的理論依據(jù)，加快中醫(yī)藥的發(fā)展。