柴胡疏肝散在肝膽胃腸病和月經(jīng)病中的應(yīng)用

陳 松 王晨曦

柴胡疏肝散是中醫(yī)經(jīng)典名方，來(lái)源于《景岳全書(shū)》，從四逆散化裁而來(lái)，由柴胡、枳殼、芍藥、甘草、陳皮、川芎、香附組成，主要功效是疏肝行氣，和血止痛。根據(jù)此方加減，可廣泛應(yīng)用于肝失疏泄、肝氣郁滯、肝胃不和、情志失調(diào)相關(guān)疾病。筆者結(jié)合該方配伍特點(diǎn)及功效，就其在肝膽胃腸病和月經(jīng)病中的臨床應(yīng)用作一淺述，以弘揚(yáng)岐黃之道。

1 組方精巧 功能明確

該方具有疏肝理氣功效。從病機(jī)上看，主要針對(duì)肝氣郁滯，陽(yáng)氣被郁所產(chǎn)生的各種病證。從方劑來(lái)源上看，本方由四逆散化裁而來(lái)。四逆散出于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，主治熱厥證。其主癥為手足厥冷，兼癥可見(jiàn)脘腹疼痛或泄利下重，脈弦。其發(fā)生機(jī)制在于傷寒傳經(jīng)，熱邪入里，陽(yáng)氣被郁，而不能達(dá)于四肢，致使陰陽(yáng)不調(diào)，而成為厥逆。后世醫(yī)家認(rèn)為四肢厥逆是由于肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利所致，由此病機(jī)創(chuàng)立四逆散。四逆散中加入香附、川芎、陳皮，以枳殼易枳實(shí)，更加強(qiáng)疏肝調(diào)氣活血之功效。肝主疏泄，與人體氣機(jī)的升降出入關(guān)系密切，肝主情志，調(diào)暢氣機(jī)，肝病又易傷及脾土，造成木克土或土侮木，所以，在組方上，柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)又有透熱解肌，使郁熱得以外達(dá)之功；白芍和里止痛，為養(yǎng)陰柔肝、斂陰涵木之佳品，與柴胡相配，散收得宜，共為主藥。香附和枳殼同用，一方面泄脾土之壅滯，調(diào)中焦之運(yùn)化功能；另一方面，又有助于加強(qiáng)疏肝理氣、透解郁熱之功能。川芎為血中之氣藥，與白芍配伍，可達(dá)養(yǎng)血柔肝之功，與柴胡配伍加強(qiáng)疏肝理氣、調(diào)和氣血之功。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共達(dá)疏肝理氣，加強(qiáng)運(yùn)化之功。

2 臨床應(yīng)用廣泛

2.1 胃及十二指腸潰瘍由于其潰瘍的基本形成因素是胃液的自身消化作用，所以又名消化性潰瘍，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于胃及十二指腸黏膜保護(hù)因素和損害因素的關(guān)系失調(diào)所致。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“胃脘痛”“痞證”“反酸”的范疇。其病因主要包括感受寒冷之邪、過(guò)食生冷、情志不暢及素體脾胃虧損等。其治療應(yīng)結(jié)合病因病機(jī)，綜合辨證論治。柴胡疏肝散適用于肝郁氣滯、肝氣犯胃型潰瘍病，臨床主要癥狀是胃脘脹痛、噯氣、吞酸、兩脅脹痛、情志不暢、善怒易躁、善太息、納差食少、脈弦?？蛇x用柴胡疏肝散加減治療。對(duì)于胃脘痛明顯者可選用延胡索、川楝子、吳茱萸、瓦楞子；對(duì)于兩脅脹痛，情志不悅者，可加用合歡皮、玫瑰花、廣郁金等；對(duì)于噯氣納差較重者，可加用神曲、萊菔子、生谷芽、生麥芽等健胃消食之品。

2.2 慢性萎縮性胃炎慢性蔞縮性胃炎是以胃黏膜上皮和固有腺體萎縮，數(shù)量減少，功能減低為突出病理特征，可伴有不同程度的炎性反應(yīng)及腸上皮化生或異型增生，病情常遷延不愈，與胃癌密切相關(guān)[1]。柴胡疏肝散適用于肝郁氣滯型或肝胃不和型慢性萎縮性胃炎，癥見(jiàn)上腹部脹悶痞滿或脹痛、脅肋脹痛、喜太息，常因情志因素誘發(fā)或加重，惡心、納差、噯氣、舌紅苔薄白、脈弦細(xì)。脾胃氣虛者加黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓；胃陰不足者加百合、麥冬、沙參；腹脹噯氣者加青皮、佛手、八月札；泛酸加海螵蛸、煅牡蠣、吳茱萸；食滯脾胃者可加用雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽；病情較久、痛有定處者加生蒲黃、五靈脂、丹參等。

2.3 膽汁反流性胃炎膽汁反流性胃炎是十二指腸液因反流入胃，對(duì)其胃黏膜造成損傷而引起的胃炎，又稱作堿性反流性胃炎，其主要原因?yàn)橛拈T(mén)功能紊亂，與消化道激素失衡有關(guān)。有學(xué)者比較膽汁反流性胃炎與非膽汁反流性胃炎癥狀區(qū)別，得出兩者“上腹痛”無(wú)差異性，而膽汁反流性胃炎具有特征性癥狀是脹滿、灼熱、嘔苦，尤其脹滿出現(xiàn)率最高[2]。該病屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞證”“嘈雜”“膽癉”范疇。膽汁反流性胃炎以肝胃不和型居多，常用柴胡疏肝散加減治療，膽胃郁熱加牡丹皮、梔子、黃連；中焦虛寒加黨參、白術(shù)、干姜；胃陰不足加沙參、麥冬、石斛、玉竹；脅肋脘腹脹痛加川楝子、延胡索、佛手、玫瑰花；瘀阻胃絡(luò)加生蒲黃、五靈脂、丹參。

2.4 功能性消化不良功能性消化不良的發(fā)生，往往和胃腸動(dòng)力障礙、精神心理因素和腸胃激素水平變化有密切關(guān)系，常規(guī)檢查往往無(wú)異常，無(wú)法用器質(zhì)性病變解釋。主要癥狀是食后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹灼燒感，具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。本病屬于中醫(yī)“胃痛”“嘈雜”“痞滿”等范疇。臨床常分為氣滯肝郁型、濕滯中焦型、陰虛胃熱型、久病血瘀型等。柴胡疏肝散適用于氣滯肝郁型，臨床常見(jiàn)上腹部脹滿、早飽、納差、燒心、嘈雜等，常因情志不暢而誘發(fā)。在治療上可隨癥加減，疼痛者可加用甘松、延胡索、川楝子；腹脹明顯者可加用大腹皮、佛手、八月札、煨木香等；嘈雜明顯者可加用瓦楞子、海螵蛸、黃連、吳茱萸等；氣虛中焦不運(yùn)者可加用太子參、潞黨參、茯苓、神曲、雞內(nèi)金等。

2.5 慢性膽囊炎慢性膽囊炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脅痛”范疇?！毒霸廊珪?shū)·脅痛》說(shuō)：“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”究其原因，本病的病因病機(jī)主要是由于情志不暢、寒溫不調(diào)、飲食不節(jié)等原因?qū)е赂文懝δ苁д{(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹，發(fā)作脅痛。臨床表現(xiàn)為脅痛，以脹痛為主，每因情志而變化，伴胸悶氣短、飲食減少、噯氣惡心、苔薄白、脈弦。對(duì)于慢性膽囊炎屬于肝氣郁結(jié)型，可用柴胡疏肝散隨癥加減治療，胃脘脹滿加青皮、木香、枳實(shí)、厚樸行氣除滿；脅痛重者可加郁金、川楝子、延胡索行氣止痛；氣郁化火去川芎，加牡丹皮、梔子、黃連、虎杖；氣郁化火傷陰加制何首烏、制黃精、枸杞子、牡丹皮滋陰清火。

2.6 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病是全球最常見(jiàn)的慢性肝病，危險(xiǎn)因素包括肥胖、血脂紊亂、糖尿病和代謝綜合征。目前，西醫(yī)學(xué)缺乏理想的藥物治療，中醫(yī)中藥治療不僅可明顯改善癥狀、顯著保肝降酶，而且長(zhǎng)期治療或可逆轉(zhuǎn)脂肪肝[3]。非酒精性脂肪性肝病屬于中醫(yī)“肝癖”“脅痛”“痞證”“積聚”范疇。肝郁、痰阻、血瘀是其主要病機(jī)，三者常兼夾為患。對(duì)于肝失疏泄、肝郁脾虛證型可用柴胡疏肝散加減治療，肝郁氣滯明顯加青皮、佛手、玫瑰花、薄荷；脾虛濕阻加陳皮、半夏、枳殼、茯苓、澤瀉；濕熱蘊(yùn)結(jié)加茵陳、梔子、郁金、虎杖；氣滯血瘀加丹參、延胡索、桃仁、紅花、三七；出現(xiàn)肝腎虛損，加枸杞子、女貞子、墨旱蓮、制何首烏。

2.7 腸易激綜合征腸易激綜合征是常見(jiàn)的功能性腸病，有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、排便習(xí)慣及大便性狀改變，呈持續(xù)或間歇發(fā)作。分為便秘型、腹瀉型、腹瀉和便秘交替型和不定型。患者以中青年為主，女性多見(jiàn)，并有家族聚集傾向。腸易激綜合征與精神情志、心理因素密切相關(guān)，此外與患者腸道動(dòng)力異常、腸道敏感性增高、腸道感染與炎癥反應(yīng)以及遺傳因素相關(guān)。腸易激綜合征屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”“便秘”“腸郁”范疇。病因病機(jī)為素體脾虛，每遇情緒變化則肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，致使脾胃運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)失司，故表現(xiàn)為泄瀉、便秘，或兩者交替出現(xiàn)；或因感染外邪， 損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，脾腎陽(yáng)虛而致水谷不化。其中以肝郁脾虛為主，主要治則是疏肝健脾。柴胡疏肝散加減方治療腸易激綜合征，具有較好的療效[4]。以腹瀉為主的腸易激綜合征，肝郁脾虛者，在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上，可酌加炒防風(fēng)、炒白術(shù)、茯苓、砂仁、白扁豆；兼脾陽(yáng)虛弱者，加干姜、炒白術(shù)、桂枝；兼腎陽(yáng)不足者，加炮附片、炒白術(shù)、茯苓、生姜。以便秘為主的，在該方基礎(chǔ)上，可酌加當(dāng)歸、延胡索、枳實(shí)、厚樸、火麻仁、瓜蔞仁。

2.8 月經(jīng)先后無(wú)定期月經(jīng)周期或前或后7 d以上，且連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期者，稱為月經(jīng)先后無(wú)定期。若伴月經(jīng)澀少，可發(fā)展成閉經(jīng)；若伴月經(jīng)過(guò)多，易發(fā)展成崩漏，應(yīng)積極治療[5]。女子月經(jīng)周期與肝腎關(guān)系密切，肝主疏泄，為藏血之臟，中醫(yī)認(rèn)為“女子以肝為先天”。若肝郁氣滯、肝失疏泄，則沖任二脈失司，可表現(xiàn)出月經(jīng)周期紊亂，或延期或提前，常兼見(jiàn)情志不暢，乳房脹痛，心神不寧，煩躁易怒，或伴有納差食少，喜太息，苔薄白，脈沉弦，宜用柴胡疏肝散加減。情志不暢者，加玖瑰花、佛手、香櫞、合歡皮；急躁易怒，口苦目赤者，加牡丹皮、梔子；畏寒腰酸者，加菟絲子、淫羊藿、仙茅、巴戟天；經(jīng)量偏少者，加用雞血藤、紅花、川牛膝、當(dāng)歸；經(jīng)量偏多，經(jīng)期延長(zhǎng)者，加女貞子、墨旱蓮、茜草。

2.9 原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，多見(jiàn)于年輕女性，于經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛難忍，四肢厥冷，惡心嘔吐，影響正常的工作、生活和學(xué)習(xí)。中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)展示出巨大優(yōu)勢(shì)[6]。痛經(jīng)的病機(jī)分虛實(shí)兩端，實(shí)者 “不通則痛”，虛者 “不榮則痛”，臨床以寒凝、氣滯、血瘀、氣血虛弱、肝腎不足為常見(jiàn)。對(duì)于肝郁氣滯者，癥見(jiàn)經(jīng)前或行經(jīng)時(shí)小腹脹痛，或壓痛明顯，經(jīng)量偏少，或行而不暢，血塊排出后痛減，兼見(jiàn)頭痛、乳房脹痛、大便不爽等?？捎貌窈韪紊⒓訙p。寒滯經(jīng)脈者，加艾葉、肉桂、小茴香、吳茱萸；氣滯血瘀者加當(dāng)歸、延胡索、烏藥、桃仁、紅花；氣血虛弱者，加黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、雞血藤；肝腎不足者，加淫羊藿、巴戟天、山茱萸、菟絲子。

2.10 經(jīng)前期緊張綜合征經(jīng)前期緊張綜合征是多種因素引起的，伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的精神緊張、情緒不穩(wěn)、頭痛頭暈、心煩失眠、乳房脹痛、浮腫腹瀉等一系列癥狀。一般月經(jīng)前7～14 d出現(xiàn)，月經(jīng)后自然消失。中年女性的發(fā)病率高。發(fā)生原因尚不十分明確，可能與內(nèi)分泌紊亂、植物神經(jīng)功能失調(diào)和大腦皮質(zhì)功能一過(guò)性紊亂有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)前期陰血下注胞宮，全身陰血平衡相對(duì)變化，陰陽(yáng)失衡，因而導(dǎo)致一系列臨床癥狀。證型分為肝郁氣滯型、痰瘀阻滯型、氣血虛弱型、腎精虧虛型、脾腎陽(yáng)虛型等。柴胡疏肝散適用肝郁氣滯型，癥見(jiàn)心情郁悶、煩躁易怒、或伴有睡眠欠佳、多夢(mèng)易醒、喜太息、緊張不安、乳房脹痛、頭暈耳鳴等。臨床上可隨癥加減，伴頭痛者，加當(dāng)歸、白芍、白芷、桑葉、菊花；伴眩暈者，加潼蒺藜、白蒺藜、天麻、熟地黃、當(dāng)歸、白芍；伴乳房脹痛者，加青皮、橘核、郁金；伴浮腫者，加桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉；伴泄瀉者，加蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、薏苡仁。

綜上所述，柴胡疏肝散在肝膽胃腸病和月經(jīng)病中應(yīng)用廣泛，對(duì)于肝失疏泄引起的多種疾病均有良好的治療效果，其科學(xué)的配伍，獨(dú)到的組方用藥思路，加減后廣泛的臨床運(yùn)用，對(duì)后世醫(yī)家具有很大的影響。學(xué)習(xí)研究柴胡疏肝散，對(duì)臨床有十分重要的指導(dǎo)意義。