許二平教授治療功能性便秘驗(yàn)案3則*

王晨琳 許二平

功能性便秘為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，屬于功能性腸病的一種，其主要臨床表現(xiàn)為排便周期延長(zhǎng)，排便量少、質(zhì)硬或便而不暢等[1]。目前認(rèn)為，功能性便秘的發(fā)生與生活方式、飲食習(xí)慣、自主神經(jīng)紊亂等因素密切相關(guān)。我國(guó)此病發(fā)病率在10%～15%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率和程度也隨之升高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以排泄藥物和改善胃動(dòng)力藥物為主，但長(zhǎng)期治療效果欠佳，不良反應(yīng)較大[3]。而中醫(yī)藥則是值得重視的診療途徑，本病在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“便秘”“后不利”“大便難”“脾約”等[4]。許二平教授為國(guó)家級(jí)專家，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及醫(yī)療30余年，致力于中醫(yī)方劑學(xué)的理論和臨床研究，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病，療效顯著?，F(xiàn)將其辨治功能性便秘驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

1 半夏瀉心湯并小承氣湯案

患者黃某，女，62歲。2017年4月1日就診。主訴便秘兩年余?；颊呓?年來無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，無便意，需借助乳果糖、開塞露等藥物才可排便，大便日一次，羊屎狀，伴焦慮、煩躁、失眠，需每日口服安眠藥日一片，抗抑郁藥物日半片。既往有支氣管擴(kuò)張史，長(zhǎng)期胸悶咳嗽?？淘\：自覺煩悶，倦怠乏力?？诟刹挥?。食后腹脹。納可，眠差，入睡困難、眠淺易醒、夢(mèng)多。用藥后大便日一次，便干，便后肛門灼熱感。小便黃。舌質(zhì)紅，舌體胖大，有齒痕，苔黃膩，脈弦滑，寸尺脈弱。證屬濕熱中阻，方用半夏瀉心湯并小承氣湯加味。處方：清半夏15 g，黃連6 g，黃芩20 g，干姜10 g，炙甘草10 g，黨參10 g，大黃(后下)6 g，枳實(shí)20 g，厚樸20 g，淡竹葉15 g，生地黃20 g，木通10 g，當(dāng)歸20 g，陳皮20 g，黃柏30 g，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次口服。

2017年4月8日二診：自覺腸胃蠕動(dòng)，腹脹減輕，排便較前順暢，有便意，大便形質(zhì)改善。停用乳果糖、開塞露等藥物。自覺胸悶、氣短，四肢肌肉困沉。舌質(zhì)暗，苔薄黃稍膩，脈沉。處方：上方加黃芪20 g，郁金20 g，炒薏苡仁20 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年4月22日三診：排便正常，日一次，成形。身困沉好轉(zhuǎn)，納可、食量增加，心情舒暢。胸悶、氣短癥狀稍改善，現(xiàn)自覺咽部有痰，難咯。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈沉。處方：當(dāng)歸20 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，桔梗10 g，玄參20 g，浙貝母10 g，麥冬10 g，百合20 g，甘草6 g，川芎15 g，皂角刺15 g，桑葉15 g，炒白芥子15 g，炒杏仁10 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。后隨訪2年，便秘未再發(fā)作。

按：本案患者久用瀉下、攻伐之劑，導(dǎo)致脾胃大傷，中土無權(quán)，水濕不運(yùn)，從而出現(xiàn)口干、納差、倦怠體困、便干等癥狀。脾居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，久病不愈，脾胃升降功能失調(diào)，濕濁中阻，久而蘊(yùn)生濕熱，出現(xiàn)急躁煩悶、眠差夢(mèng)多、便后肛門灼熱感等癥。加之患者既往有支氣管擴(kuò)張史，長(zhǎng)期胸悶氣短。故辨證為本虛標(biāo)實(shí)，濕熱中阻，本質(zhì)為脾氣虛、肺氣虛?！稘?jì)生方·脹滿門》[5]云：“陰氣當(dāng)升而不升，陽氣當(dāng)降而不降，中焦痞結(jié)，必為脹滿。脹滿不已變證多端…大小便為之變?！敝委熯x用半夏瀉心湯為主方，以和陰陽、順升降、調(diào)虛實(shí)，恢復(fù)腸道運(yùn)轉(zhuǎn)功能。大便燥結(jié)，熱淫于內(nèi)，選取大黃、枳實(shí)、厚樸，小承氣之意，通腑瀉熱，行氣導(dǎo)滯，恢復(fù)腸胃?jìng)鬏?。便秘日久，則血虛腸燥，加少量生地黃、當(dāng)歸涼血補(bǔ)血。伍以黃芩、黃連、黃柏清上、中、下三焦?jié)駸?，在通便的同時(shí)，肅清濕熱之邪。二診，效不更方，在原有基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)氣開郁去濕之品，續(xù)以辛開苦降、寒熱平調(diào)、升清降濁為主。三診便秘癥狀基本痊愈，胸悶氣短等亦減輕。《脾胃論》[6]曰：“脾胃虛，則九竅不通”。今脾主運(yùn)化功能恢復(fù)，水精散布如常，則上可充肺部之氣，下可運(yùn)大腸之津液?！熬弰t治其本”，三診選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合百合固金湯，調(diào)肺氣、補(bǔ)氣血，緩緩扶正。

2 補(bǔ)中益氣湯案

患者宋某，女，56歲。2017年10月7日就診。主訴便秘五年余?；颊咂剿嘏疟憷щy，自行使用灌腸療法排便?？淘\：面色萎黃，倦怠乏力，少氣懶言，精神不振，活動(dòng)自覺頭暈，偶有心慌，素日血壓較低，手足涼，怕冷，納差，不欲食，大便1周一行，無便意，便干。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。證屬氣血虛弱，方用補(bǔ)中益氣湯加味。處方：黃芪20 g，黨參10 g，炒白術(shù)20 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮20 g，炙甘草10 g，川芎20 g，檳榔15 g，麻子仁15 g，枳實(shí)20 g，雞內(nèi)金15 g，知母20 g，黃芩20 g，生地黃15 g，肉桂3 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次，口服。

2017年10月14日二診：倦怠乏力明顯改善，頭暈心慌減輕，余癥如前。舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉。處方：上方去肉桂、生地黃、知母；加附片3 g，薏苡仁20 g，山藥20 g，大黃(后下)6 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年10月28日三診：精神好轉(zhuǎn)，怕冷減輕，食量增加，大便2～3日一行，自行排便，便質(zhì)可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。上方黃芪易為30 g。 7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。隨訪2年，無便秘癥狀反復(fù)。

按：本案患者病程較長(zhǎng)，素體氣血虧虛，實(shí)乃不足之體質(zhì)。 《脾胃論》[6]云：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾居中焦，為氣血生化之源，脾失健運(yùn)，水谷不化，故出現(xiàn)食欲不振。脾氣虧損，氣血生化不足，精不上榮，則面色萎黃；血脈失充，則頭暈、心悸。脾虛營(yíng)弱，五藏不安則倦怠乏力、精神不振?！鹅`樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變”。脾虛氣弱，不能夠濡養(yǎng)大腸，從而出現(xiàn)無便意、便干，辨證為氣血虛弱?！皟?nèi)傷不足之病……惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽”[6]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸皠谡邷刂瑩p者宜之”。故以塞因塞用立法，選用補(bǔ)中益氣湯為主方,調(diào)理補(bǔ)中。佐以檳榔、麻子仁、枳實(shí)、雞內(nèi)金以寓通于補(bǔ)；患者久病，恐其“虛不受補(bǔ)”，助生火邪，故伍以知母、黃芩、生地黃等清熱之品；佐以少量肉桂于補(bǔ)氣益血方中，以鼓舞氣血生長(zhǎng)、溫通經(jīng)脈。二診脾胃功能逐漸恢復(fù)，乏力頭暈減輕，但余癥仍在?！氨鶅鋈?，非一日之寒”，主方不變，易肉桂為附子，增其溫中散寒之力，佐薏苡仁、山藥以健脾祛濕，緩緩補(bǔ)益的同時(shí)，加少量大黃瀉下通腑。三診便秘逐漸改善，但正氣仍虛，故重用黃芪，續(xù)以補(bǔ)中氣，恢復(fù)臟腑功能為主。

3 腎氣丸案

趙某，女，66歲。2017年7月29日就診。主訴便秘五年余?？淘\：平素便干難下，3～4 d一次，夜尿頻，每晚3～4次，后背自覺烘熱，入夜尤甚，雙下肢凹陷性水腫，眠差，入睡難，血糖偏高，空腹血糖8.0 mmol/L。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。證屬腎陰陽兩虛，方用腎氣丸加味。處方：生地黃20 g，山藥20 g，牡丹皮15 g，澤瀉30 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，淡竹葉15 g，葛根20 g，川芎20 g，陳皮20 g，黃芩20 g，梔子15 g，豬苓15 g，枳實(shí)15 g，地骨皮20 g，當(dāng)歸15 g，附片3 g，肉桂3 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年8月5日二診：癥輕。大便日1次，量少質(zhì)干。夜尿減少，每晚2次。雙下肢水腫減輕。舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉。上方去陳皮、梔子、豬苓、地骨皮；加干姜10 g，黨參10 g，大黃(后下)6 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2017年8月12日三診：大便日1～2次，成型。自覺雙眼干澀、咽干。舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉。上方去大黃、梔子、附片；加黃柏30 g，川牛膝20 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。隨訪3年，病情穩(wěn)定。

按：《景岳全書》[7]云：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟所主?！蹦I為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽，大便傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮需要腎陽的溫煦和腎陰的滋潤(rùn)，陰陽一方的偏衰，必會(huì)導(dǎo)致“陽損及陰”或“陰損及陽”的病理變化。本案患者為一老年糖尿病患者，腎陽虧虛，水液直趨下焦，津不上承，故消渴、小便數(shù)；腎主水，腎陽虛損，不能夠氣化水液，留滯為患，發(fā)為水腫；年老體弱，陰液自虧，不能夠濡潤(rùn)臟腑，則后背自覺烘熱，入夜尤甚；腎陰陽兩虛，則便秘。辨

證腎陰陽兩虛?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！彼灾委熯x用腎氣丸，從腎氣虛損著眼，平補(bǔ)腎陰腎陽。佐以地骨皮、川芎、當(dāng)歸，有地骨皮飲之意，養(yǎng)血滋陰清熱。更加淡竹葉、黃芩、梔子增強(qiáng)清熱之力；加豬苓使利水效增；伍葛根解肌生津；陳皮、枳實(shí)理氣消積；懷牛膝引藥下行，增進(jìn)治療效果。二診癥輕，效不更方，去繁就減，刪減部分藥物后，加干姜增其“少火生氣”之力；黨參與方中山藥、山萸肉相伍補(bǔ)肝脾效增；便秘日久，加少量大黃瀉熱存陰。三診消渴之癥增巨，排便次數(shù)增加。去溫理瀉下之劑，加黃柏清熱，川牛膝引火下行。

4 結(jié)語

《謝映廬醫(yī)案·便閉》[8]：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難有之？但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風(fēng)潤(rùn)燥之法……豈僅大黃、巴霜已哉?！痹S教授繼承先賢之經(jīng)驗(yàn)，精準(zhǔn)把握病機(jī)，靈活運(yùn)用寒熱平調(diào)法、補(bǔ)益和中法、平補(bǔ)陰陽法等治療功能性便秘療效確切，值得醫(yī)家研究與學(xué)習(xí)。