從中醫(yī)體質(zhì)論老年女性壓力性尿失禁的情志

許培雅 莊良武 陳 捷

中醫(yī)體質(zhì)理論，最早記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚骸靶斡芯徏保瑲庥惺⑺?，骨有大小，肉有堅脆，皮有厚薄，其以立壽夭”。其基本思想隨后經(jīng)各代醫(yī)家不斷豐富和發(fā)展，基本成熟于明清時代，1978年王琦教授首次明確提出“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”概念。其主要是“治未病”思想在預(yù)防保健中的具體應(yīng)用，以個體體質(zhì)辨識為基礎(chǔ)，建立疾病的防治，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病“未病先防”“既病防變”的優(yōu)勢與特色，對于臨床上疾病的預(yù)防與治療具有重要的地位和作用[1]。目前中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說已受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和重視，其研究廣泛應(yīng)用于科研、臨床、流行病等方面。本文就中醫(yī)體質(zhì)關(guān)于老年女性壓力性尿失禁的情志進(jìn)行論述。

1 老年女性SUI的心理概述

壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)，是指打咳嗽、噴嚏或運(yùn)動等腹部壓力增高時，尿液從尿道不自主流出[2，3]。2017年我國指南表明成年女性SUI的發(fā)病率達(dá)18.9%[4]，并隨著年齡的增加呈上升趨勢，與人口老齡化有明顯關(guān)系[5]。老年女性SUI的發(fā)病機(jī)制，主要是與生理年齡改變和伴發(fā)疾病等多種相關(guān)的危險因素導(dǎo)致盆底功能障礙引起的，其治療原則主要是改善癥狀，提高生活質(zhì)量[6]。然而老年人因SUI的發(fā)生發(fā)展，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，特別是心理因素[7]，患者為了避免漏尿帶來的尷尬，刻意減少外出以及社會活動等，此外，患者在社交活動中往往產(chǎn)生自卑的情緒，久而久之，將會產(chǎn)生抑郁、焦慮、罪惡感，甚至將自己孤立于社會。心理的改變，以抑郁和焦慮最為突出，受多方面的影響，包括婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等因素。國外學(xué)者表明，老年尿失禁女性患者發(fā)生嚴(yán)重抑郁癥的可能性比排尿功能正常的女性要增加 2～3 倍，國內(nèi)研究結(jié)果與其類似[8]。Melville發(fā)現(xiàn)，在尿失禁患者中, 抑郁的發(fā)生率隨著尿失禁的嚴(yán)重度增加而增加[8]。尿失禁癥狀越重，患者心理受到影響越大，反過來，患者心理壓力越大，不利于疾病恢復(fù)，甚至加重疾病,進(jìn)而形成惡性循環(huán)[8，9]。此外，對尿失禁的診斷和治療目前主要側(cè)重于生物、生理因素方面，忽視了社會、心理因素對患者的影響。研究也發(fā)現(xiàn)，若老年女性尿失禁患者早就醫(yī)，早治療，該病得到改善甚至成功痊愈的可能性較大。為此，重視老年人心理問題，促使患者早期預(yù)防和治療具有重要的現(xiàn)實意義。

2 中醫(yī)體質(zhì)與老年女性SUI的情志

2.1 中醫(yī)SUI與情志根據(jù)SUI癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“遺尿”“遺溺”“小便不禁”等疾病范疇。諸多醫(yī)家認(rèn)為本病病因病機(jī)為先天稟賦不足，脾肺虧虛，水道不通；或正氣素虛，產(chǎn)時再傷氣血，導(dǎo)致腎不固氣；絕經(jīng)后期天癸衰竭，肝腎虧虛，命門火衰，膀胱無以溫胞，則膀胱氣化無權(quán)，不能固攝所致[10，11]。故總結(jié)本病主因膀胱約束失司，致遺溺不止，與肝、脾、肺、腎、三焦等臟腑功能失調(diào)有著密切的關(guān)系，其關(guān)鍵在腎。中醫(yī)學(xué)將心理活動統(tǒng)稱為情志，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志與臟腑氣血的盛衰息息相關(guān)，臟腑功能失調(diào)會影響情志的正常調(diào)節(jié)，情志改變可以使臟腑的功能失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“肝氣虛則恐，實則怒……心氣虛則悲，實則笑不休”，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”，又有《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”，強(qiáng)調(diào)認(rèn)為情志與臟腑互為影響，情志變動可使臟腑氣機(jī)運(yùn)行失常，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生各種疾病和癥狀。老年女性SUI患者多因先天不足、產(chǎn)育過多、天癸衰竭等生理病理因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)引起，常伴隨情志失常的產(chǎn)生，情志失常與SUI疾病并存且相互影響。SUI疾病被稱為不危及生命的“社交癌”，只是影響生活質(zhì)量，而情志輕則七情不舒，重則罹患它病，加重SUI的發(fā)生發(fā)展，如《仁齋直指方》云：“氣結(jié)則生痰”，《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩》指出：“百病由污血者多”，情志不舒，氣郁不伸可致痰結(jié)、血滯、火郁、食積等病理變化誘發(fā)其他疾病，如咳嗽、胃脘痛，可使遺尿癥狀加重，可見情志在SUI疾病中扮演重要角色。抑郁焦慮障礙，中醫(yī)上歸屬于情志病范疇，許多古代典籍可見大量論述，如“臟燥”“癲狂癥”“郁證”“百合病”。研究表明，肝腎虧虛、臟氣虛弱是老年抑郁癥發(fā)病的內(nèi)在因素和致病特征，其中又以腎虛為關(guān)鍵[12]。這說明老年女性SUI患者有發(fā)展為抑郁的內(nèi)在基礎(chǔ)，而抑郁嚴(yán)重可威脅生命。故SUI與情志相互影響，關(guān)系密切，調(diào)節(jié)老年人情志，保持良好心態(tài)，促進(jìn)心理健康的發(fā)展，對于預(yù)防與治療SUI具有重要意義。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)與SUI、情志體質(zhì)是指在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，個體之間因為遺傳的多樣性和后天所處的環(huán)境不同，對某種疾病表現(xiàn)出傾向性和易患性[13]。歷代醫(yī)家文獻(xiàn)對SUI的體質(zhì)有許多相關(guān)論述，如《婦人大全良方》云：“又婦人產(chǎn)蓐, 產(chǎn)理不順, 致傷膀胱, 遺尿無時”。張介賓《景岳全書》亦指出：“蓋凡今之胎婦，氣實者少，氣虛者多，氣虛則陽虛……”，說明了個人體質(zhì)與SUI的發(fā)病有一定的關(guān)系。近來，有學(xué)者對中醫(yī)體質(zhì)與SUI發(fā)病關(guān)系作了調(diào)查研究，絕經(jīng)后女性患者中醫(yī)體質(zhì)主要為偏頗體質(zhì)，以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[14]，這符合絕經(jīng)女性生理過程中的天癸衰竭，腎氣漸虛，若素體氣虛，日久則陽虛的體質(zhì)特點(diǎn)，也表明了疾病可預(yù)防和治療。這主要由于體質(zhì)反映個體臟腑功能和氣血的盛衰，體質(zhì)的差異也決定著疾病的發(fā)生、發(fā)展，這些偏頗體質(zhì)是SUI發(fā)病的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，具有疾病的易感性，因體質(zhì)具有可變性、可調(diào)性，故開展中醫(yī)個體體質(zhì)辨識，糾正體質(zhì)偏頗，在一定程度上可改善老年SUI患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。體質(zhì)體現(xiàn)著臟腑功能和氣血的盛衰，故體質(zhì)決定著情志病的發(fā)病傾向。體質(zhì)特征包括形體特征和心理特征，抑郁焦慮障礙正是某些偏頗體質(zhì)的心理特征表現(xiàn)。研究表明老年抑郁與中醫(yī)體質(zhì)具有一定的關(guān)系，薛麗飛[12]發(fā)現(xiàn)，老年人抑郁癥的發(fā)病與患者體質(zhì)緊密相關(guān)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)作為老年抑郁癥患者的重要致病特質(zhì)。蔡東濱[15]認(rèn)為，不同體質(zhì)類型與焦慮抑郁障礙存在相關(guān)性，其中氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為焦慮障礙的重要致病體質(zhì)，而氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)為抑郁障礙的重要致病體質(zhì)，提示虛、瘀、郁是抑郁焦慮障礙的體質(zhì)特點(diǎn)。 這表明氣虛質(zhì)更有發(fā)展抑郁的傾向性，對于SUI老年患者的心理問題，我們也可以通過體質(zhì)調(diào)理，改善生活質(zhì)量，同時也預(yù)防SUI的發(fā)生發(fā)展。老年SUI患者體質(zhì)主要偏陽虛、氣虛。陽虛質(zhì)的人常見癥狀畏寒乏力，四肢發(fā)冷，小便清長、大便溏薄、舌淡胖嫩邊有齒痕，脈沉遲，具有性格沉靜內(nèi)向，較為悲觀等心理特征。氣虛質(zhì)則表現(xiàn)為氣短汗出、肢體疲乏、語聲低怯、精神不振、舌淡紅、舌邊有齒痕，脈弱，具有情緒不穩(wěn)定、對外界缺乏興趣等氣虛質(zhì)所表現(xiàn)的心理特征，與抑郁障礙的核心癥狀情緒低落、興趣喪失、思維遲緩、精力不足、運(yùn)動抑制等相似。文獻(xiàn)表明，氣虛質(zhì)作為抑郁焦慮障礙的危險因素，如果無法得到及時糾正則容易加重，從而罹患抑郁障礙[12]。故重視個體體質(zhì)，辨清體質(zhì)類型，及時干預(yù)與糾正，提高老年SUI患者生理、心理、社會各方面的完滿狀態(tài)，并彌補(bǔ)西醫(yī)在疾病早期診斷和干預(yù)方面的不足。

3 中醫(yī)體質(zhì)在SUI防治作用

絕經(jīng)后女性 SUI 體質(zhì)分布主要以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主。調(diào)理陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)是老年女性SUI患者的切入點(diǎn)，也是防治老年人抑郁焦慮的關(guān)鍵體質(zhì)。根據(jù)個體體質(zhì)差異，為老年人提供包括經(jīng)絡(luò)、中藥、飲食、運(yùn)動等多方面的調(diào)理方案，以調(diào)整老年人偏頗的體質(zhì)，使機(jī)體盡量達(dá)到氣血調(diào)和、陰平陽秘的狀態(tài)，正如《素問·刺法論》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在情志上，陽虛質(zhì)的人性情沉靜內(nèi)向，易于悲傷，故此類 SUI 患者應(yīng)強(qiáng)化對主觀幸福的認(rèn)知，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，多向他人傾訴，防驚恐。氣虛質(zhì)的人性情內(nèi)向、不愿與人交流，情緒不穩(wěn)、缺乏冒險精神，故此類 SUI 患者宜培養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，鼓勵融入集體，與人溝通，避免因本病而過度緊張。同時，情志是受多方面影響的，需要提高患者及家人對疾病的認(rèn)知，建立良好和諧的家庭關(guān)系，指導(dǎo)患者的性生活，促進(jìn)患者的心理健康。飲食上，SUI 陽虛質(zhì)，腎陽為一身陽氣之本，應(yīng)當(dāng)遵循補(bǔ)腎溫陽、益火之源的治法，多食溫補(bǔ)脾腎陽氣的事物，如羊肉、辣椒等，少食黃瓜、西瓜等寒涼食物。氣虛質(zhì)，脾胃為氣血生化之源，應(yīng)以培補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)氣健脾為治法，多食健脾益氣的食物，如粳米、小米等，少食具有耗氣作用的食物，如檳榔、生蘿卜等。在起居方面，陽虛質(zhì)，平時注意保暖，避風(fēng)寒。氣虛質(zhì)，避免過度勞累，避免重體力勞動或劇烈運(yùn)動，防止汗出受涼，此外，可行柔和運(yùn)動，如太極拳，加強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練。再者對于慢性咳嗽及長期便秘患者，應(yīng)及時治療，以期全方位防治SUI疾病，提高患者的生活質(zhì)量。