栗錦遷教授以肝郁脾虛辨治女性痤瘡經(jīng)驗(yàn)*

謝艷秋 劉曉雪

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于面部，以粉刺、丘疹、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)為主。發(fā)病與雄激素水平過(guò)高、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、皮脂分泌過(guò)多、痤瘡桿菌的感染有關(guān)。飲食、家族史、睡眠、壓力、膚質(zhì)等[1]則是危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，痤瘡的發(fā)病率升高，我國(guó)痤瘡發(fā)病率為70%～87%[2]。因痤瘡多發(fā)于面部，影響面容，對(duì)患者心理影響極大，研究表明[3]，重度痤瘡可明顯影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，故患者診治訴求高。而西醫(yī)對(duì)于痤瘡的治療，以維A酸類、抗生素類以及抗雄激素類[4]等藥物治療和光電治療、化學(xué)換膚等方法為主。

1 古今醫(yī)家對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

痤瘡屬中醫(yī)“粉刺”范疇，歷代醫(yī)家對(duì)本病皆有認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。認(rèn)為痤瘡的發(fā)病與風(fēng)邪相關(guān)，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)邪侵襲，腠理閉塞，郁于肌表，乃生痤瘡?！吨T病源候論》中所說(shuō)：“面者，謂面上有風(fēng)熱氣生，頭如米大，亦如谷大，白色者是”?！娥B(yǎng)生方》云：“醉不可露臥，令人面發(fā)瘡”，又云：“飲酒熱未解，以冷水洗面，令人面發(fā)瘡，輕者”。形容痤瘡的皮損表現(xiàn)為谷?；蛎状笮〉陌咨鹫睿菬嵫诿娌?，或酒熱內(nèi)生，又以冷水洗臉，寒氣閉塞腠理，熱氣不得發(fā)越所致?！夺t(yī)宗金鑒》又說(shuō)：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也”。明確記載了痤瘡的病因病機(jī)、癥狀及治療，認(rèn)為痤瘡由肺經(jīng)血熱所致，表現(xiàn)為面鼻部粟粒樣紅色丘疹，可伴有疼痛，治療以枇杷清肺飲，外敷顛倒散?！锻饪普凇吩唬骸胺物L(fēng)、粉刺、酒鼻三名同種。粉刺屬肺， 鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。所謂有諸內(nèi)、形諸外，宜真君妙貼散加白附子敷之，內(nèi)服枇杷葉丸、黃芩清肺飲”。提出痤瘡乃血熱郁滯所致，治療當(dāng)內(nèi)外結(jié)合，內(nèi)服枇杷葉丸或黃芩清肺飲，外敷以真君妙貼散加白附子。由此可見，古代醫(yī)家認(rèn)為痤瘡的發(fā)病多與風(fēng)、熱相關(guān)，為內(nèi)有積熱，外受風(fēng)邪，腠理閉塞，熱邪不得發(fā)越所致。

《痤瘡(粉刺)中醫(yī)治療專家共識(shí)》[5]認(rèn)為肝郁在痤瘡發(fā)病中的作用越來(lái)越重要，并將痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱證、沖任不調(diào)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀結(jié)聚證4個(gè)證型，分別以清肺枇杷飲、丹梔逍遙散、茵陳蒿湯或?yàn)a黃散、仙方活命飲治之。但很多醫(yī)家的治療并不拘泥于此。仝小林認(rèn)為部分痤瘡患者為寒熱錯(cuò)雜證，一味清熱反而加重，提出態(tài)靶辨證，以寒熱錯(cuò)雜之癥為態(tài)，其他兼癥為靶，用半夏瀉心湯為主方，隨證加減，取得較好效果[6]。劉力爭(zhēng)等[7]認(rèn)為濕熱之邪，其性纏綿，故濕熱型痤瘡易反復(fù)發(fā)作，自擬解毒祛痘方治療濕熱型痤瘡，提高了有效率，并降低了復(fù)發(fā)率。范瑞強(qiáng)提出女性痤瘡與月經(jīng)期密切相關(guān)，多為沖任不調(diào)所致，將其分為月經(jīng)期和非月經(jīng)期治療，基本治法為滋補(bǔ)腎陰，清肝涼血，月經(jīng)期以補(bǔ)為主，以清為輔，非月經(jīng)期反之[8]。李惠林教授將痤瘡分陰陽(yáng)、辨六經(jīng)，運(yùn)用經(jīng)方治療痤瘡[9]，療效頗佳。

由此可見，痤瘡的病因病機(jī)可歸納為以下幾點(diǎn)：素體熱盛，外受風(fēng)邪，腠理閉塞，郁而發(fā)??；過(guò)用寒涼藥物或嗜食寒涼之品，損傷陽(yáng)氣，寒熱錯(cuò)雜，互結(jié)于中焦，脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯，形成本??；濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)脾胃，循經(jīng)上熏頭面；腎陰不足，無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)氣上擾肝經(jīng)，肝經(jīng)郁熱，陰陽(yáng)不和，沖任失調(diào)，發(fā)為本病。

綜上所述，不論是古代醫(yī)家，還是現(xiàn)代醫(yī)家，認(rèn)為痤瘡的形成大都離不開“熱、郁”兩個(gè)字，究其原因，皆可歸于肝、脾二臟。

2 女性痤瘡與肝郁脾虛的關(guān)系

肝與脾之間的關(guān)系可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“病多發(fā)于肝，三日而之脾”。認(rèn)為肝之病可影響于脾?！督饏T要略》認(rèn)為：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。提出肝脾同治的方法，肝病者，應(yīng)重視調(diào)理脾胃?！度彘T事親》提出：“夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲”。肝郁則乘脾，脾氣運(yùn)化不能則生水濕，從而形成濕熱之邪，上熏頭面，發(fā)為痤瘡。張景岳說(shuō)：“故在陰陽(yáng)類論以肝臟為最下者，正謂其木能犯土，肝能犯胃也。然肝邪之見，本由脾腎之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患”。說(shuō)明脾虛乃是肝郁脾虛之本，肝郁脾虛乃是虛實(shí)夾雜之證。

肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，可保證脾胃功能的正常運(yùn)行，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫克脾土，則脾胃運(yùn)化功能失常。脾主運(yùn)化，可將水谷轉(zhuǎn)化為精微并輸布于全身，營(yíng)養(yǎng)各臟腑，脾失健運(yùn)，水谷失于運(yùn)化，不能濡養(yǎng)五臟，則出現(xiàn)各種癥狀，肝失濡養(yǎng)，正常生理功能失常，氣機(jī)失于條達(dá)，則易出現(xiàn)肝氣郁滯。故肝郁和脾虛兩者乃相輔相成，缺一不可?！芭右愿螢橄忍欤幮阅Y(jié)，易于怫郁”，更容易出現(xiàn)肝郁之證。脾虛的來(lái)源有二，一是肝氣郁結(jié)，橫逆克脾，脾失健運(yùn)；二是“思傷脾”，思慮過(guò)多易傷脾臟，女性的生理特點(diǎn)決定她們?cè)谌粘Ｉ钪懈资艿角橹镜挠绊懀紤]氣結(jié)，而致脾虛。

痤瘡作為一種損容性疾病，對(duì)患者的心理影響極大，有研究發(fā)現(xiàn)[10]，相對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，女性痤瘡患者更容易產(chǎn)生抑郁心理?，F(xiàn)代女性面臨來(lái)自生活和工作的雙重壓力，極易情志抑郁，思慮過(guò)度，導(dǎo)致痤瘡的加重，而痤瘡的加重又會(huì)增加患者的焦慮、抑郁，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。有研究顯示[11]，痤瘡患者的焦慮抑郁評(píng)分隨著痤瘡的嚴(yán)重程度增加而增高。痤瘡患者臨床以粉刺、丘疹、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)為主，痤瘡患者長(zhǎng)期抑郁焦慮，肝氣郁結(jié)，久則化火，出現(xiàn)紅色丘疹，而思慮過(guò)度，脾失健運(yùn)，水濕不化，形成膿皰，病程日久，氣血久滯，則形成囊腫、結(jié)節(jié)。此外，許多痤瘡患者臨床可出現(xiàn)便溏的癥狀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“清氣在下，則生飧泄”，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，故出現(xiàn)大便溏瀉不成形。故治療當(dāng)以疏肝健脾，清熱利濕，以逍遙散加減治療。

3 逍遙散方藥分析

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心悸頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧，又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸”。原方組成為：甘草(微炙赤)半兩，當(dāng)歸(去苗，微炒)、茯苓(去皮，白者)、芍藥(白)、白術(shù)、柴胡(去苗)各一兩。此外，在用法中，還有生姜和薄荷?，F(xiàn)代應(yīng)用逍遙散多治療月經(jīng)不調(diào)[12]、腸易激綜合征[13]、黃褐斑[14]、厭食癥[15]、失眠[16]等由肝郁脾虛所致的內(nèi)外婦兒多種疾病。方中柴胡疏肝解郁為君；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，共為臣藥，白術(shù)、茯苓、甘草為佐，健脾益氣；薄荷助柴胡以散郁，生姜溫胃和中，為使。全方肝脾同調(diào)，氣血兼顧，凡肝郁脾虛者，皆可應(yīng)用。

4 驗(yàn)案舉隅

案1：周某，女，38歲。面部、前胸部丘疹、粉刺2年余，下頜尤甚。四肢厥冷，平素喜熱食，口苦、畏寒，白帶白或清稀，月經(jīng)前常有乳房脹痛，月經(jīng)量較前減少，經(jīng)期常伴有腰痛、乏力,大便1次/d，寐差多夢(mèng)，舌體暗紅，舌尖鮮紅，邊有齒痕，脈弦緊。診斷為痤瘡，肝郁脾虛證，治以疏肝健脾解郁，逍遙散加減。柴胡15 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)20 g，香附15 g，桂枝20 g，清半夏15 g，黃芩片15 g，黨參20 g，細(xì)辛10 g，浙貝母20 g，牡蠣40 g，川芎15 g，續(xù)斷25 g，菟絲子30 g。下頜部為少陽(yáng)經(jīng)循行部位，少陽(yáng)郁熱，該部位則出現(xiàn)痤瘡，肝氣郁滯，不通則痛，故常伴有乳房脹痛，而方中逍遙散疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，香附為“氣中之血藥”，川芎為“血中之氣藥”，兩藥同用，行氣活血。氣機(jī)郁滯，陽(yáng)氣不得達(dá)于四末，故出現(xiàn)四肢厥冷，而桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，佐細(xì)辛，以助陽(yáng)氣達(dá)于四肢。黨參補(bǔ)中益氣，續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)益肝腎，“腎為先天之本，脾為后天之本”“女子以肝為先天”，肝脾腎同治，扶助正氣，即“兩實(shí)相逢，眾人肉堅(jiān)”，脾虛不能運(yùn)化水液，則生濕邪，濕與熱結(jié)，病程纏綿，故加黃芩清熱燥濕，同時(shí)又可引藥入經(jīng)，清半夏、浙貝母、牡蠣散結(jié)消腫，全方協(xié)調(diào)配合，效果頗佳。

案2：孫某，女，33歲。面部紅色丘疹4年余，常在經(jīng)前加重。平素易生悶氣，時(shí)有腹脹，經(jīng)期加重，經(jīng)期常有便溏，舌暗苔白，左脈弱，右脈弦。診斷為痤瘡，肝郁脾虛證，逍遙散加減。北柴胡15 g，當(dāng)歸20 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)20 g，赤芍15 g，川芎15 g，香附15 g，麩炒枳殼15 g，防風(fēng)15 g，薄荷15 g，黨參30 g，黃芩15 g，牡丹皮15 g，清半夏15 g，甘草15 g，僵蠶15 g。肝氣喜條達(dá)而惡抑郁，患者平素性情抑郁，日久肝氣郁結(jié)，沖任失調(diào)，故痤瘡常在經(jīng)前加重，肝主疏泄，可協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)的升降，肝氣郁結(jié)，脾胃升降功能失常，而經(jīng)行時(shí)氣血下注血海，脾胃之氣氣益虛，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，濁氣不降，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，故時(shí)有經(jīng)期腹脹、便溏。治療當(dāng)以疏肝健脾解郁，以逍遙散為主方加減。防風(fēng)為風(fēng)藥，其性升散，以升清陽(yáng)；枳殼則行氣消脹；川芎、香附、僵蠶行氣活血，僵蠶又可散結(jié)通絡(luò)；黨參補(bǔ)中益氣；氣能行血，氣滯則血凝，故加牡丹皮以活血化瘀；清半夏降逆，助枳殼以降胃氣，全方共奏疏肝解郁、行氣健脾之功。

案3：田某，女，37歲。面部紅色丘疹8月余，伴疼痛瘙癢，經(jīng)前加重。多汗，急躁易怒，大便正常，舌紅苔白根膩，舌下絡(luò)脈怒張，脈弦。診斷為痤瘡，以逍遙散加減。北柴胡15 g,當(dāng)歸20 g,赤芍20 g,茯苓30 g,炒白術(shù)20 g,清半夏15 g,黃芩15 g,黨參30 g,牛膝20 g,生薏苡仁30 g,黃柏10 g,蒼術(shù)20 g,蟬蛻10 g,烏梅20 g,防風(fēng)15 g,薄荷15 g。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，久而化火，故患者急躁易怒，脾失健運(yùn)，濕邪停聚，濕熱互結(jié)，水液代謝障礙，故多汗。清半夏、黃芩、黃柏清熱燥濕，黨參補(bǔ)中益氣，牛膝活血化瘀，薏苡仁、蒼術(shù)健脾祛濕。癢的原因有二，一是“風(fēng)勝則癢”，一是血虛，皮膚失于濡養(yǎng)，故癢，蟬蛻、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，烏梅性酸，生津止癢。全方共同作用，起到疏肝涼血，清熱祛濕之效。

5 討論

痤瘡病程纏綿，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者日常工作及社交生活，患者就診訴求大。西醫(yī)予以口服維甲酸類或抗生素類藥物治療，前者對(duì)育齡期女性需要避孕，且易影響肝臟和升高血脂，而后者若不規(guī)律使用又易產(chǎn)生耐藥性，外用維A酸類藥物，亦可損傷皮膚屏障。葉天士弟子秦天一曾說(shuō)：“今觀葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯”。女性患者面對(duì)家庭社會(huì)的雙重壓力，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，郁則氣結(jié)，肝氣郁滯，久則傷脾。長(zhǎng)期的情志不舒，郁而化熱，脾失健運(yùn)，水濕停聚，濕熱互結(jié)中焦，熏蒸面部，出現(xiàn)丘疹、膿皰，久則氣滯血結(jié)，形成囊腫結(jié)節(jié)。故治療以疏肝健脾為基礎(chǔ)。而逍遙散的組方特點(diǎn)為氣血兼顧，體用并調(diào)，肝脾同治，可用其作為治療女性肝郁脾虛型痤瘡的主方。然而，臨床還須根據(jù)患者的癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，靈活加減運(yùn)用，如熱偏盛者，可加生地黃、蒲公英、牡丹皮、梔子、連翹等增強(qiáng)清熱之力；虛熱者，可加知母、黃柏、二至丸等以養(yǎng)陰清熱；血瘀較重者，可加丹參活血化瘀；肝郁氣滯較重者，可加香附、川芎等；濕邪較重者，可加薏苡仁、茵陳等；伴有瘙癢，外感風(fēng)邪者，可加防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)止癢；日久痰瘀互結(jié)，形成囊腫結(jié)節(jié)者，可加半夏、僵蠶、浙貝母、陳皮等化痰軟堅(jiān)散結(jié)；此外，部分患者嗜食寒涼之品，或失治誤治，妄用苦寒之藥后，損傷陽(yáng)氣，形成虛寒之證，此類患者在治療時(shí)應(yīng)注意不可過(guò)用苦寒之品。