快速康復外科在SuperPATH入路全髖關節(jié)置換術中應用的研究進展

姚運超 何興川 俞德浩

全髖關節(jié)置換術(THA)已趨于成熟,成為治療晚期髖關節(jié)病變常用的有效途徑之一[1]。快速康復外科(ERAS)以循證醫(yī)學為依據(jù)，采用多學科合作模式來降低手術的應激反應，從而縮短手術時間和住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速術后恢復，節(jié)約成本，使患者滿意度得到提高。微創(chuàng)手術為ERAS的重點內(nèi)容之一[2]。

SuperPATH入路THA是傳統(tǒng)后側入路THA的改良版本，具有安全性高，創(chuàng)傷小，術后關節(jié)穩(wěn)定性好，康復快等優(yōu)勢[3-4]。將ERAS理念運用到SuperPATH入路THA中，可明顯減少患者圍手術期出血，緩解術后疼痛，加速康復，從而縮短患者住院時間，減少住院費用。本文對ERAS應用于SuperPATH入路THA的研究進展作一綜述。

1 ERAS的優(yōu)勢

微創(chuàng)手術不僅能減小手術所致應激反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且可明顯縮短住院時間。研究表明，對行THA患者應用ERAS理念能加快患者恢復，明顯縮短術后住院時間，使患者更早回歸正常生活[5]。ERAS需依賴多學科間的共同協(xié)作，其內(nèi)容包括術前心理疏導，圍術期護理，超前鎮(zhèn)痛，手術微創(chuàng)，術后鎮(zhèn)痛，康復鍛煉的指導等[6-7],而手術微創(chuàng)為其中的重要環(huán)節(jié)。隨著外科微創(chuàng)技術和ERAS的發(fā)展，THA手術切口方式得到多方改進，其中以SuperPATH入路為代表的微創(chuàng)入路使患者創(chuàng)傷更小，出血量更少，脫位率更低，下床時間更早，住院時間大幅度減少。

2 SuperPATH入路的發(fā)展

SuperPATH入路THA經(jīng)“由皮管道處理髖臼側(SuperCap)技術”[8]“不脫位髖關節(jié)原位處理股骨側(PATH)技術”[9]發(fā)展而來，于2009年被首次提出并得到關注，2014年后在國內(nèi)逐漸推廣使用。該入路為傳統(tǒng)后側入路的改良，采用肌間隙入路，術中幾乎完整地保留了髖關節(jié)囊，不切斷關節(jié)周圍的肌肉軟組織[10]。

3 ERAS理念在SuperPATH入路THA中的應用

3.1 術前處理

手術前，依照《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[11]的推薦對患者進行以下干預。

術前宣教，包括：①向患者及家屬介紹手術方案和加速康復措施，取得其積極配合；②強調(diào)主動功能鍛煉的重要性，術前增加肌力和改善關節(jié)活動度；③鼓勵患者進行“吹氣球、咳嗽或行走”鍛煉，以提升心肺功能。術前宣教可增進醫(yī)患間溝通，有效避免醫(yī)患矛盾并有利于提高患者對醫(yī)師的信任[12]。Duivenvoorden等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術前醫(yī)師與患者充分交流可有效降低患者術后焦慮、抑郁的發(fā)生率，這可能與醫(yī)師幫助患者建立正確的手術預期有關。

營養(yǎng)支持：保持血白蛋白值于正常范圍。

術前鎮(zhèn)痛：①疼痛宣教。②藥物治療。術前1 d予患者口服不影響血小板功能的超前鎮(zhèn)痛藥物(如對乙酰氨基酚、塞來昔布等)；對失眠或焦慮患者使用鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物(如地西泮、唑吡坦)。

術前飲食及輸液管理：①麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)飲食(如牛奶、肉湯)；麻醉前4 h禁食碳水化合物(如稀飯、饅頭)，麻醉前2 h禁飲清亮液體；②盡量減少靜脈輸液。

Jourdan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，行THA手術時接受ERAS理念術前處理的患者在運動功能(蹲、跳等)恢復方面明顯高于手術醫(yī)師的預期。ERAS理念的術前處理使患者對其病情及術后恢復效果有較客觀的預判，術前營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛及飲食和輸液管理增強了患者對抗創(chuàng)傷的應激能力，從而促使其術后快速康復。

3.2 手術微創(chuàng)操作

患者取標準側臥位，常規(guī)行硬膜外麻醉或全身麻醉?；俭y屈曲45 °，患肢內(nèi)旋15 °，使大轉子朝上。患肢輕度內(nèi)收，切口始于大轉子尖部后角，依次切開皮膚、皮下組織、臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，找到臀中肌和梨狀肌并牽向后方，將臀小肌分離后顯露深層關節(jié)囊。從股骨頸鞍部開始，近端延伸至髖臼切開關節(jié)囊，顯露股骨頸。由大轉子尖處進干骺端至骨髓腔，后用“雙號遞增”的髓腔銼進行股骨擴髓及髓腔成形。沿髓腔銼頂端截斷股骨頸，用1枚“斯氏針”取出股骨頭，清理髖臼增生骨質(zhì)及軟組織，用2枚“粗克氏針”固定于髖臼兩側。導向裝置輔助下安裝手柄、套管、尖端穿刺器及髖臼試模，磨銼至滲血良好，安裝髖臼假體，2枚螺釘固定，打入聚乙烯襯墊，根據(jù)股骨柄試模型號打入柄假體。裝配合適的股骨頭和股骨頸假體后，檢查下肢活動范圍，依次縫合關節(jié)囊、皮下組織及皮膚。根據(jù)術中出血情況決定是否放置引流管，一般無需放置。

3.3 術后處理

術后常規(guī)使用預防性抗生素，鎮(zhèn)痛，以及防靜脈血栓栓塞治療，采用優(yōu)化引流管及導尿管管理等處理，下肢置于外展外旋位，兩腿間放置梯形墊。通過遵循術前制定的ERAS方案，能有效改善患者術后關節(jié)活動度[15-16]。可通過宣教方式來強調(diào)或指導其功能鍛煉，增加肌肉力量?；颊呤中g當日即可進行床上和下床的功能鍛煉(股四頭肌鍛煉、下肢直腿抬高訓練、助行器輔助行走等)，積極主動的功能鍛煉可減輕患肢水腫和炎性反應，加速患者康復，盡早達到術前制定目標。

4 ERAS應用于SuperPATH入路THA的優(yōu)勢

4.1 術中和術后

雖然傳統(tǒng)入路THA手術能避免損傷較大的神經(jīng)血管，且可較好地暴露手術視野，但仍會損傷部分重要的血管、神經(jīng)、韌帶，對術后康復產(chǎn)生較大影響。行傳統(tǒng)入路THA過程中,手術面積較大,出血較多,切口長度為15～20 cm，術后感染和髖關節(jié)脫位發(fā)生率較高[17]。接受THA治療的多為老年患者，要求快速安全且輕柔地完成手術，以減少髖周肌肉軟組織損傷，這是保證手術治療效果的關鍵[18]。

行SuperPATH入路THA手術時，無需借助外科脫位，為完全肌肉間隙入路，可有效減少軟組織損傷及牽拉，可對關節(jié)囊及髖關節(jié)周圍肌肉功能提供良好保護。由于SuperPATH入路THA手術的術中創(chuàng)傷小及術后疼痛輕，患者蘇醒后即可在無體位限制的情況下進行功能鍛煉[19]，更有利于患者快速康復[20]。與后外側小切口相比，SuperPATH入路具有創(chuàng)傷小，術后功能恢復更快的優(yōu)勢[21-24]，也與ERAS的目標相吻合[25]。Chow等[26]對469例行SuperPATH入路THA的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)只有4.3%的患者需要輸血，平均手術時間為66.7 min。行SuperPATH入路THA的患者不僅術中出血量少，術后輸血率低，而且患者術后疼痛程度也較輕微，一般對患者身心健康影響小[27]。

SuperPATH 入路THA具有良好的假體穩(wěn)定性，這不僅可增加患者髖關節(jié)活動度，同時可減輕早期關節(jié)鍛煉的疼痛及不適感，從而加速患者康復。由于SuperPATH入路保留髖關節(jié)前、后方關節(jié)囊及周圍的臀中肌、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群構成的類似肩袖樣結構的完整性，在不需髖關節(jié)脫位的情況下原位切除股骨頭和股骨頸，患者術后關節(jié)穩(wěn)定性高、脫位率低、恢復快。術中可參照股骨頸前傾角(15 °±10 °)行股骨擴髓，這有利于創(chuàng)造良好的假體角度匹配，從而降低脫位率。

行SuperPATH 入路THA時有多種假體材料可供選擇，其中組配式股骨頸可獨立調(diào)節(jié)頸長度，且有長、短兩種型號，可根據(jù)術中試模情況進行及時調(diào)整，便于初學者更好地把握假體匹配，降低脫位等并發(fā)癥發(fā)生率。佟大可等[28]研究認為，SuperPATH 入路THA 治療股骨頸骨折，髖部穩(wěn)定性更高，便于患者早期下床活動。Gofton等[10]對479例SuperPATH 入路THA患者進行研究，發(fā)現(xiàn)術后關節(jié)脫位率僅為0.8%。SuperPATH 入路THA 術中對外旋肌群的保護有利于術后患者功能恢復，可確保假體穩(wěn)定，進而減少術后并發(fā)癥發(fā)生。SuperPATH 入路最大程度保護了髖關節(jié)周圍肌群的完整性,保證了置換關節(jié)的穩(wěn)定性和本體感覺，為術后快速康復提供了良好的組織基礎[29]。

4.2 術后住院時間

行SuperPATH入路THA的患者，術后早期即可進行有效功能康復鍛煉，康復時間及住院時間均明顯短于傳統(tǒng)入路THA手術，體現(xiàn)了ERAS理念。Guerra等[30]研究發(fā)現(xiàn)，術后早期下床能縮短住院時間。有研究發(fā)現(xiàn)，早期下床還可明顯降低墜積性肺炎發(fā)生和深靜脈血栓形成的風險[31]。Cardenas-Nylander等[29]研究發(fā)現(xiàn)，行SpuerPATH入路THA患者的平均住院時間為4.04 d，較傳統(tǒng)后外側入路THA手術減少1.4 d。Qurashi等[32]對100例行SuperPATH入路THA患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者的平均住院時間在公立醫(yī)院為2.3 d，私立醫(yī)院為3.7 d，均低于經(jīng)其他入路的微創(chuàng)THA手術；33% 的患者術后1周內(nèi)即恢復工作，52%的患者在術后 2 周恢復工作，所有患者均對療效滿意。Capuano等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SuperCap入路THA術后6 h內(nèi)近80%的患者可完全負重行走，1 d后即可行走上樓。

5 結語

SuperPATH入路THA作為ERAS措施中的重要環(huán)節(jié)，可明顯縮短術后下床時間，從而縮短住院時間，降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率，符合ERAS理念。ERAS理念應貫穿于SuperPATH入路THA的術前、術中、術后全程，并從多方面避免創(chuàng)傷的應激反應，而不只是強調(diào)手術入路的微創(chuàng)。未來應進一步細化ERAS模式的各方面，使SuperPATH入路THA與ERAS理念完美結合，最終實現(xiàn)患者術后快速康復的目標。