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    生物陶瓷棒治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的臨床療效

    2020-06-05 13:42:26梁大偉張蕾蕾裴佳陳獻(xiàn)韜
    國際骨科學(xué)雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:植骨空心股骨頸

    梁大偉 張蕾蕾 裴佳 陳獻(xiàn)韜

    近年,股骨頸骨折發(fā)病率在歐美國家略呈下降趨勢(shì),但在我國則快速上升[1-2]。由于股骨近端血供和解剖的特殊性,創(chuàng)傷后股骨頭壞死發(fā)生率高達(dá)30%~40%,而后續(xù)的關(guān)節(jié)置換給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及心理和身體損傷[3-5]。目前,有關(guān)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療時(shí)機(jī)和治療方法的研究報(bào)道較多[6-9],但對(duì)于創(chuàng)傷后股骨頭壞死早期保髖方法卻鮮有研究報(bào)道。本研究對(duì)采用微創(chuàng)多孔生物陶瓷棒打壓植骨術(shù)治療的創(chuàng)傷后股骨頭壞死患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié),探討早期干預(yù)治療的臨床價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年6月至2018年6月河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科采用微創(chuàng)多孔生物陶瓷棒打壓植骨術(shù)治療的創(chuàng)傷后股骨頭壞死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后未取出內(nèi)固定者;②符合股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①股骨頸骨折未愈合者;②確診創(chuàng)傷后股骨頭壞死,但無保髖手術(shù)指征;③已拆除內(nèi)固定裝置后發(fā)現(xiàn)的股骨頭壞死;④全身情況較差或基礎(chǔ)疾病較多無法耐受手術(shù)者?;颊呒凹覍賹?duì)治療方案均知情同意,自愿選擇手術(shù)方式及植骨材料。

    依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入29例(29髖)患者為研究對(duì)象,其中男19例,女10例,年齡(43.0±14.6)歲(28~56歲)。參照國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(ARCO)骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[10]:ARCO Ⅱ期17例,ARCO Ⅲ期12例。

    1.2 手術(shù)方法

    生物陶瓷棒治療系統(tǒng)由陶瓷顆粒、棒、塞組成,主要成分為β-磷酸三鈣。

    采取全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?;颊呷⊙雠P位,患側(cè)臀部墊高,常規(guī)消毒鋪巾。于術(shù)側(cè)髂前上棘取半皮質(zhì)髂骨骨板,修剪成不大于5 mm的骨粒備用,骨面以骨蠟封閉止血。沿原術(shù)區(qū)切口切開,分離皮下組織,暴露空心釘釘尾。X線透視下于大腿外側(cè)平齊小轉(zhuǎn)子水平打入1枚3.0 mm克氏針,導(dǎo)針在髖關(guān)節(jié)正位和蛙式位均處于股骨頭中心,取出空心釘。皮膚套筒保護(hù)下鉸刀自股骨外側(cè)皮質(zhì)緩慢向股骨頭方向鉆入,至股骨頭軟骨下5 mm。收集股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)及股骨頸部的骨泥及骨髓液,并混合生物微孔陶瓷顆粒骨及陶瓷棒備用。潛行刮刀清除壞死區(qū)死骨,植骨漏斗插入輸液管,高壓沖洗壞死骨碎屑,X線透視下確認(rèn)死骨清除滿意。以植骨漏斗將骨泥、骨粒與生物微孔陶瓷骨按照1∶1比例植入壞死區(qū),采用“持續(xù)緩進(jìn)推擠法”進(jìn)行植骨棒壞死區(qū)植骨,X線透視下確認(rèn)骨粒充分植入股骨頭,陶瓷棒植入股骨頭及股骨近端通道內(nèi)。

    術(shù)中注意,先予2.0 mm克氏針插入原空心釘內(nèi)作為參考,再打入3.0 mm定位導(dǎo)針,最后取出空心釘。由于先取出空心釘可造成股骨頭內(nèi)部取釘隧道的干擾,使導(dǎo)針無法順利定位,增加手術(shù)時(shí)間及出血量,而目前的操作方法可避免這種情況發(fā)生。見圖1。

    圖1 多孔生物陶瓷棒打壓植骨術(shù)中影像學(xué)圖像 a.以進(jìn)入空心釘內(nèi)克氏針作為參考 b.導(dǎo)針定位

    1.3 術(shù)后處理

    患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素,不進(jìn)行牽引或制動(dòng)。術(shù)后第1天即可開始術(shù)肢股四頭肌等肌群的等長收縮功能鍛煉,術(shù)后第2天進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練機(jī)輔助的髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后第1個(gè)6周患肢負(fù)重不超過1/3自身體質(zhì)量,第2個(gè)6周患肢負(fù)重為50%自身體質(zhì)量,第3個(gè)6周患肢負(fù)重增至75%自身體質(zhì)量,第4個(gè)6周患者可在拐杖保護(hù)下負(fù)重行走,術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。

    1.4 隨訪復(fù)查及療效評(píng)價(jià)

    隨訪方式為電話或門診復(fù)診,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及以后每年定期復(fù)查。隨訪時(shí),評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能,拍攝X線骨盆正位片和蛙式位片,行CT或MRI檢查。

    臨床療效評(píng)估:以髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(HHS)對(duì)患髖功能進(jìn)行評(píng)價(jià),HHS評(píng)分<70分為差,70~79分為可,80~89分為良,≥90分為優(yōu)[11]。影像學(xué)評(píng)價(jià):觀察股骨頭外形,有無塌陷或新月征;植骨區(qū)成骨密度,是否有新骨生成,有無骨吸收囊變?nèi)睋p,植入物降解吸收情況等。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS軟件18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,同一組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),不同組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)與隨訪情況

    所有患者均順利完成手術(shù),沒有輸血治療。手術(shù)時(shí)間為60~120 min ,平均(86.9±12.8)min;術(shù)中出血量70~200 mL ,平均(113.8±39.8)mL。患者平均住院天數(shù)(12.1±1.7)d,隨訪時(shí)間18~42個(gè)月,平均(25.0±5.6)個(gè)月。患者術(shù)后傷口均一期愈合,未發(fā)生排異反應(yīng)、傷口感染、神經(jīng)損傷及股骨頸再發(fā)骨折等并發(fā)癥。

    2.2 臨床療效評(píng)價(jià)

    患者末次隨訪時(shí)HHS為(80.7±10.37)分,與術(shù)前評(píng)分[(65.0±12.30)分]比較有明顯改善(t=5.272,P=0.000)。術(shù)后HHS評(píng)分優(yōu)24.1%(7例),良41.4%(12例),可10.3%(3例),差24.1%(7例),優(yōu)良率為65.5%。

    接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者被認(rèn)為是保髖失敗病例。本研究中保髖失敗者共6例,其中ARCO Ⅱ期1例,ARCO Ⅲ期5例。本研究中患者的保髖生存率為79.3%,其中ARCO Ⅱ期患者為94.1%,ARCO Ⅲ期患者為58.3%,兩者間存在差異(χ2=5.490,P=0.021)。

    治療前,ARCOⅡ期患者的HHS評(píng)分為(66.4±14.12)分,ARCO Ⅲ期患者為(62.9±9.35)分,兩者間無差異(t=0.795,P=0.434)。末次隨訪時(shí),ARCOⅡ期患者HHS評(píng)分為(84.15±9.76)分,ARCO Ⅲ期患者為(75.8±9.51)分,前者明顯高于后者(t=2.297,P=0.031)。

    2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

    隨訪結(jié)果顯示,患者術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定,植骨區(qū)多孔生物陶瓷骨顆粒明顯,多孔生物陶瓷棒清晰。術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查可見,多孔陶瓷棒系統(tǒng)逐步降解,植骨區(qū)密度增高,多孔生物陶瓷骨與周圍的自身骨質(zhì)結(jié)合緊密,被自體骨逐漸替代。末次隨訪時(shí)觀察到,術(shù)后10髖(34.5%)壞死面積改善;13髖(44.8%)股骨頭外形保持原狀,壞死面積維持穩(wěn)定;6髖(20.7%)臨床治療效果較差,病情進(jìn)展。ARCOⅡ期患者中,7髖(41.2%)壞死面積改善,8髖(47.1%)壞死面積維持穩(wěn)定,2髖(11.8%)病情進(jìn)展;ARCO Ⅲ期患者中, 3髖(25.0%)壞死面積改善,5髖(41.7%)壞死面積維持穩(wěn)定,4髖(33.3%)病情進(jìn)展,兩組間比較無差異(χ2=2.161,P=0.339)。典型病例見下頁圖2。

    3 討論

    隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,高能量損傷導(dǎo)致的股骨頸骨折發(fā)生率逐漸增高。對(duì)于超過65歲的老年股骨頸骨折患者,治療首選關(guān)節(jié)置換術(shù)。而對(duì)于年輕患者,多采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)。股骨頭壞死是股骨頸骨折術(shù)后常見并發(fā)癥,其可使患者髖關(guān)節(jié)功能受限,影響日常生活[12]。股骨頭壞死治療的目的在于,阻止壞死進(jìn)程,防止股骨頭塌陷,保留自身關(guān)節(jié),避免或延緩實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

    目前,股骨頭壞死治療中保留股骨頭的手術(shù)方法較多,但其均有不足之處。髓芯減壓術(shù)可降低骨內(nèi)壓,緩解癥狀,減輕疼痛,但其缺少有效生物力學(xué)支撐,可能導(dǎo)致股骨頭繼發(fā)塌陷的發(fā)生[13]。帶或不帶血管骨移植術(shù),可為股骨頭提供結(jié)構(gòu)支撐,修復(fù)壞死骨質(zhì),適用于股骨頭壞死中期患者,但存在手術(shù)時(shí)間較長,可引起供區(qū)并發(fā)癥等缺點(diǎn)[14-16]。股骨近端截骨術(shù)是將股骨頭已塌陷壞死部位轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū),這樣可有效避免壞死區(qū)繼續(xù)塌陷,建立新的力學(xué)支撐,但該術(shù)式需要有足夠范圍的正常股骨頭轉(zhuǎn)移到髖臼頂?shù)呢?fù)重區(qū),對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高,創(chuàng)傷大,可能造成患肢下肢短縮,并增加未來關(guān)節(jié)置換的難度[17],尤其對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后有壞死內(nèi)固定遺留的患者難度極大。鉭棒植入手術(shù)的植骨材料與自體骨的相容性差,不利于骨長入,并存在后期置換時(shí)不易取出,增加術(shù)中出血,金屬長期存留體內(nèi)可能造成不良影響等不足[18-19]。因此,對(duì)于股骨頸骨折內(nèi)固定遺留的創(chuàng)傷后股骨頭壞死,其治療時(shí)機(jī)和治療方法的選擇與非創(chuàng)傷性股骨頭壞死有明顯不同,β-磷酸三鈣多孔生物陶瓷棒技術(shù)為其治療提供了新思路。

    β-磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨是優(yōu)良的植骨材料,可用于治療股骨頭壞死,其具有以下優(yōu)點(diǎn):①化學(xué)成分接近人體骨的無機(jī)成分,生物相容性好,其降解產(chǎn)物Ca2+和PO43-為進(jìn)一步成骨創(chuàng)造了有利條件;②無過敏反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、致癌等不良反應(yīng);③其特殊的空隙率結(jié)構(gòu),既有利于血管的爬行和替代來改善壞死區(qū)血運(yùn),又有利于骨整合[20-21]。孫偉等[22]的研究顯示,經(jīng)股骨頸頭頸交界開窗病灶清除打壓植骨,結(jié)合磷酸三鈣多孔生物陶瓷和自體骨植入治療早期股骨頭壞死,具有良好臨床效果。Mont等[23]的研究顯示,采用磷酸三鈣多孔生物陶瓷治療早、中期股骨頭壞死具有良好的遠(yuǎn)期療效,髖關(guān)節(jié)生存率達(dá)到80%以上。Lapczyna 等[24]報(bào)道,磷酸三鈣多孔生物陶瓷植骨區(qū)成骨后,其骨骼強(qiáng)度高于自體骨,表明磷酸三鈣多孔生物陶瓷具有修復(fù)股骨頭缺損的能力。Li等[25]通過生物力學(xué)三維有限元分析表明,β-磷酸三鈣陶瓷棒系統(tǒng)植入后可支撐軟骨下骨,增強(qiáng)骨支撐強(qiáng)度,降低股骨頭塌陷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

    國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道,運(yùn)用多孔生物陶瓷棒治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床效果顯著[6,26-28]。我們的回顧性分析研究中,患者均為股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定裝置未取出前發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死,均采用多孔生物陶瓷棒進(jìn)行治療,治療的初步結(jié)果滿意。

    圖2 女性患者,48歲,創(chuàng)傷后股骨頭壞死治療前后影像學(xué)表現(xiàn) a.治療前MRI平掃T1圖像,見股骨頭壞死 b.治療前雙髖X線正位片(左圖)和蛙式位片(右圖)顯示,右側(cè)股骨頸骨折術(shù)后股骨頭密度不均 c.術(shù)后5 d雙髖X線正位片(左圖)和蛙式位片(右圖)顯示,股骨頭內(nèi)密度升高,植骨充分 d.治療后28個(gè)月X線雙髖正位片(左圖)和蛙式位片(右圖)顯示,股骨頭內(nèi)密度增高,成骨明顯,陶瓷顆粒及陶瓷棒已降解

    在治療中,首先去除內(nèi)固定,通過粗通道減壓釋放骨內(nèi)壓,減輕髖關(guān)節(jié)疼痛。利用鉸刀刮除壞死骨組織,生理鹽水反復(fù)沖洗隧道及股骨頭內(nèi)部,清除壞死骨組織;取自體髂骨混合多孔生物陶瓷骨粒植入,為軟骨下骨提供一定的力學(xué)支撐。多孔生物陶瓷棒通過將大轉(zhuǎn)子區(qū)域及股骨頸部的良好血運(yùn)輸送至股骨頭內(nèi)部,為壞死區(qū)修復(fù)提供基本條件。隨著多孔生物陶瓷棒系統(tǒng)的降解及自體成骨形成,股骨頭骨密度逐步提升,達(dá)到力學(xué)支撐。末次隨訪時(shí),患者的HHS評(píng)分較術(shù)前明顯提高,優(yōu)良率為65.5%。股骨頭修復(fù)滿意,保髖生存率為79.3%,其中ARCOⅡ期患者保髖生存率為94.1%,ARCO Ⅲ期患者為58.3%。末次隨訪時(shí)ARCOⅡ期患者的HHS評(píng)分和保髖生存率均高于ARCO Ⅲ期患者。接受關(guān)節(jié)置換的病例,1例為ARCOⅡ期患者,5例為ARCO Ⅲ期患者,說明術(shù)前存在新月征、股骨頭塌陷或軟骨剝脫者,預(yù)后較差。術(shù)后隨訪時(shí),所有病例均未發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)、感染、再發(fā)骨折等并發(fā)癥。

    綜上所述,對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后未取出內(nèi)固定時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的患者,采用微創(chuàng)多孔生物陶瓷棒治療可緩解疼痛,修復(fù)股骨頭壞死,改善髖關(guān)節(jié)功能,延緩或阻止股骨頭壞死進(jìn)程。具有手術(shù)時(shí)間短,出血少,并發(fā)癥少等特點(diǎn),是可行的治療方法。

    本研究的不足之處:①本研究為回顧性研究,未設(shè)立對(duì)照組。②隨訪時(shí)間較短,病例數(shù)較少。③缺少對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析,如股骨頸骨折分型、骨折復(fù)位質(zhì)量等。鑒于以上幾點(diǎn),本研究存在一定局限性。

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