老年患者骨科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙防治的研究進(jìn)展

胡 睿 劉志貴

(1 桂林醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西桂林市 541004，電子郵箱：870543951@qq.com；2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西桂林市 541000)

【提要】 認(rèn)知功能障礙是老年患者骨科術(shù)后常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，目前具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其誘發(fā)因素眾多，治療難度大，可給患者及家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)。本文就老年骨科患者手術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險因素及防治措施的研究進(jìn)展做一綜述。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者經(jīng)手術(shù)及麻醉后出現(xiàn)認(rèn)知能力的降低或喪失，是患者術(shù)后常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病持續(xù)時間長短不一，可增加患者術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)的難度，給患者家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。高齡已被證實是POCD發(fā)生的高危因素[1]，有研究表明，老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后3月內(nèi)POCD發(fā)病率高達(dá)12.7%[2]。近年來，隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年患者關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)置換手術(shù)日益增多，老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周和3個月POCD發(fā)生率分別為17%和16%[3]。因此，關(guān)注老年患者骨科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能變化具有重要意義。本文就老年患者骨科手術(shù)術(shù)后POCD的防治措施進(jìn)行綜述。

1 骨科手術(shù)術(shù)后發(fā)生POCD的危險因素

1.1 自身因素 高齡為目前公認(rèn)的POCD發(fā)生的獨立危險因素[1]。高齡患者對麻醉及手術(shù)應(yīng)激的耐受較差，易出現(xiàn)圍術(shù)期血壓波動，且老年患者多合并心腦血管疾病，如高血壓、冠脈狹窄、腦卒中等，亦是POCD發(fā)生的危險因素。骨科手術(shù)術(shù)后患者因長期制動或疼痛導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致腦卒中及心肌梗死，從而增加POCD發(fā)生的風(fēng)險[3]。除此之外，有研究表明，患者文化程度及個人史也會影響POCD的發(fā)生[4]。

1.2 麻醉因素 研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)采用全身麻醉或椎管麻醉，患者術(shù)后POCD的發(fā)生率無明顯差異[5]。但有研究表明，采用神經(jīng)阻滯或神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效降低POCD的發(fā)生[6-7]。還有研究發(fā)現(xiàn)，苯二氮卓類及抗膽堿能藥物均會損害患者認(rèn)知功能，可能與其抑制M型膽堿受體有關(guān)，而過量使用阿片類藥物亦會增加POCD的發(fā)生風(fēng)險[8]。在麻醉過程中低血壓導(dǎo)致腦灌注不足也是造成患者POCD的主要因素之一[9]。

1.3 手術(shù)因素 手術(shù)時間、創(chuàng)傷誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)以及手術(shù)體位常與POCD的發(fā)生有關(guān)。骨科手術(shù)，如上肢肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需采用沙灘椅體位，使上身傾斜60°～90°，由于其頭高足低位，使回心血量減少，對血流動力學(xué)造成影響，致使腦灌注減少；而類似髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不方便使用止血帶，在操作過程中常要求在全麻監(jiān)護(hù)下行控制性降壓，以期減少出血，保證術(shù)野清晰，因此可能導(dǎo)致重要臟器灌注不足而增加POCD的發(fā)生率。

POCD發(fā)生的危險因素繁多，目前將POCD諸多危險因素分為易感因素與促發(fā)因素，把自身因素如高齡、合并癥以及個人史等列為易感因素，而將麻醉及手術(shù)因素等歸為促發(fā)因素[5]，這有利于對POCD高?；颊哌M(jìn)行早期識別及干預(yù)。

2 POCD的基礎(chǔ)研究與臨床檢測

易感基因載脂蛋白E、神經(jīng)炎癥介質(zhì)、神經(jīng)元凋亡、膽堿能系統(tǒng)失衡學(xué)說是目前POCD的研究熱點[10-11]。研究表明，POCD與阿爾茲海默病的發(fā)生聯(lián)系密切[12]。一項Meta分析結(jié)果顯示，載脂蛋白E4與術(shù)后1周POCD的發(fā)生有顯著相關(guān)性，載脂蛋白E位于第19號染色體上，目前認(rèn)為載脂蛋白E4等位基因的存在會導(dǎo)致腦內(nèi)淀粉樣物質(zhì)-β堆積、神經(jīng)元變性壞死，最終使認(rèn)知功能降低[13-14]，這與阿爾茲海默病的發(fā)病機(jī)制相似。膽堿能系統(tǒng)與學(xué)習(xí)、記憶等密切相關(guān)[11]，一些麻醉藥如七氟烷以及抗膽堿能藥物會使膽堿能系統(tǒng)失衡，從而使POCD發(fā)生的風(fēng)險增高。目前POCD具體發(fā)病機(jī)制不明，且危險因素眾多，因此對高?；颊哌M(jìn)行早期診斷及提前干預(yù)顯得尤為重要。

神經(jīng)心理測試是診斷POCD的常用方法，目前常用的是簡易智力狀態(tài)檢查量表和蒙特利爾認(rèn)知評估量表。簡易智力狀態(tài)檢查量表可以迅速檢測患者定向力、記憶力以及注意力等，從而反映患者認(rèn)知功能狀態(tài)，若所測分值低于27分，則說明存在認(rèn)知功能障礙[15]。相較于簡易智力狀態(tài)檢查量表，蒙特利爾認(rèn)知評估量表被認(rèn)為靈敏性更高，其通過檢測語言、記憶、定向力等11個指標(biāo)，能早期全面識別患者術(shù)后認(rèn)知的變化，但其特異度較簡易智力狀態(tài)檢查量表低，且多次進(jìn)行神經(jīng)心理測試產(chǎn)生的“學(xué)習(xí)效應(yīng)”會對測試結(jié)果產(chǎn)生影響[15]。有學(xué)者將簡易智力狀態(tài)檢查量表與蒙特利爾認(rèn)知評估量表聯(lián)合應(yīng)用于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查，研究結(jié)果表明聯(lián)合使用可以提高篩查的特異度[15]。

3 骨科手術(shù)麻醉中POCD的防治

研究表明，骨科手術(shù)如關(guān)節(jié)置換術(shù)等創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛以及制動是造成POCD發(fā)生的重要危險因素[16]。而一些需要特殊體位的手術(shù)如肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中沙灘椅位造成的腦灌注不足更會增加POCD發(fā)生的風(fēng)險[9]。因此，良好的鎮(zhèn)痛以及術(shù)中腦保護(hù)可能會降低老年骨科手術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生風(fēng)險。

3.1 麻醉方式的選擇 研究表明，相較于全身麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可降低術(shù)后POCD的發(fā)生率，其原因可能是神經(jīng)阻滯可以提前阻斷刺激沖動向中樞的傳導(dǎo)，復(fù)合全身麻醉可以減輕骨科手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于下肢手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可以減少全身麻醉藥物的使用劑量，并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低高齡患者POCD的發(fā)生率[18]。

3.2 超前鎮(zhèn)痛和應(yīng)激干預(yù) 有研究表明，氟比洛芬酯可以抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，減少前列腺素產(chǎn)生，降低手術(shù)刺激引起的痛覺過敏，還可以抑制炎性因子白細(xì)胞介素6的釋放，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)和組織水腫，其鎮(zhèn)痛效果持久，可在術(shù)前給藥達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果[19]。動物藥理試驗表明，氟比洛芬酯應(yīng)用于腦缺血-再灌注損傷的大鼠模型中可以明顯減少其腦梗死容積[20]，說明應(yīng)用氟比洛芬酯對腦保護(hù)有積極作用，目前已有氟比洛芬酯用于改善老年患者POCD的報道[21]。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，其起效迅速，半衰期短，可以抑制手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)[22]。一項Meta分析結(jié)果顯示，右美托咪定能明顯降低老年患者POCD的發(fā)生率，且可以顯著降低患者炎癥因子，有利于患者術(shù)后康復(fù)[23]。骨科手術(shù)常使用止血帶以減少術(shù)野出血，方便手術(shù)操作，而老年患者易發(fā)生止血帶反應(yīng)致使血壓波動劇烈，右美托咪定可以較好地預(yù)防止血帶反應(yīng)[24]，從而避免術(shù)中血壓波動，對預(yù)防老年患者發(fā)生術(shù)后POCD有重要意義。

3.3 術(shù)中腦保護(hù)策略 依達(dá)拉奉是一種腦保護(hù)劑，具有延緩腦缺血、清除自由基的作用，有研究表明，依達(dá)拉奉可以有效預(yù)防老年患者POCD的發(fā)生[25]，可能與其清除自由基、抗炎以及減少腦缺血損傷的作用有關(guān)，同時提示增加腦灌注對POCD能起到一定的預(yù)防作用。人體正常PaCO2范圍在35～45 mmHg，是維持正常呼吸的重要因素；腦血流量對PaCO2變化敏感[26]，當(dāng)潮氣量不足時會引起PaCO2升高，不僅會刺激呼吸加深加快，還可以直接使腦血管擴(kuò)張，增加腦血流灌注。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)中將呼氣末二氧化碳調(diào)控在40～45 mmHg可以有效預(yù)防POCD的發(fā)生[27]，提示一定程度的二氧化碳潴留可以增加腦灌注，對老年患者POCD的預(yù)防有益。但也有研究認(rèn)為，CO2蓄積可能造成神經(jīng)元損傷，增加POCD的發(fā)生率[28]。因此，如何將允許性高碳酸血癥安全的應(yīng)用于老年患者POCD的防治還有待進(jìn)一步研究。

4 小 結(jié)

POCD是老年骨科手術(shù)術(shù)后常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，因其發(fā)病機(jī)尚未完全不明確，對具有高危因素的患者進(jìn)行早期干預(yù)是預(yù)防POCD的重點；現(xiàn)有的干預(yù)措施對POCD的預(yù)防都起到一定作用，但目前仍未有明確的POCD預(yù)防策略。POCD發(fā)病涉及因素廣泛，提示麻醉醫(yī)生應(yīng)多方案聯(lián)合干預(yù)，對于高齡患者要做好術(shù)中保溫、疼痛管理以及腦保護(hù)，力求圍術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)，既能較大程度上減少POCD的發(fā)生，又能提高患者滿意度及舒適度，符合快速康復(fù)外科的理念。