腦卒中后胃腸功能紊亂的研究進展▲

劉永輝 韋甜露

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二區(qū)，南寧市 530023，電子郵箱：liuyonghui626@126.com)

【提要】 近年來的流行病學(xué)資料表明，腦卒中在人口死因順序中居第1、2位，是嚴重危害人類健康和生命的常見病、多發(fā)病，因此國內(nèi)外對腦卒中的研究日益重視，并取得了豐碩的成果。大腦與消化系統(tǒng)(腦-腸軸)密切相連，胃腸功能紊亂是腦卒中常見并發(fā)癥之一，影響患者的整體預(yù)后、心理健康及生活質(zhì)量，受到越來越多國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注，在治療與預(yù)防腦卒中后胃腸功能紊亂方面均取得較大進展，為進一步促進腦卒中后胃腸功能紊亂防治工作的順利進行，本文就近來年關(guān)于腦卒中后胃腸功能紊亂的研究進展進行綜述。

腦卒中是因腦部血管阻塞或血管突然破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點。除神經(jīng)功能缺損癥狀外，腦卒中常常伴隨其他并發(fā)癥，常見并發(fā)癥為胃腸功能紊亂、肺炎、營養(yǎng)不良等；其中胃腸功能紊亂主要表現(xiàn)為排便異常、腹脹、消化道出血、嘔吐、呃逆、食欲下降等[1-2]。有學(xué)者將其稱為神經(jīng)源性胃腸功能紊亂，雖然其大部分癥狀不會造成致命威脅，但會降低患者的生活質(zhì)量、延長住院時間、增加心理負擔、誘發(fā)其他疾病甚至死亡[3]，值得每一位臨床工作者的關(guān)注。近年來，國內(nèi)外對腦卒中后胃腸功能紊亂的研究取得了較大進展。本文現(xiàn)對腦卒中后胃腸功能紊亂的發(fā)生情況、致病因素、治療措施等進行綜述。

1 腦卒中后胃腸功能紊亂的發(fā)生情況

目前尚無針對腦卒中后胃腸功能紊亂的流行病學(xué)研究，現(xiàn)有的文獻多數(shù)為臨床病例研究。我國的一項臨床研究指出，腦卒中后胃腸功能紊亂的發(fā)生率為63%，發(fā)病與血糖情況、神經(jīng)功能缺損程度及營養(yǎng)狀況相關(guān)[4]。一項納入1 385例中風患者的Meta分析表明，中風后胃腸功能紊亂(便秘)的發(fā)生率為48%(95%CI：33%～63%)[5]。韓國學(xué)者報道，卒中后胃腸功能紊亂發(fā)生率為30%～50%，主要表現(xiàn)為便秘、失禁、消化不良等，多發(fā)生于高齡、營養(yǎng)不良、抑郁、服用多種藥物的卒中患者[3]。盡管目前尚缺乏大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查，但綜合各項分析及患者臨床表現(xiàn)，胃腸功能紊亂(尤其是便秘、腹脹、消化道出血)在腦卒中患者中有著較高的發(fā)生率。

2 導(dǎo)致腦卒中后胃腸功能紊亂的致病因素

2.1 胃腸激素的改變 胃腸激素在胃腸道的運動、消化、吸收、營養(yǎng)供給等方面起著廣泛而復(fù)雜的作用。其中胃泌素是由胃竇部及十二指腸近端黏膜中的G細胞分泌的一種胃腸激素，能刺激胰液和膽汁的分泌。張曉艷[6]測定了194例腦卒中患者入院第2天、1周及2周的血清胃泌素水平，結(jié)果顯示患者入院第2天血清胃泌素水平已明顯上升，1周時達到高峰，因此推測高胃泌素血癥可能是引起腦卒中患者胃腸功能紊亂的主要致病因素。Xu等[7]報告腦梗死組大鼠血清Ghrelin水平較假手術(shù)大鼠明顯升高；Ghrelin是一種可促進胃酸分泌及提高食欲的新型腦腸肽，在大腦中動脈閉塞大鼠模型中作為保護腦損傷代償機制的因子而表達升高；但在這個代償機制過程中，Ghrelin會相應(yīng)地引起胃腸動力下降及腸黏膜損傷，進而引起腦梗死后胃腸功能紊亂，但目前這種假說尚處于動物研究階段，仍需大量的實驗來證明。此外，無論是分子層面的基礎(chǔ)研究還是臨床病例對照研究，大腦與胃腸道之間(腦-腸軸)具有密切關(guān)系已被越來越多的研究證實[2,8-9]，這也從側(cè)面證實了大腦損傷后可同時引起胃腸道功能紊亂。

2.2 藥物副作用 腦卒中患者往往合并多項基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這些疾病需要長期服用多種藥物控制病情。腦卒中后普遍長期服用的抗血小板聚集藥如阿司匹林，常引起腸黏膜損傷。國外學(xué)者在分析602例患者的胃鏡結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，正在服用阿司匹林(107例)的患者有不同程度的胃黏膜損傷及胃潰瘍；另外，每天服用少于500 mg阿司匹林但服用時間超過6個月，也可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷[10]。也有文獻報道阿司匹林與潘生丁或氯吡格雷聯(lián)用導(dǎo)致胃腸黏膜損傷的發(fā)生率升高，且在腦卒中患者中預(yù)防性地使用保護胃黏膜藥物尚存在爭議[11]。在我國現(xiàn)行的卒中治療方案中，已常規(guī)使用保護胃黏膜藥，但也有學(xué)者提出長期預(yù)防性地使用保護胃黏膜藥會損害胃腸原本的屏障機制，造成腸道菌群移位，可增加胃腸功能紊亂的發(fā)生率[12]。由此可見，腦卒中后是否常規(guī)使用保護胃黏膜類藥物尚需更多的大規(guī)模、多中心的臨床研究進一步證實。

2.3 心理障礙 卒中后帶來的行動不便、言語不利(甚至失語)、長時間的康復(fù)過程、經(jīng)濟壓力、癱瘓臥床等常使患者表現(xiàn)出一系列的心理障礙，如抑郁、焦慮、狂躁等，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[13]。心理障礙是消化性消化不良的常見誘因[14]，但也有研究表明心理障礙與功能性消化不良并無聯(lián)系[15]。雖然心理障礙導(dǎo)致胃腸功能紊亂的機制尚未完全明確，但這些臨床研究卻能為臨床醫(yī)生治療腦卒中后胃腸功能紊亂提供參考。

2.4 損傷部位 腦卒中可發(fā)生于腦葉的任何部位，不同的病變部位會有不同的臨床表現(xiàn)，卒中累及延髓時往往引起吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙等[16]。有文獻報道，病變發(fā)生在小腦、腦干和丘腦的卒中患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂[17]；也有研究顯示，梗死發(fā)生在基底節(jié)區(qū)與腦葉部位更容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，推測可能是由于基底節(jié)區(qū)蒼白球、殼核以及腦葉等部位具有線粒體、血液豐富，化學(xué)遞質(zhì)多及高代謝等特點，其受損后將導(dǎo)致機體多個系統(tǒng)乃至全身代謝失調(diào)，從而誘發(fā)胃腸功能紊亂[18]。這些研究均表明腦卒中損傷的部位與胃腸功能紊亂的發(fā)生密切相關(guān)，提示臨床醫(yī)師在診治上述卒中損傷部位的患者時注意防止胃腸功能紊亂的發(fā)生。

2.5 氧化應(yīng)激 腦卒中后機體組織缺血缺氧，氧自由基增多，而氧自由基的副作用之一就是激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[19]。氧化應(yīng)激是導(dǎo)致衰老及疾病的一個重要因素，當機體傾向于氧化作用時，會導(dǎo)致中性粒細胞的炎性浸潤及蛋白酶的增加，進而產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物，這種氧化應(yīng)激機制作用于胃腸道時，嚴重者往往出現(xiàn)消化道出血[11]。

3 不同胃腸功能紊亂癥狀的治療措施

由于腦卒中后胃腸功能紊亂癥候群的表現(xiàn)具有多樣性，其治療方法不可一概而論，需具體問題具體分析。

3.1 消化道出血 消化道出血是卒中后的嚴重胃腸道并發(fā)癥之一，其治療主要是根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》行對癥治療，包括禁食、止血、抑酸護胃、輸血、補液擴容、糾正休克等[11]。腦卒中合并消化道出血的機制尚未闡明，可能與卒中后多因素造成胃腸黏膜的損傷有關(guān)[20]。

3.2 消化不良 作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，消化不良在腦卒中患者的治療中并沒有得到太多的重視，也沒有特別有效的方法，多數(shù)是對癥處理。研究表明，腦卒中可能引起腸道生態(tài)失調(diào)及免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致消化不良，但目前該設(shè)想尚處于初期研究階段，腦-腸軸相互反應(yīng)的分子機制尚需進一步研究明確[9]。卒中后的心理障礙如抑郁、焦慮、恐懼等可引起嚴重的功能性消化不良，在卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心理障礙藥物可獲得較好效果，尤其對于反復(fù)出現(xiàn)消化不良的患者[14]。在腦卒中合并消化不良病例中，胃腸道癥狀多數(shù)為患者的主觀描述，而無法明確患者的實際腸動力情況。鑒于此，有學(xué)者報道在腹平片下行結(jié)腸傳輸試驗可以有效地評估中風患者的腸動力情況，可為消化不良的診斷提供客觀依據(jù)[3]。因此，當腦卒中患者出現(xiàn)消化不良時，臨床醫(yī)師應(yīng)及時進行干預(yù)，尤其是反復(fù)出現(xiàn)消化不良的患者，以提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 吞咽困難 吞咽困難也是卒中后常見的胃腸道并發(fā)癥之一，其嚴重程度取決于卒中損傷的部位與面積[21]。一篇系統(tǒng)分析報告顯示卒中后吞咽困難發(fā)生率為30%～70%，造成差異的原因可能是各個研究者對吞咽困難的定義及研究周期的不同[22]。早期識別及治療對出現(xiàn)卒中后吞咽困難患者的預(yù)后至關(guān)重要，未經(jīng)治療的吞咽困難可導(dǎo)致不良預(yù)后，如營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、延長住院時間甚至死亡，有些患者的癥狀可持續(xù)數(shù)年之久[23-24]。有研究報道，經(jīng)顱磁刺激運動中樞可改善患者的吞咽困難，但目前尚無確切證據(jù)表明這項方法的廣泛有效性[25]。另有學(xué)者報道使用VistalStim行神經(jīng)肌肉電刺激可有效改善卒中患者吞咽困難癥狀，并提倡臨床醫(yī)生及康復(fù)師廣泛使用[26-27]。以上研究表明，腦卒中患者的吞咽困難發(fā)生率較高，而吞咽困難也會影響腦卒中患者的整體康復(fù)，對于出現(xiàn)吞咽困難的腦卒中患者，應(yīng)積極采取相關(guān)措施進行治療。

3.4 便秘 便秘是卒中患者最常見的胃腸功能紊亂癥狀[28-29]。有研究表明，卒中后發(fā)生便秘的危險因素包括高齡、長期吸煙的男性、服用引起便秘的藥物(降壓降脂、利尿脫水劑)、排便中樞損傷、抗生素使用、臥床、使用便盆、精神障礙等[30]。國外學(xué)者報道系統(tǒng)的腸道管理可減少卒中患者便秘的發(fā)生，方法包括養(yǎng)成固定的排便時間、散步、按摩腹部、肛門牽張訓(xùn)練、早期活動、護士指導(dǎo)整體腸道管理等[31]。此外，一項系統(tǒng)分析表明針刺技術(shù)治療卒中后便秘有良好效果[28]。這些研究表明針對不同腦卒中患者的便秘情況，可采取不同的干預(yù)措施，從而最大限度地改善腦卒中患者便秘情況，提高其生活質(zhì)量。

3.5 大便失禁 有研究報道，腦卒中患者大便失禁發(fā)生率為16.7%，發(fā)生的危險因素為發(fā)病時伴意識障礙、肺部感染、高齡[18]。也有文獻報道卒中后大便失禁的發(fā)生率為10%～40%，卒中后較早出現(xiàn)大便失禁的因素主要有高齡、腦損傷的嚴重程度、合并糖尿病以及其他致殘性疾病[11]。目前對腦損傷引起的大便失禁多采取經(jīng)驗性治療，如使用吸附性止瀉藥蒙脫石散或強力止瀉藥洛哌丁胺，而腹部按摩及針灸的療效不明確。有學(xué)者提出可嘗試進行神經(jīng)干細胞移植，從源頭上根治腦卒中[32]，但該治療方法目前還處于實驗階段。整體而言，目前針對腦卒中患者大便失禁的治療多為對癥及經(jīng)驗性治療。

3.6 其他綜合防治措施

3.6.1 鼻飼生大黃：于思淼等[33]的研究表明，給予高血壓所致腦出血昏迷患者鼻飼生大黃粉，能減少上消化道出血及腹脹的發(fā)生率，同時能減少腹脹持續(xù)時間及胃食管反流。于波[34]的研究亦表明，鼻飼生大黃粉對高血壓所致腦出血昏迷合并胃腸功能紊亂患者療效明確。生大黃具有攻積導(dǎo)滯、瀉下通便、瀉火涼血、清熱解毒、燥濕祛瘀的作用，廣泛應(yīng)用于胃腸疾病的治療[35-36]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生大黃中的大黃素、大黃酸、大黃鞣酸等能促進胃腸動力、改善腸代謝、促進腸道營養(yǎng)的恢復(fù)等[37]。

3.6.2 心理干預(yù)：病情較輕的腦卒中患者經(jīng)治療后生活可恢復(fù)正常，但大部分腦卒中患者遺留有一系列的神經(jīng)功能損害，如言語不利、吞咽障礙、肢體乏力、癱瘓等。身體機能改變的打擊及漫長的康復(fù)訓(xùn)練給患者帶來極大的心理壓力，患者常表現(xiàn)出焦慮、擔憂、抑郁、恐懼等心理障礙癥狀。李玉等[38]對腦卒中患者進行心理干預(yù)(包括接觸、交流、安慰、解釋、勸導(dǎo)、疏泄、鼓勵、暗示等措施)，結(jié)果表明心理干預(yù)可減少便秘的發(fā)生。此外，有研究顯示，在腦卒中吞咽困難患者中，結(jié)合心理干預(yù)的吞咽訓(xùn)練較無心理干預(yù)的吞咽訓(xùn)練能更有效改善患者吞咽困難癥狀[39]。這些研究表明，在治療腦卒中患者胃腸功能紊亂時，適當?shù)男睦砀深A(yù)可起到積極的輔助作用。

3.6.3 中醫(yī)特色療法：推拿作為一種古老的外治法，作用于人體特定的部位和穴位，有著防病治病的功能。吳炯等[40]的研究表明，通過各種形式的手法在選定的穴位上進行按摩，能明顯改善腦卒中后胃腸功能紊亂患者的胃腸動力、營養(yǎng)狀況。Lim等[41]也指出腹部推拿按摩是腸道管理的有效方法之一。有研究表明，通過電針刺激雙側(cè)足三里穴，腦卒中患者肛門排便、排氣時間均縮短，胃泌素、胃動素水平均較治療前提高，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合電針刺激足三里穴可促進卒中患者胃腸功能的恢復(fù)，同時可調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌[42]。另有研究亦表明，電針刺激足三里穴可有效改善腦卒中繼發(fā)的胃腸功能紊亂，作用機制為提升胃腸運動的動力，增強胃腸激素如胃泌素、胃動素的分泌[43]。這些研究表明如推拿、電針等中醫(yī)特色療法可改善腦卒中后胃腸功能紊亂，可為腦卒中患者提供多樣化的選擇。

3.6.4 中西醫(yī)結(jié)合：王會民等[44]在給予質(zhì)子泵抑制劑、胃腸動力劑等西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用理氣通腑的中藥(如陳皮、大黃、厚樸等)治療腦卒中后胃腸功能障礙患者，結(jié)果表明此中西醫(yī)結(jié)合療法能夠有效改善腦卒中患者的胃腸功能障礙。莫婷[45]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥和針灸治療腦卒中后胃腸功能障礙患者，結(jié)果表明治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。這些研究體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合方法在腦卒中胃腸功能紊亂患者治療中的優(yōu)勢，當單純西醫(yī)或者中醫(yī)療法未能取得理想治療效果時，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。

4 展 望

隨著人口老齡化的到來，卒中發(fā)病率逐年升高，患者發(fā)病后易使原有疾病加重或引發(fā)新的病癥，其中胃腸功能紊亂是較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀嚴重程度個體差異大，病程長短不一，其預(yù)防和治療必須依據(jù)患者的實際情況，如果處理不當，可導(dǎo)致患者病情加重、延長住院時間、降低生活質(zhì)量等。隨著醫(yī)學(xué)研究者及臨床醫(yī)務(wù)工作者對卒中后胃腸功能紊亂的深入研究，相信未來可將卒中后胃腸功能紊亂對患者的危害減至最低。但在這個過程中，仍然需要多方面的共同努力，尤其是腦卒中如何引起胃腸功能紊亂的病理機制仍未明確，唯有對病理機制的清楚認識，方能從根本上進行預(yù)防與治療。