計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療精神分裂癥患者認(rèn)知功能改善的Meta分析

毛丹旦，劉東瑋，周郁秋，王偉梁，柴囡楠

精神分裂癥作為臨床常見(jiàn)重型精神疾病，嚴(yán)重影響患者社會(huì)及家庭功能。認(rèn)知功能障礙作為精神分裂癥的核心癥狀，常表現(xiàn)為注意力、記憶力缺陷及執(zhí)行能力喪失。既往研究[1]顯示，40%～60%精神分裂癥患者存在明顯認(rèn)知功能障礙；另有研究[2]指出85%精神分裂癥患者存在認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙已成為影響患者社會(huì)功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。認(rèn)知康復(fù)治療是針對(duì)認(rèn)知過(guò)程(感知覺(jué)、記憶、注意、思維和問(wèn)題解決等)的心理干預(yù)技術(shù)，研究[3]顯示其對(duì)認(rèn)知功能改善效果僅有20%～25%。此外，由英國(guó)學(xué)者Wykes等[4]修訂的認(rèn)知矯正治療經(jīng)臨床研究證實(shí)對(duì)認(rèn)知功能恢復(fù)有一定的作用。但傳統(tǒng)認(rèn)知功能訓(xùn)練需要多位治療師配合，操作性不甚理想，且患者易在多次干預(yù)后出現(xiàn)厭倦、疲勞等問(wèn)題及不依從現(xiàn)象。

近年來(lái)研發(fā)的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療采用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，通過(guò)程序化的認(rèn)知矯正訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的神經(jīng)可塑性，使患者循序漸進(jìn)地提高問(wèn)題解決能力和信息處理能力，進(jìn)而改善患者認(rèn)知功能。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療相比傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)治療操作性更強(qiáng)，顯著減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，且在臨床研究中顯現(xiàn)出更好的效果[5]；相比傳統(tǒng)認(rèn)知療法更易于臨床應(yīng)用。

為明確計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能干預(yù)的效果，國(guó)內(nèi)外多名專家及臨床工作者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。然而，目前國(guó)內(nèi)少有關(guān)于計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道。本研究匯總國(guó)內(nèi)外有關(guān)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能干預(yù)效果，以期為實(shí)施計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療提供臨床證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②受試者診斷為精神分裂癥，診斷系統(tǒng)包括美國(guó)精神病協(xié)會(huì)制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-Ⅲ或DSM-Ⅳ-TR)、《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)及《中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)；患者年齡≥18歲；③干預(yù)措施為計(jì)算機(jī)化認(rèn)知矯正訓(xùn)練，聯(lián)合或不聯(lián)合其他精神分裂癥常規(guī)治療；對(duì)照措施包括各種非計(jì)算機(jī)化認(rèn)知矯正訓(xùn)練或其他常規(guī)治療；④結(jié)局指標(biāo)為認(rèn)知功能各層面得分，如處理速度(Speed of Processing)、注意/警覺(jué)(Attention/Vigilance)、工作記憶(Working Memory)、言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶(Verbal Learning and Memory)、視覺(jué)學(xué)習(xí)與記憶(Visual Learning and Memory)、推理與問(wèn)題解決(Reasoning and Problem Solving)、社會(huì)認(rèn)知(Social Cognition)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①共患其他精神疾??；②合并嚴(yán)重或不穩(wěn)定的軀體疾??；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④通過(guò)各種渠道未獲得原文，提供數(shù)據(jù)等信息不全的文獻(xiàn)；⑤結(jié)局指標(biāo)為主觀指標(biāo)或未評(píng)定。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMBASE、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data數(shù)據(jù)庫(kù)。采取主題詞與自由詞結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)、相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)，以保證查全率。中文檢索詞：精神分裂癥、分裂樣精神病、精神分裂樣癥狀；計(jì)算機(jī)化/計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療等。英文檢索詞有：schizophrenia,schizophrenic,psychotic disorder,dementia praecox；computer,computerized,computer assisted/cognition,cognitive/rehabilitation,remediation,therapy,training等。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2018年12月。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索后文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要分別獨(dú)立篩選，并對(duì)初步納入文獻(xiàn)閱讀全文后獨(dú)立篩選。如評(píng)價(jià)者間意見(jiàn)不一致則通過(guò)討論解決或由第三名研究者裁定。根據(jù)預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)化表格分別由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行資料提取并交叉核對(duì)，提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象基線特征、干預(yù)方法、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、對(duì)照措施、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)等。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究人員按照Cochrane手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，分別為隨機(jī)方法是否正確、是否做到分配隱藏、是否采用盲法、參與者依從性、失訪或退出情況、是否選擇性結(jié)局報(bào)告、其他偏倚來(lái)源。評(píng)價(jià)結(jié)果分為A級(jí)：完全滿足以上7條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示偏倚發(fā)生可能性最??；B級(jí)：其中1條或以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足，提示偏倚發(fā)生可能性為中度；C級(jí)：其中1條或以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，提示偏倚發(fā)生可能性為高度，予以排除。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，如采用相同認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表分析采用加權(quán)數(shù)差(WMD)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示；若不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%CI表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2判斷異質(zhì)性的大小。若各研究間無(wú)異質(zhì)性存在，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究間結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理或只進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)10篇；其中英文文獻(xiàn)7篇，中文文獻(xiàn)3篇；完成研究患者780例。文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表1，見(jiàn)表2。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

注：T：試驗(yàn)組；C：對(duì)照組；A:計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療;B常規(guī)康復(fù);①處理速度，②注意/警覺(jué)，③工作記憶，④言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶，⑤視覺(jué)學(xué)習(xí)與記憶，⑥推理與問(wèn)題解決，⑦社會(huì)認(rèn)知

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

本研究納入的10篇RCT文獻(xiàn)以認(rèn)知功能的不同認(rèn)知層面作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此Meta分析擬從以下7個(gè)層面進(jìn)行分析。①處理速度：共納入7項(xiàng)研究[5-8,10,12,14]，研究間存在異質(zhì)性(P=0.05，I2=52%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組在處理速度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.04,95%CI：-0.21～0.29,P=0.75)；表明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知行為療法改善處理速度方面無(wú)顯著效應(yīng)。②注意/警覺(jué)：共納入6項(xiàng)研究[5-7,10-12]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：干預(yù)后及隨訪計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知行為療法在提高注意(SMD=0.15,95%CI：-0.04～0.35,P=0.12)/警覺(jué)(SMD=-0.02,95%CI：-0.29～0.25,P=0.88)無(wú)顯著效應(yīng)。③工作記憶：共納入6項(xiàng)研究[5,7-8,10-12]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后(SMD=0.29,95%CI:0.09～0.49,P=0.004)及隨訪(SMD=0.30,95%CI：0.03～0.57,P=0.03)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療能夠即時(shí)及遠(yuǎn)期提高患者工作記憶功能。④言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶：共納入7項(xiàng)研究[5-7,9-10,12,14]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.31,95%CI：0.14～0.49,P=0.0004)；提示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療能夠提高患者的言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶功能。⑤視覺(jué)學(xué)習(xí)與記憶：共納入3項(xiàng)研究[5-6,10]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.09,95%CI：-0.35～0.16,P=0.47)；表明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療改善患者視覺(jué)與學(xué)習(xí)記憶方面無(wú)顯著效應(yīng)。⑥推理與問(wèn)題解決：共納入9項(xiàng)研究[5-9,12-15]，研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=90%)；隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.52,95%CI：-0.01～1.06,P=0.06)。對(duì)異質(zhì)性進(jìn)一步檢驗(yàn)得知異質(zhì)性主要來(lái)源為陳海萍等[14]研究結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)方式與其他8項(xiàng)研究差異較大，剔除該研究后異質(zhì)性大幅下降(P=0.11，I2=42%)；固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組差異(SMD=0.24,95%CI：0.07～0.42，P=0.006)；表明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療能夠顯著提高患者的推理與問(wèn)題解決方面功能。但隨訪結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)遠(yuǎn)期提高推理與問(wèn)題解決方面無(wú)顯著效應(yīng)(SMD=-0.04,95%CI：-0.30～0.22,P=0.76)。⑦社會(huì)認(rèn)知：共納入2項(xiàng)研究[5,10]，研究間存在異質(zhì)性(P=0.04，I2=77%)；采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，檢驗(yàn)結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=0.06,95%CI：-0.25～0.37,P=0.71)；表明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療對(duì)改善社會(huì)認(rèn)知無(wú)顯著效應(yīng)。

2.3 敏感性分析

剔除陳海萍等[14]研究后進(jìn)行敏感性分析，隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型下合并效應(yīng)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示本Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)以言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶作為結(jié)局指標(biāo)的7篇文獻(xiàn)觀察發(fā)表偏倚，研究分布左右大致對(duì)稱，提示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較小。

3 討論

本研究納入10篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等，均為B級(jí)，可能與納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不夠嚴(yán)謹(jǐn)或未提及分配隱藏方法有關(guān)，故存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。6項(xiàng)研究給出了隨機(jī)方法，2項(xiàng)研究實(shí)施了分配隱藏，3項(xiàng)研究做到了干預(yù)者盲，7項(xiàng)研究做到了測(cè)量者盲。此外，多數(shù)研究采用的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療的干預(yù)時(shí)間從4周～6個(gè)月不等，每次時(shí)長(zhǎng)從0.5～2 h不等，頻率為每2周1次至每周5次不等；故希望后續(xù)相關(guān)研究在研究設(shè)計(jì)及盲法上進(jìn)一步符合標(biāo)準(zhǔn)。

認(rèn)知功能障礙廣泛存在于精神分裂癥患者病前至預(yù)后整個(gè)過(guò)程，精神分裂癥患者所普遍存在的認(rèn)知功能缺陷包括：記憶力下降、執(zhí)行功能受限、注意力不集中、工作記憶功能受損、言語(yǔ)及視覺(jué)信息處理能力下降、邏輯思維能力減退及社會(huì)認(rèn)知不佳等方面[15]；影響患者社會(huì)功能甚至導(dǎo)致功能性殘疾；是精神分裂癥患者亟待解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)療法在治療的全程均需要醫(yī)生參與，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，成本較高；同時(shí)由于醫(yī)患比例差距較大，常會(huì)影響治療的質(zhì)量，在基層醫(yī)院推廣受阻。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療在傳統(tǒng)認(rèn)知矯正治療的基礎(chǔ)上開發(fā)，綜合各種認(rèn)知功能缺陷的神經(jīng)心理訓(xùn)練方法，主要采用同步、無(wú)錯(cuò)程序性強(qiáng)化認(rèn)知矯正方式訓(xùn)練，患者在進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療時(shí)，以強(qiáng)化學(xué)習(xí)的方式，通過(guò)手、眼、腦等各個(gè)系統(tǒng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的活動(dòng)同時(shí)針對(duì)認(rèn)知功能多領(lǐng)域程序式訓(xùn)練并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療效果，根據(jù)患者的作業(yè)表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的治療過(guò)程提高患者的認(rèn)知功能并改善疾病預(yù)后[16]。在實(shí)施計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療時(shí)，1名醫(yī)師可以同時(shí)針對(duì)多名患者進(jìn)行治療，節(jié)省人力和時(shí)間成本，且該程序能夠根據(jù)患者的不同認(rèn)知損害層面進(jìn)行相應(yīng)個(gè)體化訓(xùn)練，亦更體現(xiàn)了“患者為中心”的理念。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療這一新型治療方式已被應(yīng)用于老年[17]、抑郁[18]、腦卒中[19]等人群的認(rèn)知缺陷治療，并被證明有顯著效果。

本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)RCT進(jìn)行Meta合并分析，結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療在精神分裂癥患者的工作記憶、言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶及推理與問(wèn)題解決領(lǐng)域改善程度上顯著高于對(duì)照組，提示該干預(yù)措施對(duì)改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能部分領(lǐng)域有積極的促進(jìn)作用。亞組分析進(jìn)一步表明，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療改善患者的工作記憶遠(yuǎn)期效果明確。在處理速度、注意/警覺(jué)、視覺(jué)學(xué)習(xí)與記憶及社會(huì)認(rèn)知層面，目前證據(jù)尚不足以表明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療在改善以上4個(gè)認(rèn)知域具有顯著優(yōu)勢(shì)。其原因可能與計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療在操作過(guò)程中缺乏傳統(tǒng)認(rèn)知治療中的常規(guī)紙筆訓(xùn)練以及人際交往訓(xùn)練有關(guān)，與既往實(shí)證研究[5，20-21]結(jié)果一致。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療作為藥物治療及傳統(tǒng)認(rèn)知矯正治療以外的新型認(rèn)知缺陷改善療法，將神經(jīng)心理干預(yù)措施程序化處理，為患者提供個(gè)體化治療并通過(guò)更加生動(dòng)的圖像形式呈現(xiàn)，能夠提高患者的治療依從性，在認(rèn)知缺陷多領(lǐng)域有促進(jìn)作用，顯著改善患者的功能結(jié)局[22]。因此，在臨床治療過(guò)程中，以常規(guī)社會(huì)技能訓(xùn)練輔以信息化的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療更適用于未來(lái)臨床應(yīng)用。

本研究存在以下局限性：①研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，部分研究存在隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏等多種潛在偏倚，可能對(duì)研究結(jié)論的真實(shí)性產(chǎn)生影響；②在文獻(xiàn)篩選流程中，部分研究由于無(wú)法獲得全文或缺少重要數(shù)據(jù)而未納入研究；③由于納入文獻(xiàn)中所使用認(rèn)知功能評(píng)價(jià)工具各異，且某些結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，導(dǎo)致研究異質(zhì)性較大或結(jié)果不穩(wěn)定，上述結(jié)論仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；④由于納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)部分缺失，因此未能進(jìn)行對(duì)精神分裂癥患者精神癥狀方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；⑤納入文獻(xiàn)過(guò)少可能影響本Meta分析結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能。

綜上所述，相比于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及傳統(tǒng)認(rèn)知治療方法，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知治療對(duì)提高精神分裂癥患者認(rèn)知功能的工作記憶、言語(yǔ)學(xué)習(xí)與記憶及推理與問(wèn)題解決層面可能存在一定優(yōu)勢(shì)，但受相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)以及質(zhì)量限制，所得上述結(jié)論尚需開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以便為相關(guān)研究建立更為堅(jiān)實(shí)的高質(zhì)量文獻(xiàn)基礎(chǔ)。