伴不同程度焦慮癥狀的抑郁癥患者文拉法辛的療效比較

李仙，季長亮，侯亞婷，王永江，曾淑娥，楊蜀云

抑郁癥患者通常伴有焦慮、軀體不適或精神病性癥狀，甚至出現(xiàn)自傷、自殺的行為[1]。抑郁癥患者的焦慮程度與其癥狀緩解、治療效果、自殺風險以及疾病復發(fā)等密切相關[2-3]。文拉法辛是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取雙重抑制劑(SNRIs)，是不同于三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)的新型抗抑郁藥，其主要藥理機制為抑制神經(jīng)突觸前膜對5-HT及NE的再攝取，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和NE神經(jīng)遞質的活性，發(fā)揮抗抑郁作用。文拉法辛具有抗抑郁作用強、起效快的特點。本研究探討文拉法辛對伴不同程度焦慮癥狀的抑郁癥患者療效。

1 對象和方法

1.1 對象 為2016年6月至2017年6月本院住院的抑郁癥患者224例，均符合《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作或復發(fā)性抑郁癥診斷標準；漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 17項≥17分；血液生化指標檢測正常且無藥物過敏史；近2周內未服用精神科藥；排除器質性、酒精或藥物所致繼發(fā)性抑郁癥或雙相障礙、嚴重軀體疾病或殘疾及妊娠、哺乳期患者。入組者均為居住在昆明及其周邊便于后期的隨訪的患者；患者及其家屬對本研究知情同意。終止標準：不希望繼續(xù)進行試驗的受試者；治療過程中病情惡化；服藥依從性差者。根據(jù)入組時漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分將入組者分為兩組。明顯焦慮組 (HAMA≥14分)：158例，男72例，女86例；年齡18～60歲，平均(39.4±10.9)歲；受教育年限0～16年，中位數(shù)12年；首發(fā)70例，復發(fā)88例；病程1個月～20年，中位數(shù)8年；發(fā)病年齡15～56歲，平均(35.3±11.0)歲?？赡芙箲]組(HAMA<14分):66例，男30例，女36例;年齡18～60歲，平均(39.5±11.1)歲；受教育年限0～16年，中位數(shù)12年；首發(fā)29例，復發(fā)37例；病程1個月～20年，中位數(shù)8年；發(fā)病年齡14～53歲，平均(34.5±10.9)歲。兩組間年齡、性別、文化程度、總病程、首發(fā)或復發(fā)、發(fā)病年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者住院期間均給予文拉法辛單藥治療，起始劑量75 mg/d，根據(jù)病情酌情調整劑量，最大劑量為225 mg/d；出院后繼續(xù)單藥治療，療程為52周。

1.2.2 評定方法 由培訓合格的專業(yè)人員于患者入院時進行HAMD-17、HAMA和自殺意念自評量表(SIOSS)測評；治療后第2、4、8、12、52周后進行HAMD-17評估。①HAMD-17：評估受試抑郁程度；總分>24分為嚴重抑郁，17～24分為肯定抑郁，7～17分為可能抑郁，<7分為無抑郁。②HAMA：評定受試焦慮程度；含14個項目?？偡帧?9分為嚴重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～20分為肯定焦慮，7～13分為可能焦慮，<7分為無焦慮。③SIOSS：評估受試的自殺意念；總分≥12分為有自殺意念,即有自殺風險；<12分為無自殺意念,即無自殺風險。抑郁癥復發(fā)標準為符合下列情況之一：①入組者因病情惡化需再住院；②任一訪視點 HAMD-17≥13分，任一訪視點楊氏躁狂評定量表(YOUNG)評分≥9分；③有故意自傷行為；④出現(xiàn)明顯的自殺或殺人念頭；⑤有導致傷人或毀物后果的暴力行為。

1.2.3 療效判定標準 治療后HAMD-17≤7為臨床痊愈；減分率≥50%為有效，<50%為無效；治療后第2周末減分率≥25%為早期起效。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包，計量資料進行重復測量方差分析，計數(shù)資料進行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨訪結果比較 明顯焦慮組146例完成隨訪，失訪8例；其中因不良反應退出2例，自殺死亡2例，脫落率為8.22%；可能焦慮組61例完成隨訪，失訪4例，其中因不良反應退出1例，脫落率8.20%；兩組脫落率比較差異無統(tǒng)計學意義。明顯焦慮組有自殺風險95例(60.1%)，復發(fā)46例(29.1%)；可能焦慮組有自殺風險17例(25.8%)，復發(fā)10例(15.2%)；兩組間自殺風險(χ2=21.996，P<0.01)及復發(fā)率(χ2=4.48，P<0.05)比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組HAMD-17評分比較 各時間點明顯焦慮組HAMD-17評分均顯著高于可能焦慮組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.3 兩組療效比較 明顯焦慮組早期起效率、持續(xù)有效率(4周末有效率)、臨床治愈率(8周末的臨床治愈率)及持續(xù)臨床治愈率(12周末臨床治愈率)明顯低于可能焦慮組(P均<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較

表2 兩組療效比較(例數(shù)，%)

3 討論

臨床研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，60%～95%的抑郁癥患者伴發(fā)程度不同的各種焦慮癥狀。本研究納入的224例抑郁癥患者中，158例(70.5%)患者伴有明顯的焦慮癥狀；加上可能焦慮組中HAMA評分為7～14分的部分患者，伴焦慮癥狀的抑郁癥患者的實際比例更高。

國內外多項研究[1，3，6-8]發(fā)現(xiàn)，伴有焦慮癥狀的抑郁癥患者病情更重、自殺風險更高、治療過程中脫落率更高且療效差，病程遷延且社會功能受損更嚴重。本研究顯示，明顯焦慮組患者入院時的HAMD-17評分及自殺風險明顯高于可能焦慮組(P<0.05 或P<0.01)；與Spadone[7]和Moffitt等[8]研究結果相一致。

國內外很多資料表明，焦慮癥狀對患者身體機能和抗抑郁藥物療效均有影響[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，明顯焦慮組患者早期起效率(2周末起效率)、持續(xù)有效率(4周末有效率)、臨床治愈率(8周末的臨床治愈率)及持續(xù)臨床治愈率(12周末臨床治愈率)明顯低于可能焦慮組(P均<0.05)；提示伴有明顯焦慮癥狀的抑郁癥患者對抗抑郁藥的反應性也差，抗抑郁治療早期起效慢，持續(xù)有效率、臨床痊愈率和持續(xù)臨床痊愈率低；表明伴有焦慮癥狀對抗抑郁治療有負面影響；此結果與Nelson[9]研究結果相一致。本研究隨訪52周時明顯焦慮組復發(fā)率(29.1%)顯著高于可能焦慮組(15.2%)；說明伴有明顯焦慮癥狀的抑郁患者復發(fā)率更高。還有多個臨床研究[12-14]結果證實早期起效的患者在未來治療中可以獲得更高的臨床痊愈率。本研究結果與之相同，可能焦慮組的早期起效率顯著高于明顯焦慮組，且治療第4、8、12周后的臨床有效率也顯著高于明顯焦慮組。

綜上所述，伴有不同程度焦慮癥狀的抑郁患者對文拉法辛治療的療效有顯著差異；伴有明顯焦慮癥狀的抑郁癥患者，其病情重、自殺風險高、抗抑郁治療起效慢、療效差及復發(fā)率高。