伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)因素分析

辛立敏，陳林，楊甫德，顏峰，王剛，方貽儒，陸錚，楊海晨，胡建，陳致宇，黃頤，孫靜，王小平，李惠春，張晉碚，司天梅

伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥是較為嚴(yán)重的亞型疾病單元，約占抑郁癥患者的32%～76.2%[1-2]。研究[3-4]表明，伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥患者病情更重、療效差，更多患者伴有自殺觀(guān)念以及自殺風(fēng)險(xiǎn)高。本研究對(duì)伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥患者的社會(huì)人口學(xué)及臨床特征進(jìn)行分析，探討其自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)雙相障礙患者診斷評(píng)估服務(wù)(DASP)研究項(xiàng)目。該項(xiàng)目是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起的全國(guó)多中心研究，共13家精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科參與，調(diào)查時(shí)間為2010年9月1日至2011年2月28日，并通過(guò)了各研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共626例符合入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥患者連續(xù)入組[5-9]，通過(guò)《簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪(fǎng)談》(MINI)5.0中文版對(duì)入組的患者再次確定診斷。

1.2 方法

1.2.1 研究過(guò)程 研究開(kāi)始前對(duì)13家研究中心的研究醫(yī)生進(jìn)行MINI一致性培訓(xùn)，選取20例抑郁癥患者，MINI一致性評(píng)定Kappa值>0.85。采用自制調(diào)查問(wèn)卷收集社會(huì)人口學(xué)及臨床特征等資料，包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、工作狀況、受教育程度、起病年齡、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、既往住院次數(shù)；是否發(fā)作頻繁(每年抑郁發(fā)作≥4次)、伴焦慮癥狀、伴非典型特征、伴自殺觀(guān)念、伴精神病性癥狀、產(chǎn)后起病、有周期性或季節(jié)性、精神障礙家族史。采用MINI自殺模塊評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)對(duì)入組者進(jìn)行評(píng)估，共6個(gè)問(wèn)題：①您是否覺(jué)得死了會(huì)更好或者希望自己已經(jīng)死了？回答“是”1分；②您是否想要傷害自己？回答“是”2分；③您是否想到自殺？回答“是”6分；④您是否有自殺計(jì)劃？回答“是”10分；⑤您是否有過(guò)自殺未遂的情況？回答“是”10分；以上均為最近1個(gè)月內(nèi)情況。⑥您一生中是否曾經(jīng)有過(guò)自殺未遂的情況？回答“是”4分。以上1～6問(wèn)題回答“否”均為0分，將以上問(wèn)題分?jǐn)?shù)相加，參照既往文獻(xiàn)[10]，總分0～5分界定為無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)，≥6分為有自殺風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此將患者分為兩組。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析伴憂(yōu)郁特征抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較

626例入組者中，自殺風(fēng)險(xiǎn)組300例(47.9%)；無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)組326例(52.1%)；自殺風(fēng)險(xiǎn)組起病年齡明顯小于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)組，出現(xiàn)抑郁發(fā)作頻繁、伴非典型癥狀、伴精神病性癥狀、癥狀晨重暮輕、伴不切實(shí)際的罪惡感的比率明顯高于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 伴憂(yōu)郁特征患者自殺風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的因素為：伴精神病性癥狀(OR=2.38，P<0.001)、伴不切實(shí)際的罪惡感(OR=2.51，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表1 兩組人口學(xué)及臨床資料比較例數(shù)，%)

注：a為t值，b為秩和檢驗(yàn)

表2 伴憂(yōu)郁特征抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)有自殺風(fēng)險(xiǎn)的人群并早期給予干預(yù)措施，有助于減少自殺行為的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，47.9%的伴憂(yōu)郁特征抑郁癥患者有自殺風(fēng)險(xiǎn)，故伴憂(yōu)郁特征抑郁癥患者的自殺預(yù)防問(wèn)題更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生及家屬的積極關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，伴憂(yōu)郁特征抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素為伴精神病性癥狀、伴不切實(shí)際的罪惡感。

抑郁癥患者常伴有精神病性癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)伴精神病性癥狀是伴憂(yōu)郁特征抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。Zalpuri[11]等研究顯示，抑郁發(fā)作急性期伴發(fā)精神病性癥狀的住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。另一項(xiàng)對(duì)伴與不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者隨訪(fǎng)15年的研究[12]發(fā)現(xiàn)，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者的自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)是不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的2.31倍。故對(duì)于伴有精神病性癥狀的抑郁癥患者應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估，積極治療其精神病性癥狀，以提高臨床治愈率，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，并且在全程治療中，密切監(jiān)測(cè)患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

Pawlak等[13]研究顯示，伴不切實(shí)際罪惡感的抑郁癥患者自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)是不伴該癥狀者的1.59倍。本研究亦發(fā)現(xiàn)，伴不切實(shí)際罪惡感是抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥患者，其核心臨床特征是快感缺失和癥狀的晨重暮輕節(jié)律性。Agargun等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒晨重暮輕是患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。抑郁情緒晨重暮輕，可能與抑郁癥的生物節(jié)律紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)異常等有關(guān)，臨床上常伴有早醒等睡眠障礙、焦慮激越等表現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)自殺觀(guān)念和行為。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)有晨重暮輕節(jié)律性的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)比例高于無(wú)晨重暮輕者，但多因素分析未發(fā)現(xiàn)該因素對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響。

明顯的體質(zhì)量增加或食欲增加、睡眠過(guò)多、灌鉛樣麻痹是抑郁癥的非典型癥狀。已有研究[15]顯示，相比不伴非典型癥狀的抑郁癥患者，伴非典型癥狀的抑郁癥患者病情更嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，Aaltonen等[16]研究顯示，早年起病也是抑郁癥患者高自殺風(fēng)險(xiǎn)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究單因素分析結(jié)果也支持此點(diǎn)，但在多因素分析中未發(fā)現(xiàn)伴非典型癥狀、起病年齡對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響。

本研究提示伴精神病性癥狀、不切實(shí)際的罪惡感是伴憂(yōu)郁特征的抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素；早期識(shí)別上述危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地給予患者積極治療，盡快控制病情，有助于降低患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。本研究為橫斷面調(diào)查，故無(wú)法判斷伴精神病性癥狀等變量與自殺風(fēng)險(xiǎn)的因果關(guān)系；其他可能影響自殺的因素，如抑郁嚴(yán)重程度[16]、共患酒精依賴(lài)[17]等資料沒(méi)有收集；起病年齡、既往發(fā)作次數(shù)等變量不除外，故存在回憶偏倚；這些為本研究的不足。但本研究是全國(guó)多中心的大樣本量的研究，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。