精細(xì)化質(zhì)量管理對(duì)特需病房2型糖尿病患者血糖及負(fù)性情緒的效果評(píng)價(jià)

馮 鵬 吳 雪 吳文星 何理理 劉元元 徐小燕

作者單位：中日友好醫(yī)院 100029

目前糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)。楊文英[1]等發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病患病率為9.7%，糖尿病總患病人數(shù)已達(dá)9200萬以上，成為世界糖尿病第一大國(guó)。特需醫(yī)療服務(wù)[2]是隨著社會(huì)發(fā)展和健康服務(wù)需求的提高應(yīng)運(yùn)而生的醫(yī)療服務(wù)體系，在我國(guó)“特需醫(yī)療”類似于國(guó)際上的高端醫(yī)療或者VIP醫(yī)療。入住特需病房的2型糖尿病患者是一類比較特殊的群體，他們大多收入頗豐，工作壓力較大且應(yīng)酬偏多，不能夠規(guī)律飲食和作息，無暇顧及自己的身體，一旦病情加重，便會(huì)引起各種急慢性并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量，帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。多項(xiàng)調(diào)查研究[4]表明：糖尿病患者易合并抑郁、焦慮癥狀，二者具有高度的相關(guān)性。加之特需病房2型糖尿病患者在工作生活等各方面較之常人有更大的壓力，使得其相關(guān)負(fù)性情緒更明顯和嚴(yán)重。一個(gè)教育干預(yù)的研究中[5]，患者情緒壓力的水平隨著治療的進(jìn)展而改善，患者的血糖控制也相應(yīng)好轉(zhuǎn)。因此，探索一種全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法對(duì)于緩解特需病房2型糖尿病患者負(fù)性情緒有十分重要的作用。本研究基于特需病房2型糖尿病患者自身的特點(diǎn)，探索在常規(guī)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上增加特色精細(xì)化質(zhì)量管理對(duì)患者血糖和負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年1月在我院特需病房住院2型糖尿病患者208例，男性155例，女性53例，年齡30～70歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①有明確的2型糖尿病病史1年以上者，符合1999年世界衛(wèi)生組織定義的2型糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入住特需病房者；③自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受治療3個(gè)月內(nèi)者；②2型糖尿病急性并發(fā)癥者；③生活不能自理及認(rèn)知功能障礙者；④各種手術(shù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)及急性心肌梗死等應(yīng)激狀態(tài)期；⑤妊娠或哺乳期者。

1.2 方法 患者入院時(shí)建立檔案，包括登記患者的基本信息、血糖情況、負(fù)性情緒等。將208例2型糖尿病患者隨機(jī)分為常規(guī)組和研究組，常規(guī)組使用常規(guī)質(zhì)量管理，研究組使用精細(xì)化質(zhì)量管理。

1.2.1 常規(guī)組：常規(guī)組住院期間給予常規(guī)健康教育與出院指導(dǎo)，主要包括2型糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等。

1.2.2 研究組：研究組采用精細(xì)化質(zhì)量管理，具體如下：①健康教育管理法：采用PDCA法結(jié)合PIO法[6]一對(duì)一健康教育以及階段性的課堂健康教育：針對(duì)患者的職業(yè)特點(diǎn)及文化程度，通過健康教育找出并解決患者目前存在的問題，讓其掌握2型糖尿病相關(guān)知識(shí)并建立良好科學(xué)健康的生活方式。②延續(xù)護(hù)理隨訪法：建立回訪檔案并定時(shí)、按需和復(fù)診隨訪。定時(shí)隨訪指每周電話隨訪1次；按需隨訪是指有問題時(shí)可以隨時(shí)隨訪；復(fù)診隨訪指患者復(fù)診時(shí)的隨訪。③心理干預(yù)管理法：主要是在支持心理治療的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，重視患者的心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解負(fù)性情緒對(duì)糖尿病的影響以及自我調(diào)節(jié)方法，采取認(rèn)知行為療法和支持-表達(dá)療法，即以一對(duì)一、面對(duì)面會(huì)談的方式與患者進(jìn)行溝通，來了解患者對(duì)自己以及自我疾病的認(rèn)知情況，傾聽患者的心聲，了解患者真實(shí)內(nèi)心的想法，幫助其重新評(píng)價(jià)自我，針對(duì)困難之處予以幫助或通過合理的調(diào)整來解決，使患者自己及自我疾病有正確的認(rèn)識(shí)，建立科學(xué)生活方式，改善負(fù)性情緒，從而提高生活質(zhì)量，心理干預(yù)在患者住院期間每周1次，每次大約45分鐘，患者出院后每2周1次隨訪，每次大約15分鐘，直至患者出院6月后結(jié)束。

根據(jù)本組患者特點(diǎn)，在2型糖尿病基礎(chǔ)健康教育外強(qiáng)調(diào)：①飲食管理：強(qiáng)調(diào)合理且規(guī)律飲食的重要性，三餐需定時(shí)定量，無低血糖時(shí)不隨意加餐。②運(yùn)動(dòng)管理：強(qiáng)調(diào)持之以恒且量力而行的重要性，因人而異制定運(yùn)動(dòng)處方。③用藥管理：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可隨意更改藥物的用量。④血糖監(jiān)測(cè)：強(qiáng)調(diào)科學(xué)正確血糖監(jiān)測(cè)的重要性。⑤自我管理：強(qiáng)調(diào)自我管理的重要性，能夠正確處理高或低血糖，預(yù)防各種并發(fā)癥等。⑥心理干預(yù)管理：強(qiáng)調(diào)樂觀積極心理的重要性,通過和患者及家屬交流與溝通，充分發(fā)揮社會(huì)支持力量，引導(dǎo)患者采用正確方式來緩解自己的負(fù)性情緒，幫助患者對(duì)自己的心理進(jìn)行正確管理，避免患者將思維停滯于病情之中而引發(fā)負(fù)性情緒，并利用社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的督導(dǎo)并強(qiáng)化。即鼓勵(lì)患者家庭成員以及朋友構(gòu)建完善的社會(huì)支持系統(tǒng)，對(duì)其在經(jīng)濟(jì)及精神方面提供幫助，消除擔(dān)憂，使患者感受到來自家庭和社會(huì)關(guān)心的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信息，對(duì)生活充滿熱情。

1.3 觀察指標(biāo) ①基本情況：自行設(shè)計(jì)患者基本情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、醫(yī)療支付方式、工作時(shí)間及應(yīng)酬次數(shù)等。②血糖指標(biāo)：空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。③焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS):SAS包含20個(gè)反映焦慮主觀感受條目，15個(gè)正向評(píng)分，5個(gè)反向評(píng)分，按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS包含20個(gè)反映抑郁主觀感受條目，10個(gè)正向評(píng)分，10個(gè)反向評(píng)分，按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值53分，其中53～62分者為輕度焦慮，63～72分者為中度焦慮，72分以上者為重度焦慮。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 按照納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇2018年1月至2019年1月在我院特需病房住院的2型糖尿病患者208例，其中男性155例，女性53例，年齡36～72歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和研究組，每組104例，后常規(guī)組剔除1例出院后國(guó)外定居者，故實(shí)際例數(shù)為常規(guī)組103例，研究組104例，共207例。兩組在年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

續(xù)表1

注：(1)為χ2值；(2)為t值。

2.2 兩組血糖指標(biāo)比較 入院時(shí)兩組在空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在出院時(shí)、出院3個(gè)月和出院6個(gè)月時(shí)空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳見表2。

表2 兩組患者血糖指標(biāo)比較(mmol/L)

2.3 兩組患者SAS和SDS指標(biāo)比較 入院時(shí)兩組SAS和SDS指標(biāo)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在出院時(shí)、出院3個(gè)月和出院6個(gè)月時(shí)SAS和SDS指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳見表3。

表3 兩組患者SAS和SDS指標(biāo)比較(分)

3.討論

3.1 精細(xì)化質(zhì)量管理能夠更好地改善特需病房2型糖尿病患者的負(fù)性情緒 特需醫(yī)療是隨著人們生活、經(jīng)濟(jì)水平和健康服務(wù)需求的逐步提高而逐漸發(fā)展起來的一種有償醫(yī)療服務(wù)形式，其服務(wù)對(duì)象有兩個(gè)基本特征：一是對(duì)醫(yī)療護(hù)理提出特別的要求，二是自愿支付較高的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[7]。作為綜合性較強(qiáng)的科室，特需病房的設(shè)立需要引入先進(jìn)的管理模式、護(hù)理理念及人才配置，才能更好地滿足患者的需求[8]。糖尿病作為一種慢性終身性疾病，經(jīng)常伴隨不同程度的心理健康問題，約有20%～40%的患者受到此影響[9]。高炬[10]等研究報(bào)道上海2個(gè)區(qū)所轄3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊(cè)的2型糖尿病和高血壓患者中隨機(jī)抽樣，糖尿病合并高血壓患者的陽性率最高(抑郁19.7%,焦慮9.4%,抑郁或焦慮21.3%),其次是僅有糖尿病的患者(抑郁16.3%,焦慮7.4%,抑郁或焦慮17.7%)。Duan等[11]研究報(bào)道在新診斷的糖尿病患者中大概有30%患過抑郁癥，抑郁癥發(fā)病率是非糖尿病患者的2倍。糖尿病與抑郁、焦慮之間可互相影響。抑郁、焦慮會(huì)加劇患者糖尿病病情的發(fā)展[12]。糖尿病的危險(xiǎn)性使患者有不同程度的煩躁、疑慮、緊張、不安、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,而這些負(fù)性情緒可引起體內(nèi)應(yīng)激性激素如生長(zhǎng)激素、去甲腎上腺素和胰高血糖素等的分泌增加，可引起血糖升高而加重病情，影響預(yù)后[13]。特需病房的2型糖尿病患者是一個(gè)特殊群體，其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、生活閱歷及社會(huì)地位等決定其不僅對(duì)醫(yī)護(hù)要求高，對(duì)自己的生活質(zhì)量期望值也高，加之來自工作、生活、自我及疾病本身所帶來的壓力，更易產(chǎn)生負(fù)性情緒。在本研究中，研究組在空腹和餐后2h血糖、SAS和SDS在出院時(shí)、出院3個(gè)月和出院6個(gè)月都明顯優(yōu)于常規(guī)組，說明精細(xì)化質(zhì)量管理能夠更好地改善特需病房2型糖尿病患者的負(fù)性情緒。

3.2 精細(xì)化質(zhì)量管理中心理干預(yù)作用不容忽視 2型糖尿病是一種終身慢性疾病，要求患者需要極強(qiáng)的自我管理能力。特需病房的2型糖尿病患者對(duì)疾病的態(tài)度、期望值及其較高的知識(shí)水平需要其有較強(qiáng)的自我管理水平[14]，但不規(guī)律的生活習(xí)慣及頻繁的應(yīng)酬使得他們往往力不從心。當(dāng)前學(xué)者們已越來越意識(shí)到在糖尿病管理中心理和行為干預(yù)的重要性，且融合了糖尿病的心理支持于常規(guī)糖尿病管理中已經(jīng)在糖尿病相關(guān)建議與指南中得以突顯[15,16]。國(guó)外學(xué)者在已開展的“心理干預(yù)在改善糖尿病患者的結(jié)局方面的作用”中系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17～19]及薈萃分析[14]的結(jié)果顯示：通過心理干預(yù)可以明顯使糖尿病患者的HbA1c降低近1%。心理干預(yù)在改善1型糖尿病控制不良者的血糖控制已取得了良好效果。有研究指出，醫(yī)生有關(guān)激勵(lì)訪談技巧能夠促進(jìn)患者由態(tài)度到自我管理行為的改變[20]。曾龍?bào)A[21]指出新診斷超重或肥胖且HbA1c>9%的2型糖尿病患者亦應(yīng)首選生活方式干預(yù)，同時(shí)生活方式干預(yù)需要持之以恒，才能帶來持續(xù)獲益。這就需要2型糖尿病終生遵循一定的規(guī)律生活，并發(fā)癥的出現(xiàn)等都會(huì)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，引發(fā)負(fù)性情緒[22]。故心理因素在糖尿病患者生存質(zhì)量中起著不容忽視的作用[23]。在本研究中，在精細(xì)化質(zhì)量管理中增加了心理干預(yù)且是由專業(yè)心理咨詢師來完成，可以看出研究組在空腹和餐后2h血糖、SAS和SDS在出院時(shí)、出院3個(gè)月和出院6個(gè)月都明顯優(yōu)于常規(guī)組，說明精細(xì)化質(zhì)量管理能夠更好地改善特需病房2型糖尿病患者的負(fù)性情緒，值得臨床重視。

3.3 精細(xì)化質(zhì)量管理為全面在特需病房推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供依據(jù) 本研究中精細(xì)化質(zhì)量管理住院期間讓患者感覺無論是在醫(yī)院里還是在社會(huì)中都同樣被尊重、被重視，出院后的延續(xù)護(hù)理又避免從醫(yī)院到家庭出現(xiàn)脫節(jié)，解決患者出院后護(hù)理不足的問題[24]，特色的心理干預(yù)有效緩解了患者的負(fù)性情緒，都顯示精細(xì)化質(zhì)量管理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，真正做到“讓患者滿意、讓政府滿意、讓社會(huì)滿意”，打造高品質(zhì)的特需護(hù)理服務(wù)品牌，為醫(yī)院創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，為推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。

4.小結(jié)

本研究中研究對(duì)象僅限于北京地區(qū)某公立三級(jí)甲等醫(yī)院中特需病房2型糖尿病患者，樣本的代表性比較有限，結(jié)果顯示患者在出院3個(gè)月時(shí)效果最好，出院6個(gè)月時(shí)病情略有反彈，說明隨著患者出院時(shí)間的延長(zhǎng)，其對(duì)出院時(shí)醫(yī)囑會(huì)逐漸淡忘，遵醫(yī)率和時(shí)間成比例降低，同時(shí)也說明想要保持良好的療效對(duì)于護(hù)士和患者都應(yīng)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程，不過在現(xiàn)有醫(yī)療體系大環(huán)境下，護(hù)理資源的緊缺性和醫(yī)患關(guān)系的不和諧造成長(zhǎng)期執(zhí)行的局限性。因此為了更好地驗(yàn)證及推廣符合中國(guó)文化背景的精細(xì)化質(zhì)量管理，不僅要增大研究的樣本量，還要納入不同等級(jí)公立或私立的診所或醫(yī)院，并把研究的人群從診所或醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)。同時(shí)，呼吁建議設(shè)立相應(yīng)的護(hù)理崗位及質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，制定持續(xù)地?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，廣納人才，方能保障其動(dòng)態(tài)地、持續(xù)地為患者服務(wù)，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。