快速識別孤立性眩暈的方法研究
——HINTS床旁檢查法結(jié)合ESSEN卒中風(fēng)險評分量表(ESRS)

楊文臣 關(guān)振宇 王 婧 楊 鳴 于 濤 張淑峰 麻建偉

作者單位：齊齊哈爾市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科 161005

眩暈是一種運動性或位置性錯覺，是神經(jīng)內(nèi)科門急診常見的癥候之一。眩暈包括中樞性和周圍性，臨床易被誤診，尤其以孤立性眩暈為主訴的患者。雖然近些年神經(jīng)影像技術(shù)有了很大的發(fā)展，但CT對急性后循環(huán)缺血的早期診斷具有局限性，MRI+DWI檢查在48小時內(nèi)也常有假陰性的結(jié)果。因此，我們試圖尋找一種在床旁就可快速完成且有效的診斷手段快速識別急性孤立性眩暈，以減少誤診的發(fā)生。在本項研究中，我們將探討兩步評估法(HINTS床邊檢查法+ESRS≥3分)對于快速識別孤立性眩暈的臨床價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 患者來自2018年10月至2019年10月期間收治于齊齊哈爾市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科的急性孤立性眩暈。本研究得到了齊齊哈爾市第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)和支持。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病，年齡≥18歲；②發(fā)病48小時內(nèi)入院，僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，無其他神經(jīng)系統(tǒng)改變；③患者臨床表現(xiàn)符合急性前庭綜合征的定義；④檢查頭顱CT后，未發(fā)現(xiàn)引起此次眩暈的責(zé)任病灶；⑤患者或相關(guān)家屬知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往酒精或藥物依賴、眼外肌麻痹以及新近發(fā)生的頭外傷病史；②明確診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈；③有明確引起眩暈的病因，如低血糖、發(fā)熱等；④其他情況，如暈厥、一般狀態(tài)差、頸部嚴(yán)重疾患、臟器功能不全及孕婦等；⑤有MRI檢查禁忌證或拒絕行頭顱MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 記錄患者基本臨床資料：姓名、性別、年齡、既往史(TIA或卒中、高血壓病、心臟病、眩暈、飲酒、偏頭痛家族史、吸煙、糖尿病、高脂血癥等)。

1.2.2 由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別進(jìn)行HINTS床邊檢查和ESRS評分，并進(jìn)行相關(guān)臨床評估，做出診斷。

1.2.3 影像學(xué)檢查：所有入選患者在入院48小時內(nèi)均進(jìn)行頭顱MRI+DWI掃描，對初次頭顱MRI+DWI檢查為陰性且高度懷疑中樞性孤立性眩暈者，入院72小時內(nèi)需進(jìn)行頭顱MRI+DWI復(fù)查。

1.2.4 診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，對比分析影像學(xué)檢查結(jié)果，二次做出診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間分類變量比較采用Pearsonχ2進(jìn)行檢驗，組間連續(xù)變量比較采用t檢驗。置信區(qū)間(confidence intervals CI)設(shè)置為95%，計算兩步評估法對診斷中樞性眩暈的敏感性、特異性、陽性及陰性的預(yù)測價值。當(dāng)P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

本項研究共納入急性孤立性眩暈患者138例，最終完成研究112例，這些患者均按研究要求進(jìn)行兩次診斷。診斷過程中，有2例初次檢查頭顱MRI+DWI狀況為陰性，在48～72小時內(nèi)進(jìn)行二次復(fù)查，診斷結(jié)果分別為小腦和腦干梗死，這兩例患者診斷前高度懷疑為中樞性病變;有6例患者在進(jìn)行體格檢查的過程中始終未見眼震，有2例最終診斷結(jié)果為小腦梗死，有3例最終診斷結(jié)果為前庭周圍性眩暈(1例VP，1例MV，1例MD)，有1例為原因不明。最終診斷中樞性孤立性眩暈的患者22例，其中男性占72.7%，明顯高于周圍性孤立性眩暈(72.7% VS 42.2%，P=0.036)；合并高血壓的15例(68.1% VS 42.2%，P=0.046)也明顯高于周圍性孤立性眩暈；合并ESRS>3分的顯著多于周圍性孤立性眩暈(63.6% VS 18.8%，P=0.002)；通過對比分析，吸煙史患者的差異較為明顯(68.1% VS 25.6%，P=0.110)。在所有中樞性孤立性眩暈患者的臨床分析病例中，15例小腦梗死(占68.1%)，4例延髓梗死(占18.1%)，1例橋臂梗死(占4.5%)，1例額葉梗死(占4.5%)，1例小腦出血(占4.5%)。在已明確診斷發(fā)病原因為周圍性孤立性眩暈的患者中，VN患者占比最高，達(dá)到29例(32.2%)，其次為MV和MD患者，分別有18例(20.0%)和15例(16.7%)，其基本臨床資料見表1。

表1 患者基本臨床資料[例(%)]

注：※P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

本項研究中，兩步評估法診斷出2例患者屬于周圍性孤立性眩暈，在進(jìn)行二次頭顱MRI+DWI掃描后最終診斷為中樞性孤立性眩暈。這2例患者誤診結(jié)果分別為前庭神經(jīng)元炎和前庭性偏頭痛，最終診斷結(jié)果為延髓梗死和小腦梗死。有8例患者被診斷為中樞性孤立性眩暈，在進(jìn)行二次頭顱 MRI+DWI掃描后最終診斷為周圍性孤立性眩暈，分別為前庭神經(jīng)元炎(VN)2例，前庭性偏頭痛(MV)2例，美尼埃病(MD)1例，原因不明3例。在兩步評估法的全部診斷結(jié)果中，二次診斷結(jié)果一致的患者共102例，其中中樞性孤立性眩暈患者20例，周圍性孤立性眩暈患者82例，詳見表2。

表2 兩步評估法診斷結(jié)果(例)

綜上所述，兩步評估法對中樞性孤立性眩暈的敏感性為90.1%(95%CI：69.2%～98.7%)，特異性為88.5%(95%CI：80.1%～94.0%)，陽性預(yù)測值為66.5%(95%CI：47.0%～82.2%)，陰性預(yù)測值為97.4%(95%%CI：90.3%～99.0%)，對于眩暈病因的診斷準(zhǔn)確度為89.1%。

3.討論

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科急門診常見疾病之一，導(dǎo)致眩暈的病因多數(shù)是前庭周圍性病變，但仍有25%是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變造成的[1，2]。本項研究中有相當(dāng)一部分(19.6%)眩暈患者為中樞性孤立性眩暈，其中，導(dǎo)致中樞性孤立性眩暈的最常見病因可能是小腦梗死。根據(jù)Seemunga BM等在2007年的研究結(jié)果，約10%的小腦梗死患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，有0.7%～3%的孤立性眩暈患者表現(xiàn)為小腦梗死[3]。對這些患者進(jìn)行頭顱CT掃描診斷，檢出的準(zhǔn)確度并不是很高。文獻(xiàn)報道，頭顱CT診斷急性后循環(huán)卒中的敏感性在7%～42%[4],提示CT診斷結(jié)果對急性后循環(huán)卒中早期診斷的價值有限。目前認(rèn)為，頭顱MRI檢查序列彌散加權(quán)成像(DWI)是診斷急性腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)。然而實際情況是，即便是在48小時內(nèi)及時進(jìn)行頭顱MRI+DWI掃描檢查，也經(jīng)常會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果[5，6]。本項研究中就有2例(9.09%)中樞性孤立性眩暈患者初次檢查頭顱MRI+DWI結(jié)果為陰性。所以，在臨床工作中如果遇到高度懷疑中樞性孤立性眩暈而初次檢查頭顱 MRI+DWI結(jié)果為陰性的患者，建議在1周之內(nèi)再次復(fù)查MRI+DWI確診。由于核磁共振檢查用時較長，而急性期眩暈患者耐受性較差，不能長時間進(jìn)行檢查，所以對這些患者進(jìn)行頭顱MRI+DWI檢查受到了限制。為了快速準(zhǔn)確地識別急性孤立性眩暈的病因，早期的研究大多把目光集中于分析單一癥狀、體征以及危險因素等與孤立性眩暈之間的可能關(guān)系。國內(nèi)何育生等通過對急性孤立性眩暈患者的研究得出：ESRS>3分對于預(yù)測后循環(huán)小腦梗死所致的孤立性眩暈有統(tǒng)計學(xué)意義[7]。Kattah等人提出一種床邊檢查方法-HINTS(頭脈沖試驗-眼震-眼位偏斜)，用來鑒別腦卒中和周圍性前庭病變[8]。研究結(jié)果顯示頭脈沖試驗正常是唯一理想的腦卒中床邊預(yù)測因子。HINTS的檢查結(jié)果甚至比早期頭顱MRI+DWI檢查有更高的敏感性。國外研究表明，HINTS床旁檢查法能夠快速區(qū)分中樞性和周圍性眩暈，該方法中樞性卒中的識別敏感性為98%、特異性為85%[9]。雖然近期研究文獻(xiàn)報道，HINTS檢查的陰性結(jié)果對中樞性孤立性眩暈的診斷價值并沒有之前報道的那么高，但其臨床價值在于中樞性孤立性眩暈的早期發(fā)現(xiàn)而不是完全排除中樞性孤立性眩暈[10]。

中樞性眩暈與周圍性眩暈在急性期治療方案以及預(yù)后上截然不同。在臨床診斷治療中，如果能夠快速識別出中樞性孤立性眩暈，便可以極大改善預(yù)后，反之患者的不良事件發(fā)生率會明顯提高，但過度診斷中樞性孤立性眩暈又會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及社會醫(yī)療資源的浪費。因此，通過臨床癥狀和體格檢查達(dá)到快速識別急性孤立性眩暈的病因能最大限度地避免患者磁共振篩查等醫(yī)療資源的浪費[11～16]。我們試圖在前人研究的基礎(chǔ)上，將患者病史(ESRS評分可以通過問診快速獲得)與體格檢查結(jié)果(HINTS床旁檢查法)二者相結(jié)合，進(jìn)一步提高中樞性孤立性眩暈診斷結(jié)果的敏感性和特異性。在本項研究中，我們發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)偏斜敏感性偏低，但特異性較高，在4例延髓梗死患者中，有2例均出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)偏斜體征，其梗死部位都在延髓背外側(cè)。與此同時，眼震評估對提高中樞性孤立性眩暈診斷結(jié)果的敏感性和特異性具有十分重要的意義。患者左右側(cè)方凝視出現(xiàn)不同方向或性質(zhì)的眼震是提示中樞性損害的一個比較敏感體征。一項有關(guān)單側(cè)小腦梗死的研究發(fā)現(xiàn)：有33%(7例)的患者出現(xiàn)單側(cè)凝視眼震，眼震方向朝向患側(cè)5例，眼震方向朝向健側(cè)2例[17]。另外，有些孤立性眩暈患者并不出現(xiàn)自發(fā)性眼震。本項研究中發(fā)現(xiàn)，有8例(7.1%)患者初始眼震表現(xiàn)為陰性，其中的6例患者始終表現(xiàn)為陰性，最終診斷為中樞性孤立性眩暈的患者占12.5%。對此類患者需引起足夠重視，有必要進(jìn)一步仔細(xì)評估。

雖然兩步評估法對于中樞性孤立性眩暈的診斷有較高的敏感性，但是臨床中仍會出現(xiàn)誤判的情況，盡管數(shù)量較少，仍值得我們提高警惕。本項研究中，有2例腦梗死患者被誤診為周圍性孤立性眩暈。2例都是中年男性患者，既往無高血壓病、糖尿病，入院時HINTS床旁檢查均為陰性，當(dāng)時考慮為周圍性孤立性眩暈，但患者經(jīng)系統(tǒng)治療后仍不見好轉(zhuǎn)，檢查頭顱MRI+DWI確診為中樞性孤立性眩暈。綜上，對反復(fù)頭暈患者臨床治療效果欠佳時，建議及時進(jìn)行頭顱MRI+DWI檢查判斷，以免延誤診治的黃金時間。建議結(jié)合床旁檢查和影像學(xué)檢查兩種方法，最大程度提高中樞性孤立性眩暈診斷的敏感性和特異性[18]。

綜上所述，兩步評估法(HINTS床邊檢查法+ESRS≥3分)可以快速識別孤立性眩暈病因，有著較高的可靠性和準(zhǔn)確性，尤其對診斷中樞性孤立性眩暈的敏感性和特異性都比較理想，陰性預(yù)測價值更高，而且該方法簡單易學(xué)，容易被臨床醫(yī)生掌握和運用，具有很好的臨床實用價值。