早期康復(fù)護(hù)理對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人影響的臨床觀察

王桂蓮，薛慧如

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001）

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的自身免疫性中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病。該病主要侵犯年輕女性，臨床表現(xiàn)為不同程度的視力下降、肢體癱瘓和大小便失禁等。因該病反復(fù)發(fā)作，致使病人的殘疾程度比較嚴(yán)重，在很大程度上影響了病人的日常生活活動(dòng)能力和心理健康，給病人及家庭帶來(lái)很大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。有研究提示，適宜的基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理可使病人的病情得到有效緩解，降低并發(fā)癥的發(fā)生,加快疾病康復(fù)［2］。有研究顯示，早期康復(fù)護(hù)理可以延緩病人神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，減輕病人的殘疾［3］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的康復(fù)研究較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，分析早期康復(fù)護(hù)理對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年1 月—2018 年1 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的60 例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合2015 年國(guó)際視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評(píng)分2～5 分；經(jīng)知情同意自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾患、不能配合者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為康復(fù)護(hù)理干預(yù)組（干預(yù)組）和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組（對(duì)照組），每組30 例，均為女性。觀察組年齡19～45 歲；干預(yù)組年齡21～46歲。兩組病人年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍藥物治療和神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。對(duì)照組入院當(dāng)天進(jìn)行一般情況的評(píng)估，隨后對(duì)病人及家屬實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)的心理護(hù)理和疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教。在此基礎(chǔ)上，干預(yù)組增加院內(nèi)早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。

1.2.1 心理康復(fù)干預(yù) 由于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)病比較急，進(jìn)展速度快，給病人造成的殘疾程度嚴(yán)重，大大影響了病人的日常生活能力；同時(shí)視神經(jīng)脊髓炎病人多為年輕女性，擔(dān)心自己將來(lái)的自理能力是否能恢復(fù)。疾病的打擊常常使病人出現(xiàn)悲觀和消極情緒，不利于疾病康復(fù)。因此，由科室心理小組護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)。固定由2 名接受過(guò)我院精神衛(wèi)生科舉辦的系列心理課程培訓(xùn)、有一定心理學(xué)知識(shí)的護(hù)士通過(guò)入院評(píng)估，了解病人的一般情況，如家庭狀況、生活習(xí)慣以及病人和家屬對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度；并通過(guò)訪談及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)及心理問(wèn)題的根源，及時(shí)為病人答疑解惑，對(duì)于病人不合理的認(rèn)知行為給予適當(dāng)干預(yù)，對(duì)病人正確的行為給予積極鼓勵(lì)，引導(dǎo)病人學(xué)會(huì)積極的應(yīng)對(duì)方式，從而很好地配合治療和護(hù)理。

1.2.2 肢體康復(fù)干預(yù) 入院第1 天到出院，有固定的1 名康復(fù)師對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，24 h 內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)治療介入?？祻?fù)主要圍繞有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及平衡能力3 方面進(jìn)行，康復(fù)頻率為每日2 次，康復(fù)持續(xù)時(shí)間為每次30 min。具體依照病人病情循序漸進(jìn)。①平衡訓(xùn)練。主要為輔助坐位平衡，即病人坐在床邊，康復(fù)師用手扶住病人患側(cè)肩部，協(xié)助病人保持平衡，再讓病人重心偏向健側(cè)，保持；坐位前后平衡訓(xùn)練，即扶病人坐在靠背椅上，病人雙前臂互抱于胸前，讓病人身體慢慢前傾，或由訓(xùn)練人員拉住其雙肘引導(dǎo)前傾，直到將倒而未倒為止，再讓病人慢慢恢復(fù)到正常位，反復(fù)進(jìn)行。還有走平衡木等。②有氧運(yùn)動(dòng)。如步行訓(xùn)練，即依據(jù)病人情況，必要時(shí)借助助行器步行，以提高病人的身體反應(yīng)能力，克服痙攣。③抗阻運(yùn)動(dòng)。使用功率自行車(chē)完成，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不要讓身體太熱，避免過(guò)于疲勞。④其他。如床上良肢位的擺放、翻身訓(xùn)練、輔助坐起、站立訓(xùn)練、自理能力和穿脫衣等日常生活的訓(xùn)練。必要時(shí)輔以一定的物理治療。在訓(xùn)練過(guò)程中，康復(fù)師需關(guān)注病人的一般情況，避免病人出現(xiàn)疲勞感，防止功能障礙加重。

1.3 療效評(píng)價(jià) 比較兩組病人入院和出院時(shí)（住院1個(gè)月）的EDSS 評(píng)分和Barthel 指數(shù)評(píng)定量表（BI）評(píng)分［5?6］，分別評(píng)價(jià)兩組病人的殘疾功能狀態(tài)和日常生活能力，并進(jìn)行治療滿意度的調(diào)查。EDSS 量表是目前同際通用的、用來(lái)評(píng)價(jià)軀體的殘疾程度，每項(xiàng)功能分5級(jí)或6 級(jí)不同的等級(jí)，評(píng)分范圍為0～10 分，得分越高表明神經(jīng)功能缺失程度越重，EDSS 評(píng)分≤2.5 分為低分組，介于3～6 分為中分組，≥6.5 分為高分組[7]。由指定的醫(yī)師測(cè)評(píng)。BI 量表是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的、用以評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力的量表，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50 m、上下樓梯、坐輪椅共10 項(xiàng)內(nèi)容，最低為0 分，最高為100 分[8]。分值越大，表明日常生活活動(dòng)能力越好；分值越小，日常生活活動(dòng)能力越差。于病人出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；滿意度以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后EDSS 評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組干預(yù)前后EDSS 評(píng)分比較單位：分

表1 兩組干預(yù)前后EDSS 評(píng)分比較單位：分

例數(shù)30 30組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P入院時(shí)5.79±1.28 4.57±2.29 2.756＞0.05出院時(shí)3.05±1.83 4.15±1.72?2.399＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后BI 評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后BI 評(píng)分比較單位：分

表2 兩組干預(yù)前后BI 評(píng)分比較單位：分

例數(shù)30 30組別干預(yù)組對(duì)照組t 值P入院時(shí)39.24±16.77 43.51±12.63?1.114＞0.05出院時(shí)73.62±15.27 55.18±14.39 4.814＜0.05

2.3 兩組病人對(duì)治療滿意度比較（見(jiàn)表3）

表 3 兩組病人對(duì)治療滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病是一種急性中樞神經(jīng)脫髓鞘、以視神經(jīng)或脊髓同時(shí)受累為特征的疾病，在亞洲高發(fā)，臨床特點(diǎn)為高復(fù)發(fā)率、高致殘率。有文獻(xiàn)報(bào)道約80%的視神經(jīng)脊髓炎病人會(huì)復(fù)發(fā)［9］。60%的病人在1年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，90%的病人會(huì)在3 年內(nèi)復(fù)發(fā)［10?11］，引發(fā)的活動(dòng)障礙嚴(yán)重影響病人的工作和生活。目前還沒(méi)有完全治愈的方法，病人在整個(gè)疾病過(guò)程中會(huì)面臨逐漸衰弱的殘疾。近幾年視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病成為神經(jīng)免疫學(xué)科研究的熱點(diǎn)［12］。目前，關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎的康復(fù)研究較少。國(guó)外研究提出有氧訓(xùn)練、抗阻力運(yùn)動(dòng)及合理的訓(xùn)練計(jì)劃有利于多發(fā)性硬化病人的康復(fù)［13］。而多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎均為中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病，有腦和脊髓神經(jīng)纖維髓鞘脫失、破壞的共同病理特征，是神經(jīng)系統(tǒng)高致殘疾病之一。本研究結(jié)果顯示：通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人EDSS評(píng)分明顯降低，提示病人的殘疾狀態(tài)改善明顯；BI 評(píng)分顯著增高，提示病人的日常生活活動(dòng)能力有效提升。此與相關(guān)研究結(jié)果一致。如康復(fù)訓(xùn)練可明顯升高病人體內(nèi)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和生長(zhǎng)因子水平［14］；漸進(jìn)性抗阻力訓(xùn)練可以通過(guò)提高肌肉的力量和功能性的能力來(lái)幫助病人改善疲勞、情緒和生存質(zhì)量［15］；以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的綜合康復(fù)治療可減輕病人的疲勞程度。就運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的良好效果，推測(cè)疲勞癥狀的改善為較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致心血管的耐力提高［16］。

疾病的復(fù)發(fā)性、致殘性會(huì)使病人的性格發(fā)生改變,容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、萎靡、失眠等［17］。這種不良情緒對(duì)病人治療的依從性及預(yù)后會(huì)產(chǎn)生很大的負(fù)面影響，引起體內(nèi)免疫失衡，不利于疾病康復(fù)，反而會(huì)加重病情［18］。既往文獻(xiàn)提出傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理是護(hù)理人員僅僅配合醫(yī)生完成對(duì)病人疾病的身體上的治療，對(duì)于病人心理上的變化并未足夠重視，忽略了心理作用的重要性。本研究從病人入院開(kāi)始就有固定的有心理學(xué)基礎(chǔ)的護(hù)士對(duì)其心理進(jìn)行關(guān)注和正性引導(dǎo)，結(jié)果病人在住院期間均能以積極的態(tài)度配合一切治療與護(hù)理康復(fù)，與護(hù)士溝通暢通，效果顯著。

既往認(rèn)為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人肢體無(wú)力、疲乏，應(yīng)該休息，不適合鍛煉，結(jié)果導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力進(jìn)一步減退，機(jī)體抵抗力更低，極易導(dǎo)致疾病再犯［19］。對(duì)于癱瘓肢體的康復(fù)，也是等到康復(fù)期才進(jìn)行，造成肢體關(guān)節(jié)攣縮，不利于肢體的康復(fù)。早期康復(fù)護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地為病人制定出完善的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，從入院急性期就介入了心理和肢體康復(fù)措施，其根本目的是降低病人的致殘率、致死率［20?22］。本研究結(jié)果顯示，從心理上，病人戰(zhàn)勝疾病的信心增強(qiáng)，治療的依從性提高，病人對(duì)治療的滿意度增加；肢體殘障程度得到了有效降低，日常生活活動(dòng)能力進(jìn)一步提高。這與早期的類似研究［23?24］取得了一致結(jié)果。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以避免神經(jīng)缺損的累積，改善視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人的殘疾狀態(tài)，提高日常生活活動(dòng)能力，同時(shí)也是一種促進(jìn)醫(yī)患和諧的管理模式，值得在臨床進(jìn)一步應(yīng)用。