加速康復(fù)外科在兇險(xiǎn)性前置胎盤病人中的應(yīng)用效果

王 穎，白井雙，黃 崢，高 峰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南450052）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化組合，以達(dá)到最大限度減少應(yīng)激、加快病人術(shù)后康復(fù)的一種外科治療模式[1]?，F(xiàn)已應(yīng)用于骨科、乳腺外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)領(lǐng)域。兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為胎盤附著于原子宮瘢痕的前置胎盤，伴或不伴有胎盤植入[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入者，在終止妊娠時(shí)常發(fā)生致命性大出血，10%的病人超過10 000 mL，使孕產(chǎn)婦死亡率增加[3]。治療兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入最傳統(tǒng)的方法是子宮切除術(shù)，但子宮切除對(duì)產(chǎn)婦的心理及生活造成了極大影響，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可以暫時(shí)性阻斷腎下腹主動(dòng)脈供應(yīng)盆腔的血供，可以減少出血及出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，減少了大量失血給病人帶來的身體創(chuàng)傷。但兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)后疼痛問題一直是臨床亟待解決的問題，術(shù)后疼痛不同于內(nèi)科疾病所引起的慢性疼痛，疼痛變化呈現(xiàn)峰谷變化，在術(shù)后3 d內(nèi)疼痛變化幅度較大，疼痛較為劇烈，往往嚴(yán)重影響病人情緒、睡眠以及早期恢復(fù)的進(jìn)程。河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科成立兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦加速康復(fù)示范病房，基于加速康復(fù)理念制定產(chǎn)婦加速康復(fù)方案，為制定兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦干預(yù)措施提供參考依據(jù)，對(duì)促進(jìn)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦早期康復(fù)有重要意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院2016 年3 月—2017 年5 月收治的100 例兇險(xiǎn)性前置胎盤病人為研究對(duì)象。按照入院順序，將2016 年3 月—2016 年10 月收治的50 例兇險(xiǎn)性前置胎盤病人作為對(duì)照組；將2016 年11 月—2017 年5 月收治的50 例兇險(xiǎn)性前置胎盤病人作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合術(shù)前彩色多普勒超聲檢查和核磁共振成像檢查明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤，前置胎盤位于原子宮切口瘢痕處。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)禁忌證者。本研究取得我院倫理委員會(huì)同意，兩組病人及家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

表1 兩組病人一般情況比較

例數(shù)50 50組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P年齡（歲）31.50±4.08 30.62±4.16 1.07 0.29分娩孕周（周）33.26±1.95 33.30±1.93?0.10 0.92孕次（次）3.08±0.97 3.02±1.00 0.31 0.76產(chǎn)次（次）1.64±0.72 1.70±0.68?0.43 0.67

1.2 干預(yù)方法 兩組均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。

1.2.1 試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.1.1 成立加速康復(fù)小組 由產(chǎn)科主任、主管醫(yī)師、麻醉科主任、麻醉醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同組成多學(xué)科協(xié)作組，參考婦科加速康復(fù)指南[4]、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)[5]等國(guó)內(nèi)外加速康復(fù)指南制定兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦快速康復(fù)方案并實(shí)施。產(chǎn)科主任及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)制定加速康復(fù)治療方案，進(jìn)行手術(shù)方式的優(yōu)化及術(shù)后隨訪；麻醉科主任及麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制定規(guī)范化疼痛治療方案，控制術(shù)中補(bǔ)液量；護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估及疼痛評(píng)估、疼痛干預(yù)后效果評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)收集、健康宣教及術(shù)后隨訪；康復(fù)師負(fù)責(zé)病人預(yù)防下肢靜脈血栓方案的制定及早期下床活動(dòng)的指導(dǎo)。

1.2.1.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦加速康復(fù)方案 ①評(píng)估及宣教。責(zé)任護(hù)士對(duì)入院病人進(jìn)行首次評(píng)估，內(nèi)容包括病人的一般資料、既往史、過敏史、自理能力評(píng)估、深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡評(píng)估及跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前大部分產(chǎn)婦存在焦慮的心理應(yīng)激，麻醉科醫(yī)師和護(hù)士在術(shù)前應(yīng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行認(rèn)真的宣教和輔導(dǎo)，這是實(shí)施產(chǎn)婦快速康復(fù)的第一步[6]。宣教的主要內(nèi)容包括：可能采用的麻醉方式；鎮(zhèn)痛方式的選擇，如術(shù)中是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵；圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛策略，包括急性疼痛的處理；術(shù)前準(zhǔn)備須知，包括飲食、腸道準(zhǔn)備及術(shù)前備皮；圍術(shù)期病人及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作，如醫(yī)用彈力襪及充氣壓力泵的使用方法。②術(shù)前準(zhǔn)備。告知兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)前6 h 起禁食固體食物，術(shù)前2 h 可飲用含12.5%的糖類400 mL。術(shù)前病人進(jìn)食糖類對(duì)機(jī)體代謝有積極意義[7]。麻醉誘導(dǎo)前2 h 進(jìn)食高糖類可以減輕焦慮、饑餓和口渴的感受，并減弱術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后蛋白質(zhì)損失，維持肌力，加速病人康復(fù)[8]。術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備。術(shù)前保持皮膚清潔，毛發(fā)較長(zhǎng)的建議剪毛而不采取剃毛。留置尿管并于術(shù)后24 h 內(nèi)拔除，術(shù)后早期拔除尿管有利于降低尿路感染，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)[9]。術(shù)前在護(hù)士指導(dǎo)下常規(guī)使用醫(yī)用彈力襪，下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素高的病人，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗血栓藥物。③疼痛管理。疼痛評(píng)估：評(píng)估病人疼痛病史，制定疼痛管理計(jì)劃。指導(dǎo)病人掌握疼痛評(píng)估的方法及主動(dòng)報(bào)告疼痛，術(shù)后觀察并詢問產(chǎn)婦子宮下段是否存在壓痛等情況，對(duì)照組與試驗(yàn)組均應(yīng)用數(shù)字評(píng)定量表(Numerical Rating Scale，NRS)對(duì)圍術(shù)期疼痛進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，該量表被廣泛應(yīng)用于臨床和科研，且信效度良好[10]。目的是讓病人根據(jù)自身感覺對(duì)當(dāng)下疼痛進(jìn)行評(píng)估，客觀地反映病人當(dāng)下真實(shí)感受。責(zé)任護(hù)士接診病人后即刻應(yīng)用NRS 量表完成首次疼痛評(píng)估，常規(guī)每4 h 評(píng)估1 次，當(dāng)病人告知疼痛或疼痛評(píng)分＞4 分時(shí)，病區(qū)護(hù)士應(yīng)及時(shí)采取處理措施，在主管醫(yī)師指導(dǎo)下給予鎮(zhèn)痛治療，急性疼痛治療主要以藥物為主，包括阿片類藥物、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥以及局部麻醉藥等，阿片類是常用鎮(zhèn)痛藥物[5]，阿片類藥物伴有惡心嘔吐甚至呼吸抑制的不良反應(yīng)，因此首選非阿片類藥物。護(hù)士增加再評(píng)估及再干預(yù)，直至病人疼痛評(píng)分≤4分，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。麻醉方式的選擇：對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的腹部手術(shù)，本研究采用預(yù)先胸段硬膜外阻滯的多模式鎮(zhèn)痛管理來控制術(shù)后疼痛[11]。麻醉前應(yīng)用α2受體激動(dòng)劑如右美托咪定和非甾體類抗炎藥，輔助麻醉、預(yù)防性鎮(zhèn)痛及減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，麻醉科醫(yī)生切皮前，使用局麻藥混合低劑量阿片類藥物，聯(lián)合監(jiān)測(cè)及鎮(zhèn)靜的術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。④圍術(shù)期液體管理。產(chǎn)婦抵抗力降低，細(xì)菌容易經(jīng)陰道上行而發(fā)生產(chǎn)褥感染。為防止術(shù)后感染，本研究術(shù)前半小時(shí)給予病人輸注一定劑量的抗生素。圍術(shù)期液體管理是麻醉管理中的重要部分[1]。麻醉科醫(yī)師盡量避免術(shù)中過多的液體輸入，主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師溝通協(xié)作，根據(jù)病人各項(xiàng)生理指標(biāo)及具體情況制定補(bǔ)液計(jì)劃，術(shù)后輸液不超過24 h。⑤保溫措施。術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致，預(yù)防圍術(shù)期低體溫行之有效的方法是進(jìn)行術(shù)前保溫[12]。應(yīng)保持病人機(jī)體溫度高于36 ℃，進(jìn)入手術(shù)室前使用加熱毯預(yù)熱病人。術(shù)中加速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)通過以下方式來維持機(jī)體溫度：提高手術(shù)室室溫；使用暖風(fēng)被；使用加熱床墊；使用靜脈輸入液體加溫裝置。⑥康復(fù)鍛煉。快速康復(fù)小組護(hù)士指導(dǎo)病人術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用彈力襪，術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓1 kg 鹽袋6～8 h。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h，24 h 后可下床活動(dòng)，采用充氣壓力泵防止血栓的發(fā)生?？祻?fù)師出院時(shí)為病人制定每日預(yù)防下肢靜脈血栓的方案，使其預(yù)防深靜脈血栓形成的措施延續(xù)到術(shù)后28 d[13]，康復(fù)師對(duì)病人下床活動(dòng)及應(yīng)用醫(yī)用彈力襪、充氣壓力泵的時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 采取常規(guī)護(hù)理方法，手術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向病人介紹手術(shù)方式為腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。麻醉方式是胸段硬膜外阻滯，術(shù)后去枕平臥、禁食水6 h。采用傳統(tǒng)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)；術(shù)前口服全腸道灌腸液；常規(guī)留置尿管，術(shù)后3 d 拔除；僅術(shù)后使用充氣壓力泵預(yù)防下肢靜脈血栓；術(shù)中無特殊保暖措施。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①應(yīng)用NRS 量表客觀評(píng)估病人的疼痛強(qiáng)度[14]。使用方法：將疼痛程度用0～10 共11 個(gè)數(shù)字表示，0 表示無痛，10 表示極痛，中間數(shù)值表示不同程度的疼痛。責(zé)任護(hù)士介紹評(píng)估方法，由病人根據(jù)自我感覺選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度。②根據(jù)雙下肢血管彩超判斷病人下肢靜脈血栓形成情況。③康復(fù)師督促病人早期下床活動(dòng)并記錄病人臥床時(shí)間。④護(hù)士負(fù)責(zé)從病案系統(tǒng)中獲取病人的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布時(shí)組間比較采用t 檢驗(yàn)。全部假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 單位：分

例數(shù)50 50組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P術(shù)后12 h 1.76±0.77 2.44±0.64?4.787 0.000術(shù)后第1 天1.22±0.89 2.08±0.60?5.675 0.000術(shù)后第2 天0.82±0.72 1.38±0.64?4.125 0.000

2.2 兩組術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較（見表3）

表3 兩組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較 單位：d

表3 兩組術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較 單位：d

例數(shù)50 50組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P術(shù)后臥床時(shí)間2.80±0.81 4.12±0.75?8.486 0.000住院時(shí)間4.38±0.83 6.02±0.82?9.935 0.000

2.3 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況 試驗(yàn)組病人下肢深靜脈血栓發(fā)生率為6%，對(duì)照組發(fā)生率為24%，兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.353，P＜0.05）。

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科理念可以減輕兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的疼痛反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，通過構(gòu)建加速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì)優(yōu)化病人的疼痛管理，可以減輕試驗(yàn)組病人的疼痛反應(yīng)，提高舒適度。本研究試驗(yàn)組的疼痛管理包括病人教育、疼痛評(píng)估和疼痛治療，術(shù)前告知病人如何評(píng)估和報(bào)告疼痛，可選擇的治療方法和治療目標(biāo)。有針對(duì)性的病人教育能夠緩解病人的焦慮情緒，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜藥物需求和縮短住院時(shí)間，這與成燕等[15]研究結(jié)果一致。疼痛評(píng)估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)，定時(shí)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用NRS 量表評(píng)估病人的疼痛強(qiáng)度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定鎮(zhèn)痛方案。本研究使用減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略管理術(shù)后疼痛，減少每種藥物用藥劑量，不良反應(yīng)相應(yīng)減低[5]。加速康復(fù)外科疼痛管理涵蓋圍術(shù)期全程，應(yīng)根據(jù)病人疼痛程度、治療效果和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整疼痛管理方案，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。

3.2 加速康復(fù)外科理念可以促進(jìn)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù) 加速康復(fù)外科理念是應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已經(jīng)成熟的理論與方法來減少和消除病人的負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)，在外科圍術(shù)期應(yīng)用廣泛，在婦產(chǎn)科應(yīng)用處于初步階段。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施加速康復(fù)外科管理后，明顯縮短了病人的臥床天數(shù)及住院時(shí)間，改善了下肢靜脈血栓的發(fā)生情況。試驗(yàn)組的加速康復(fù)外科小組采取術(shù)后24 h 內(nèi)拔除尿管，使病人早期下床活動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，早期下床活動(dòng)可以加速血液循環(huán)，從而減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[16]。本研究試驗(yàn)組下肢靜脈血栓的預(yù)防涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程，在康復(fù)師指導(dǎo)下預(yù)防策略全面。加速康復(fù)外科小組中麻醉醫(yī)師控制術(shù)中液體輸入量，婦科手術(shù)半小時(shí)前應(yīng)用抗生素等措施降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后靜脈輸液不超過24 h，在病人能耐受的前提下控制液體輸入量，但這一措施的推行需要麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師的密切配合。有研究顯示，術(shù)前腸道準(zhǔn)備過度增加病人的術(shù)前饑餓及焦慮感，機(jī)械刺激時(shí)間及禁食時(shí)間過長(zhǎng)引起的蛋白質(zhì)消耗、水電解質(zhì)的紊亂，可延長(zhǎng)術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間[17]。本研究試驗(yàn)組術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，避免對(duì)胃腸蠕動(dòng)及蛋白質(zhì)消耗的影響，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。加速康復(fù)外科理念推薦術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備，不僅減少手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免了剃毛備皮導(dǎo)致的皮膚損傷[1]。本研究應(yīng)用暖風(fēng)被對(duì)病人保暖，術(shù)中用輸液加熱裝置，保持病人體核溫度高于36 ℃，促進(jìn)了病人舒適度。應(yīng)用加速康復(fù)外科全面優(yōu)化的圍術(shù)期處理及治療方法，有助于促進(jìn)疾病的康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了加速康復(fù)外科的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，綜合了加速康復(fù)外科疼痛專家共識(shí)及婦科圍術(shù)期加速康復(fù)外科指南，制定及推進(jìn)適于本研究的加速康復(fù)外科護(hù)理措施，取得了良好效果。加速康復(fù)外科理念的實(shí)施貫穿多個(gè)環(huán)節(jié)，下一步應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科合作，進(jìn)一步探索并循證有益于病人的行之有效的護(hù)理措施，為兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦制定安全、可行的加速康復(fù)外科護(hù)理方案，促進(jìn)病人快速康復(fù)。