80例乳腺癌女性患者術(shù)后1年患肢并發(fā)癥的縱向研究及對策

張惠婷，劉琳妃，羅慶華，張麗娟

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

乳腺癌術(shù)后患者會出現(xiàn)多種常見的并發(fā)癥，包括肌力下降、患肢疼痛、淋巴水腫、局部感覺異常、腋網(wǎng)綜合征等[1-3]，其發(fā)生率為 12%～70%[4-5]，即使術(shù)后 1 年，仍有12%～49%的患者患側(cè)上肢功能差于手術(shù)前水平[6]。 術(shù)后患肢并發(fā)癥會影響患者重返工作和生活質(zhì)量，并且隨著時間的延長，若不進(jìn)行干預(yù)，功能障礙會加重[7-8]。以往國內(nèi)對乳腺癌患者術(shù)后患肢并發(fā)癥的研究多停留于橫斷面調(diào)查， 缺乏連續(xù)動態(tài)的縱向研究，并且相關(guān)的中長期研究鮮有報(bào)道， 研究指標(biāo)相對單一、不全面。本研究對80 例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行為期1 年的跟蹤觀察，探索乳腺癌術(shù)后患者患肢并發(fā)癥的發(fā)生狀況及變化趨勢。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象

采用便利抽樣法， 選取2016 年6—7 月在廣州市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院就診， 初次經(jīng)病理學(xué)診斷為乳腺癌并在該院進(jìn)行手術(shù)的83 例乳腺癌患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次經(jīng)病理診斷為乳腺癌并行手術(shù)治療的患者，疾病分期為I～Ⅲ期；（2）年齡 18～80 歲；（3）具有小學(xué)或以上文化程度，具有一定的讀寫能力， 能獨(dú)立完成測量工具的填寫；（4）能夠并愿意接受電話隨訪及當(dāng)面訪視；（5）知曉癌癥診斷；（6）同意參加此項(xiàng)研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或目前有精神病史，不能接受跟蹤隨訪者；（2）腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移性非原發(fā)性癌癥患者； （3）合并心、肺、肝、腎功能不全等其他嚴(yán)重疾病者；（4）嚴(yán)重全身感染、 嚴(yán)重貧血和惡液質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（5）參與其他延續(xù)護(hù)理研究項(xiàng)目的患者；（6）術(shù)前存在肩關(guān)節(jié)功能障礙、淋巴水腫、肩周炎等疾病者；（7）雙上肢植入 PICC 者；（8）雙側(cè)乳腺癌患者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪過程中出現(xiàn)癌癥的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)者；（2） 因任何原因死亡的患者；（3）研究過程中自行要求退出的患者。

最終完成病例研究80 例。 所有患者全部為女性，年齡 26～76（46.09±9.60）歲，75 例（94%）無宗教信仰, 37 例（46%）初中及以下，43 例（54%）高中或以上；75 例 （94%） 已婚；79 例 （99%） 有子女；42 例（52%）有工作，28 例（35%）無業(yè)，10 例（13%）離退休；71 例（89%）非完全自費(fèi)；人均月收入＞2 000 元61 例（76%）；44 例（55%）勉強(qiáng)可以支付醫(yī)療費(fèi)用；37例 （46%） 是優(yōu)勢手；62 例 （78%） 有淋巴清掃，71 例（89%）浸潤性導(dǎo)管癌，67 例（84%）腫瘤分期 I～I(xiàn)I 期，42 例（52%）分子分型為 Luminal B，19 例（24%）分子分型為 Luminal A，66 例（82%）有化療，51 例（64%）無放療，65 例（81%）無靶向治療，60 例（75%）有內(nèi)分泌治療，63 例（79%）無慢性病，65 例（81%）無長期服藥，71 例（89%）無家族腫瘤史。

2 方法

2.1 研究工具 患肢并發(fā)癥：包括患肢疼痛、感覺異常、淋巴水腫、患肢肌力下降、患肢條索狀結(jié)構(gòu)的發(fā)生率及程度等，其測量方法及參考值見表1。

表1 乳腺癌患者患肢并發(fā)癥的測量方法及分級

2.2 研究方法 根據(jù)納入、 排除標(biāo)準(zhǔn)找到符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，取得患者知情同意。 入院時收集符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者一般資料，手術(shù)前、手術(shù)后3 個月末、術(shù)后6 個月末、術(shù)后12 個月末通知患者返院或電話收集患者的患肢并發(fā)癥的相關(guān)信息。 問卷的收集由學(xué)習(xí)過護(hù)理研究課程并在乳腺科實(shí)習(xí)的個案管理師研究生助理進(jìn)行， 收集過程中要核查問卷的填寫狀況， 發(fā)現(xiàn)未填寫及填寫不真實(shí)的答案及時與患者核實(shí)；所有量表當(dāng)場回收，立即檢查問卷完成狀況，確定收集資料是否合格。 要求調(diào)查者告知患者問卷的填寫方法需統(tǒng)一規(guī)范， 量表填寫需由患者單獨(dú)完成， 對于不清楚的問題可咨詢調(diào)查者后再進(jìn)行填寫， 研究者在對患者發(fā)放問卷的過程中避免給予暗示或指導(dǎo)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0 對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 采用頻率、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差對患者一般資料及患肢并發(fā)癥的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用重復(fù)測量方差分析及廣義估計(jì)方程方法比較患者不同時期的患肢并發(fā)癥狀況及變化趨勢。 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

3 結(jié)果

患肢并發(fā)癥中除患肢淋巴水腫發(fā)生率升高外，患肢疼痛、感覺異常、患肢肌力下降及條索狀結(jié)構(gòu)的發(fā)生率均呈下降趨勢，3 個時點(diǎn)的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2、圖1。

表2 乳腺癌患者術(shù)后患肢并發(fā)癥的發(fā)生頻率及程度（n=80，例，%）

圖1 乳腺癌患者術(shù)后患肢并發(fā)癥發(fā)生率及變化趨勢

4 討論

4.1 乳腺癌術(shù)后患者患肢并發(fā)癥的狀況及變化趨勢 乳腺癌術(shù)后患者患肢并發(fā)癥包括疼痛、 感覺異常、淋巴水腫、肌力下降、皮下積液、條索狀結(jié)構(gòu)等。Kojiro 等[12]對227 例早期乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行了為期1 年的跟蹤調(diào)查， 術(shù)后1 個月內(nèi)超過70.0%的患者出現(xiàn)患肢或傷口部位疼痛、感覺異常、淋巴水腫、肌力下降、皮下積液等患肢功能障礙，手術(shù)后1 年降至45.0%，甚至更低。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月患者出現(xiàn)患肢疼痛、患肢感覺異常、患肢肌力下降及患肢條索狀結(jié)構(gòu)、淋巴水腫，隨時間推移，除患肢淋巴水腫發(fā)生率升高外， 患者患肢疼痛、 患肢感覺異常、 患肢肌力下降及條索狀結(jié)構(gòu)的發(fā)生率均呈下降趨勢，然而，直至術(shù)后1 年，患者的患肢并發(fā)癥仍未能完全恢復(fù)至術(shù)前水平。

4.1.1 患肢疼痛及感覺異常 乳腺癌患者術(shù)后會出現(xiàn)酸脹、疼痛、麻木、緊繃、沉重的感覺，這些自覺癥狀能預(yù)測患者的患肢功能狀況和上肢淋巴水腫[13-14]。雖然，有研究認(rèn)為：患肢功能障礙和淋巴水腫程度不能單獨(dú)根據(jù)護(hù)士的體檢結(jié)果和患者自感癥狀作為可靠的指標(biāo)， 但上肢淋巴水腫在術(shù)后初始階段就會出現(xiàn)腫脹、疼痛、麻木等癥狀，維持至術(shù)后1 年甚至以上，并且患者會因疼痛、感覺異常等感到痛苦從而使患者生活質(zhì)量受到影響。在患肢并發(fā)癥中，患肢疼痛及患肢感覺障礙最明顯。大部分患者主訴，術(shù)后3 個月時患者患側(cè)腋下、上臂存在酸痛、刺痛等疼痛感高達(dá)63%，患肢肩膀、腋下、上臂仍感到麻木、緊繃感等感覺異常發(fā)生率高達(dá)78%。 隨后患者患肢疼痛及感覺異常發(fā)生率逐漸下降，但直至術(shù)后1 年，其疼痛及感覺異常發(fā)生率仍分別有36%及59%。 由于患者長期處于患肢疼痛與感覺異常， 護(hù)士應(yīng)及時隨訪及給予相應(yīng)指導(dǎo)， 減輕患者因疼痛或異常感覺引起的不安， 并指導(dǎo)患者進(jìn)行淋巴引流等方法以減輕患者的疼痛及麻木感。

4.1.2 患肢淋巴水腫 患肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 患者乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫發(fā)生率可達(dá)25%～40%[15]。 手術(shù)使淋巴系統(tǒng)受到破壞，阻礙淋巴液回流，致使患側(cè)上肢腫脹、疼痛、乏力和上肢功能障礙等[16]。 淋巴水腫的存在會影響上肢功能和相關(guān)活動， 常作為乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的客觀指標(biāo)[17-18]。 本研究中，術(shù)后3 個月患者即出現(xiàn)了淋巴水腫，并且隨著時間增加，淋巴水腫發(fā)生率會升高。 有研究顯示[19]，淋巴水腫發(fā)病率于術(shù)后數(shù)天、幾個月到幾年內(nèi)一直呈上升趨勢，術(shù)后淋巴水腫是上肢功能恢復(fù)中唯一會隨著時間進(jìn)展而增加的并發(fā)癥， 這與本研究中淋巴水腫發(fā)生狀況相符。 目前，國內(nèi)對淋巴水腫的預(yù)防與治療的關(guān)注日益增長，但目前國內(nèi)大部分醫(yī)院對淋巴水腫的篩查、預(yù)防、管理及轉(zhuǎn)介等仍存在不足。 早期對淋巴水腫的篩查可以及早對患者進(jìn)行干預(yù)， 避免水腫程度的加重。 因此，術(shù)后3 個月時，護(hù)士應(yīng)對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行普遍篩查， 發(fā)現(xiàn)淋巴水腫患者時及時轉(zhuǎn)介至淋巴水腫治療團(tuán)隊(duì)，告知其淋巴水腫盡早治療的重要性。

4.1.3 條索狀結(jié)構(gòu) 條索狀結(jié)構(gòu)與腋網(wǎng)綜合征（axillary web syndrome，AWS）的發(fā)生有關(guān)。腋網(wǎng)綜合征是一種變異的血栓性淺靜脈炎， 是乳腺癌術(shù)后早期常出現(xiàn)的一種臨床綜合征[20]。 腋網(wǎng)綜合征表現(xiàn)為患側(cè)上肢突然出現(xiàn)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展活動受限，并伴有牽拉感、緊繃感、疼痛以及進(jìn)行性延長的皮下條索狀結(jié)構(gòu)[21-22]。腋網(wǎng)綜合征為自限性疾病腋網(wǎng)綜合征主要發(fā)生于術(shù)后早期，通常在術(shù)后60 d 左右自行緩解[11]。然而，本研究中，術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后1 年條索狀結(jié)構(gòu)發(fā)生率仍分別有24%、24%、11%，雖然不是所有具有條索狀結(jié)構(gòu)的患者都等同于腋網(wǎng)綜合征，但這也間接顯示患者具有腋網(wǎng)綜合征的傾向。說明腋網(wǎng)綜合征雖然是自限性疾病， 但不進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，它仍可能持續(xù)至術(shù)后1 年發(fā)生。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對腋網(wǎng)綜合征的重視， 術(shù)后早期采取有效的護(hù)理手段預(yù)防腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生。

4.1.4 肌力下降 多項(xiàng)研究指出， 乳腺癌術(shù)后患者上肢力量會減少[23]。 本研究中，術(shù)后3 個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1 年，患者肌力下降發(fā)生率仍分別有23%、19%、13%，部分患者肌力降至3 級。患者肌力下降的原因除了考慮是與手術(shù)有關(guān)以外， 也與醫(yī)護(hù)人員教育其不能提重物、 不能劇烈運(yùn)動等有關(guān)。 調(diào)查過程中，患者普遍表示，由于害怕患者活動或提重物會引起淋巴水腫的發(fā)生， 患者不敢使用患肢導(dǎo)致患肢功能失效。目前大部分的指南已明確表示，舉重等阻力運(yùn)動并不會增加患者淋巴水腫的風(fēng)險，“過度保護(hù)”會導(dǎo)致肌肉萎縮[24]。 因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時更新指南相關(guān)知識，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，讓患者正確地使用患肢，提高患肢的運(yùn)動功能及肌力。

4.2 對乳腺癌患者術(shù)后患肢功能的管理啟示 從本研究結(jié)果可知， 乳腺癌患者在術(shù)后早期其患肢康復(fù)功能所處水平較低， 而術(shù)后1 年時大部分患者患肢康復(fù)功能仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。 提示應(yīng)加強(qiáng)對乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)的指導(dǎo)及患者患肢癥狀的管理，并延續(xù)至術(shù)后1 年以上。 因此，對未來工作的建議包括： （1）加強(qiáng)患者圍術(shù)期的評估與健康教育， 結(jié)合個體化康復(fù)計(jì)劃實(shí)施鍛煉計(jì)劃和優(yōu)化術(shù)前健康宣教；（2）對患者的全程追蹤隨訪，及時評估患者的患肢功能程度狀況及淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險， 指導(dǎo)患者各階段的功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)；（3）對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)， 并可根據(jù)功能鍛煉的宣教內(nèi)容與臨床專家共同制定乳腺科患者術(shù)后康復(fù)鍛煉知識掌握評分， 以評價患者功能鍛煉掌握狀況；（4）對患者淋巴水腫進(jìn)行早期篩查及轉(zhuǎn)介，術(shù)后3 個月時，護(hù)士應(yīng)對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行普遍篩查， 發(fā)現(xiàn)淋巴水腫患者時及時轉(zhuǎn)介至淋巴水腫治療團(tuán)隊(duì)， 告知其淋巴水腫盡早治療的重要性。