癌癥患者化療相關(guān)性便秘評(píng)估與管理最佳證據(jù)總結(jié)

姚小云，陳紅宇，胡君娥，周雪果，何文斌，嚴(yán)妍，張鳳琴，陳瑜

（1.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 434023；2.荊州市中心醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.腫瘤科，湖北 荊州 434020；3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

化療相關(guān)性便秘（chemotherapy induced constipation,CIC）是指患者接受化療藥和化療輔助性藥物出現(xiàn)的一種急性階段性便秘， 以大便性狀改變、大便間隔時(shí)間延長(zhǎng)等為特點(diǎn)[1]。 引起便秘的常見(jiàn)化療藥有鉑類、長(zhǎng)春生物堿類等[2]。國(guó)內(nèi)外化療后便秘的發(fā)生率為16%～48%[3-4]，有研究顯示化療時(shí)使用止吐藥，便秘的發(fā)生率高達(dá)90%[5]。 患者發(fā)生便秘后如果不能及時(shí)緩解，會(huì)出現(xiàn)食欲減退，腹脹腹痛等癥狀，不僅增加其他系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，也會(huì)加重原有疾病病情， 極大的影響患者治療的依從性和生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命[6]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)癥狀評(píng)估的同時(shí)，還需監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生便秘[7]。 但在我國(guó)臨床實(shí)踐中，化療相關(guān)性便秘經(jīng)常被醫(yī)護(hù)人員和患者所忽視，且我國(guó)暫無(wú)化療相關(guān)性便秘的相關(guān)指南和共識(shí)。本研究旨在通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外化療相關(guān)性便秘相關(guān)研究，綜合化療相關(guān)性便秘的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 以Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心PIPOST 模型為依據(jù)構(gòu)建循證問(wèn)題，P(population)：行化療的成人癌癥患者；I（intervention）：預(yù)防和處理化療相關(guān)性便秘的系列干預(yù)措施；P（professional）：醫(yī)護(hù)人員；O（outcome）：化療相關(guān)性便秘的發(fā)生率、便秘的嚴(yán)重程度、護(hù)士對(duì)基于證據(jù)的化療相關(guān)性便秘管理的依從性、 護(hù)士相關(guān)知識(shí)的掌握度；S（setting）：某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房；T（type of evidence）：相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

1.2 檢索策略 以 (“drug Therapy”O(jiān)R “chemotherap*” OR “chemical therapy” OR“ chemical drug*”)AND(“constipation”O(jiān)R“astriction”)AND (“neoplasms”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R“tumor”) AND(“prevention”O(jiān)R“treatment”O(jiān)R “management”O(jiān)R “ nursing” OR “care”)為英文關(guān)鍵詞；以“化療/化學(xué)療法/化療藥”和“便秘”和“癌癥/腫瘤”和“護(hù)理/管理/預(yù)防/防治/治療”為中文關(guān)鍵詞，檢索 BMJ Best Practice、Up To Date、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù) （Joanna Briggs Institute，JBI）、國(guó)際指南圖書(shū)館 （Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、 美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 Embase、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì) （Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、CINAHL、Cochrane Library、PubMed、 中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018 年12 月25 日。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為癌癥化療患者；涉及便秘的研究；結(jié)局包含便秘及跟便秘相關(guān)的指標(biāo)；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型僅為摘要或研究計(jì)劃書(shū)；重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)內(nèi)容不全、 無(wú)法獲取全文或文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）指南采用2010 年更新的英國(guó) 《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[8]，該表共 6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目。 每個(gè)條目按 1～7 分給予評(píng)價(jià)（1=很不同意，7=很同意），單個(gè)領(lǐng)域的最大可能分值=7 分×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)， 最小可能分值=1 分×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)，每個(gè)領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域中條目分?jǐn)?shù)的總和的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能分-最低可能得分）×100%。 大部分的條目標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果≥60%為強(qiáng)烈推薦，30%～60%為弱推薦，＜30%為不推薦[9]。 （2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用多維系統(tǒng)評(píng)價(jià) （Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）評(píng)價(jià)工具[10]，該工具包含11 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是、否、不清楚、不適用”的判斷。 （3）證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)， 根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 本文納入的證據(jù)總結(jié)所涉及的研究類型有隨機(jī)對(duì)照、病例對(duì)照、橫斷面、專家共識(shí)，分別采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版不同評(píng)價(jià)工具[11]，工具對(duì)應(yīng)的條目數(shù)為 13、10、8、6， 評(píng)價(jià)者均需對(duì)每個(gè)條目做出“是、否、不清楚、不適用”的判斷。

1.4 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[12]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分。 根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型， 將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5； 根據(jù)證據(jù)的4個(gè)屬性：臨床意義、適宜性、有效性、可行性，運(yùn)用JBI 推薦強(qiáng)度分級(jí)原則， 將證據(jù)推薦級(jí)別劃分為A級(jí)推薦與B 級(jí)推薦。 證據(jù)總結(jié)、臨床決策和指南追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)依照此系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)[13]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)， 當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，與小組成員商議后做出抉擇。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)果矛盾時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量、循證證據(jù)、最新發(fā)表的優(yōu)先原則。

1.6 資料的提取 2 名研究員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析，按照制定的表格完成資料提取，提取內(nèi)容包括：作者、文獻(xiàn)來(lái)源、文獻(xiàn)性質(zhì)、文題、發(fā)表年限、相關(guān)推薦意見(jiàn)、結(jié)論等，并進(jìn)行交叉核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共納入8 篇文獻(xiàn)，含指南 4 篇[14-17]，證據(jù)總結(jié) 3 篇[18-20]，系統(tǒng)評(píng)價(jià) 1篇[21]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4 篇指南，1 篇以專家共識(shí)為基礎(chǔ)的指南[15]，3 篇為循證指南[14，16-17]，其中 1 篇循證指南與 1 篇證據(jù)總結(jié)引用文獻(xiàn)所重復(fù)[16，20]，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)源于Cochrane Library的評(píng)價(jià)結(jié)果[21]：所有條目均評(píng)價(jià)為“是”。 1 篇來(lái)源于證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果[19，22]：條目“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)？ ”評(píng)價(jià)為“否”，其余條目均評(píng)價(jià)為“是”。 2 篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，均納入。

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的2 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)源于1 篇證據(jù)總結(jié)引用的原始文獻(xiàn)[19，23-24]，1 篇文獻(xiàn)在條目“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？[23]”評(píng)價(jià)為否，另1 篇文獻(xiàn)在條目“是否對(duì)分組方案采取了分配隱藏？ ”和“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？[24]”評(píng)價(jià)為“否”，2 篇文獻(xiàn)其余條目均評(píng)價(jià)為“是”，且整體質(zhì)量較高，均納入。

2.2.4 橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的描述性橫斷面研究3 篇均來(lái)源于1 篇證據(jù)總結(jié)引用的原始文獻(xiàn)[18，25-27]。 1 篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)條目“是否采取措施控制了混雜因素？ ”結(jié)果為“否”，3 篇文獻(xiàn)剩余的條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”[26]，且整體質(zhì)量較高，均納入。

2.2.5 病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的分析性病例對(duì)照研究1 篇來(lái)源于1 篇證據(jù)總結(jié)引用的原始文獻(xiàn)[18，28]，其所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.6 專家共識(shí)類文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的專家意見(jiàn)類文獻(xiàn)4 篇，1 篇來(lái)源于1 篇證據(jù)總結(jié)[19，29]，3 篇均來(lái)源于 1 篇證據(jù)總結(jié)引用的原始文獻(xiàn)[18，30-32]。 2 篇文獻(xiàn)在條目“所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”[30-31]，4 篇文獻(xiàn)剩余的評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”，且整體質(zhì)量高，均納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從納入的8 篇文獻(xiàn)中提取并綜合成評(píng)估與檢測(cè)、健康指導(dǎo)、瀉藥管理、中醫(yī)治療及組織政策5 個(gè)方面，共24 條證據(jù)，見(jiàn)表3。

表3 癌癥患者化療相關(guān)性便秘的最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述

3.1 評(píng)估與監(jiān)測(cè) 癥狀管理首先從識(shí)別與評(píng)估開(kāi)始， 而世界胃腸病學(xué)組織全球指南提出便秘患者的病史采集和體格檢查應(yīng)該注意識(shí)別可能的病因和報(bào)警癥狀[15]。 證據(jù)推薦，評(píng)估便秘時(shí)，首先觀察并記錄患者化療后 1 周的排便情況（Level 5，A 級(jí)推薦），回顧患者的藥物治療方案、腸道習(xí)慣史（包括正常和異常變化）及體檢結(jié)果（Level 5，B 級(jí)推薦）。 在評(píng)估過(guò)程中，患者的主訴是非常重要的信息，證據(jù)推薦，向患者科普Bristol 糞便形態(tài)分型圖，用來(lái)輔助患者描述大便性狀 （Level 5，B 級(jí)推薦）， 加大評(píng)估的準(zhǔn)確性。 教會(huì)患者進(jìn)行自我評(píng)估與監(jiān)督（Level 5，B 級(jí)推薦），讓患者隨時(shí)警惕排便異常情況，及時(shí)告知醫(yī)生，主動(dòng)調(diào)整生活方式。

3.2 健康指導(dǎo) 預(yù)防是化療相關(guān)性便秘管理的關(guān)鍵，專業(yè)人員應(yīng)基于證據(jù)實(shí)施預(yù)防戰(zhàn)略（Level 3，B級(jí)推薦），主要為3 個(gè)方面的健康指導(dǎo)：飲食、運(yùn)動(dòng)、排便習(xí)慣。 證據(jù)推薦，囑患者化療期間選擇富含粗纖維和有潤(rùn)腸通便作用的食物，保證充足的飲水量（Level 2，B 級(jí)推薦），充分軟化大便，同時(shí)加速藥物的代謝，減少對(duì)身體的危害。 為患者提供舒適方便的排便環(huán)境，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行定期排便和正確排便（Level 3，A 級(jí)推薦），RNAO 指南描述應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣確立排便時(shí)間，使用蹲位方便排便，對(duì)于臥床患者可以讓其保持左側(cè)臥位來(lái)模擬蹲位，同時(shí)彎曲膝蓋和腿向腹部移動(dòng)[16]。 鼓勵(lì)患者進(jìn)行適宜的體育鍛煉（Level 1，B 級(jí)推薦），并應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體狀況、喜好以及確保能遵守的可行性而量身訂做運(yùn)動(dòng)的類型、頻率和強(qiáng)度，同時(shí)介紹對(duì)于不能行走或被限制在床上的人，可進(jìn)行四骨盆傾斜、低軀干旋轉(zhuǎn)和單腿抬舉練習(xí)并結(jié)合進(jìn)行腹部按摩（沿結(jié)腸走向順時(shí)針按摩[33]）促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 對(duì)于以上通過(guò)生活方式的干預(yù)來(lái)控制便秘癥狀，醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合患者的實(shí)際情況做出指導(dǎo)。

3.3 瀉藥管理 目前預(yù)防和治療癌癥患者便秘的藥物主要有以下幾類： 大便軟化劑又稱潤(rùn)滑劑如液狀石蠟；滲透劑如乳果糖、山梨醇、鎂鹽、聚乙二醇等；容積纖維如車前草等；刺激性瀉藥如番瀉葉、比沙可啶等[34]。 引起便秘常見(jiàn)的化療藥有長(zhǎng)春花生物堿、鉑類等，而骨髓抑制是化療藥常見(jiàn)的毒副反應(yīng)[35]。證據(jù)推薦， 接受長(zhǎng)春花生物堿治療的患者可預(yù)防性(按醫(yī)囑)使用軟化劑瀉藥（Level 5，B 級(jí)推薦），中性粒細(xì)胞或血小板減少癥的便秘患者應(yīng)口服瀉藥，不應(yīng)做直腸檢查或使用栓劑或灌腸，而灌腸劑、栓劑和刺激性瀉藥只應(yīng)在必要時(shí)使用， 不作預(yù)防性用藥（Level 5，B 級(jí)推薦）。 所以出現(xiàn)便秘時(shí)，證據(jù)建議醫(yī)護(hù)共同制定便秘治療計(jì)劃， 并考慮不同瀉藥的起效時(shí)間、不良反應(yīng)和患者的反應(yīng)（Level 5，B 級(jí)推薦）。

3.4 中醫(yī)治療 中醫(yī)的歷程源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，內(nèi)涵博大精深， 運(yùn)用中醫(yī)的方法來(lái)進(jìn)行便秘癥狀的管理一直以來(lái)被不斷挖掘。證據(jù)推薦，耳壓治療可控制化療導(dǎo)致的便秘癥狀（Level 1，B 級(jí)推薦），中醫(yī)多采用耳壓治療聯(lián)合其他方法（磁療、針刺、中醫(yī)藥膳等）來(lái)控制便秘癥狀。證據(jù)推薦，補(bǔ)氣益氣、祛氣化淤、滋潤(rùn)血虛干濕作用的中藥方劑能有效改善血虛所致的氣虛，用于治療晚期癌癥患者便秘（Level 4，B 級(jí)推薦）。

3.5 組織政策 如今的護(hù)理更注重服務(wù)對(duì)象的整體性， 傳統(tǒng)的照護(hù)模式已經(jīng)不能滿足患者的健康需求。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）是一種綜合照護(hù)模式， 已被證實(shí)是管理癌癥患者的最佳模式，能顯著提高癌癥患者的生存率[36]。2014 年歐洲抗癌行動(dòng)聯(lián)合組織 （European Partnership for Action Against Cancer，EPAAC）發(fā)表了 1 項(xiàng)政策聲明[37]，將MDT 確定為癌癥護(hù)理組織的核心組成部分。 廖秀軍等[38]對(duì)慢性便秘患者開(kāi)展MDT 評(píng)估，結(jié)果表明MDT 能夠較全面地抓住便秘的臨床特點(diǎn)。 房志學(xué)等[39]提出在治療方面，MDT 可在藥物、物理、基礎(chǔ)、心理、手術(shù)等多方面合作，為便秘的診治提供更多思路和方法。 證據(jù)推薦，各組織建立跨學(xué)科小組預(yù)防和管理便秘（Level 4，A 級(jí)推薦）。 良好的組織文化和完善的政策制度是保障護(hù)理質(zhì)量的前提[40]。證據(jù)推薦，只有具備足夠的規(guī)劃、資源、組織和行政支助以及適當(dāng)?shù)脑O(shè)施，護(hù)理最佳實(shí)踐指南才能得到有效執(zhí)行，而且準(zhǔn)則的實(shí)施必須考慮到當(dāng)?shù)氐那闆r，并通過(guò)積極的教育和培訓(xùn)加以傳播（Level 5，B 級(jí)推薦）。

4 結(jié)論

本研究匯總了癌癥患者化療相關(guān)性便秘評(píng)估與管理的5 個(gè)方面最佳證據(jù)， 為醫(yī)護(hù)人員提供了循證依據(jù)。但不能直接復(fù)制于臨床，需結(jié)合本科室的現(xiàn)有環(huán)境和患者的意愿等分析醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)因素及阻礙因素，考慮每一條證據(jù)是否具有適宜性、可行性，并從中提取本土化證據(jù)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，減少癌癥患者化療相關(guān)性便秘的發(fā)生率， 提高護(hù)理質(zhì)量。 雖然本研究證據(jù)總結(jié)嚴(yán)格按照循證方法學(xué)制定， 但仍有推薦意見(jiàn)來(lái)源于專家共識(shí)或較低等級(jí)證據(jù)，因此有必要開(kāi)展高質(zhì)量的原始研究來(lái)豐富證據(jù)。