經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測在硬質(zhì)支氣管鏡治療中的應(yīng)用

王清洋

阜外華中心血管病醫(yī)院麻醉科，河南鄭州451450

硬質(zhì)支氣管鏡屬于臨床較為常用的一種治療用具，近些年，纖維支氣管鏡的普及與應(yīng)用降低了硬質(zhì)支氣管鏡的使用頻率。但隨著醫(yī)療水平的提高，介入技術(shù)的發(fā)展，硬質(zhì)支氣管鏡再次受到人們的重視[1]。盡管纖維支氣管鏡較為柔軟，但操作期間會占據(jù)部分氣道空間，一旦患者存在氣道狹窄、肺內(nèi)疾病等，容易影響通氣功能，甚至可能造成患者窒息問題。硬質(zhì)支氣管鏡屬于管狀結(jié)構(gòu)，不但可以確?；颊邭獾罆惩ǎ也僮鲿r側(cè)孔同呼吸機連通，確?；颊哒Ｍ?，提高手術(shù)質(zhì)量及安全性[2]。目前硬質(zhì)支氣管鏡治療患者主要通氣頻率設(shè)定為常頻與高頻兩種，怎樣予以選擇成為了亟待研究的內(nèi)容。該文以2019年1—12月該院收治的60例接受硬質(zhì)支氣管鏡治療的患者為例，通過經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測分析噴射通氣頻率的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選于該院接受硬質(zhì)支氣管鏡治療的患者60例作為研究對象，隨機分組。對照組共計患者30例，男17例、女13例；年齡最低為38歲，最高為64歲，平均年齡（51.4±1.7）歲。觀察組共計患者30例，男18例、女12例；年齡最低為39歲，最高為65歲，平均年齡（52.5±1.6）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①所有患者均選擇硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)，符合相關(guān)診斷研究；②所有患者均自愿參與且積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌的患者；②合并呼吸系統(tǒng)病變患者；③患嚴(yán)重心血管疾病患者；④排斥配合研究的患者。對比兩組病患基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批許可。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均采取常規(guī)生理指標(biāo)監(jiān)測手段，同時開展經(jīng)皮的二氧化碳分壓監(jiān)測[4]。通過開放外周靜脈的方式建立靜脈通路，選擇咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980026）和枸櫞酸舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）靜脈注射適度麻醉，劑量分別為1 mg和5μg；再選擇右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20143195）進(jìn)行泵注麻醉，根據(jù)患者實際體重選擇給藥劑量，具體標(biāo)準(zhǔn)為0.4μg/（kg·h）。待患者麻醉生效后經(jīng)橈動脈穿刺，并建立開創(chuàng)性血壓監(jiān)測體系，對患者的動脈血氣指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，分別記錄動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO2），并將該值記錄為T0。

分別記錄兩組患者T0數(shù)值后，再通過注射咪達(dá)唑侖、枸櫞酸舒芬太尼、依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32024659）、鹽酸利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20065388）以及羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20173238）開展手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，給藥劑量均按照患者體重指標(biāo)選擇，標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05 mg/kg、0.3μg/kg、0.15 mg/kg、1 mg/kg、0.5 mg/kg。待麻醉生效后為患者提供人工給氧，并在硬質(zhì)支氣管鏡前端進(jìn)入聲門前給予少量鹽酸瑞芬太尼開展進(jìn)一步麻醉，具體劑量為2μg/kg。硬質(zhì)支氣管鏡前端配備專用噴射針孔，其中觀察組患者給予高頻氧氣噴射，實際頻率為150次/min；對照組則給予常規(guī)頻率噴射，實際頻率為18次/min，兩組所應(yīng)用的噴針規(guī)格、驅(qū)動壓力、吸氣/呼氣比值等均完全相同[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者噴射通氣后不同時間心率、血壓變化情況。時間點分布具體為：T0=術(shù)前、T1=通氣開始、T2=通氣10 min、T3=通氣20 min、T4=通氣30 min、T5=通氣40 min、T6=通氣50 min、T7=通氣60 min。另外記錄丙組患者通氣總時長及術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間，探討差異情況。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通氣不同時間心率變化

兩組患者剛開始通氣至通氣10 min內(nèi)，心率無明顯變化（P＞0.05），自通氣20 min后觀察組患者心率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 通氣不同時間血壓變化

兩組患者術(shù)前血壓指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），開始噴射通氣時血壓指標(biāo)均有一定程度提高，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），自噴射通氣20 min后，觀察組患者血壓指標(biāo)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 通氣時間、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間記錄

手術(shù)治療期間兩組患者通氣時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組患者通氣不同時間心率變化比較[(±s),次/min]Table 1 Comparison of heart rate changes between patients in both groups at different times of breathing[(±s),times/min]

表1 兩組患者通氣不同時間心率變化比較[(±s),次/min]Table 1 Comparison of heart rate changes between patients in both groups at different times of breathing[(±s),times/min]

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值80.83±4.23 80.84±4.22 0.350＞0.05 96.67±3.38 96.68±3.37 0.410＞0.05 103.35±4.24 103.33±4.21 0.670＞0.05 110.34±2.24 105.95±2.23 6.790＜0.05 115.69±2.93 99.62±2.92 10.140＜0.05 114.89±2.78 101.63±2.75 11.160＜0.05 111.51±2.24 101.29±2.21 10.830＜0.05 110.74±3.02 102.21±3.01 9.380＜0.05

表2 兩組患者通氣不同時間血壓變化比較[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of blood pressure changes at different times of the two groups of patients[(±s),mmHg]

表2 兩組患者通氣不同時間血壓變化比較[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of blood pressure changes at different times of the two groups of patients[(±s),mmHg]

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值84.12±3.05 84.13±3.04 0.270＞0.05 94.45±2.69 94.47±2.65 0.690＞0.05 99.69±3.05 99.62±3.06 1.030＞0.05 107.34±2.75 99.51±2.77 8.860＜0.05 109.43±2.33 99.48±2.34 9.020＜0.05 109.39±2.16 98.41±2.15 9.330＜0.05 109.22±1.76 97.31±1.74 9.150＜0.05 110.03±1.57 100.29±1.56 10.130＜0.05

表3 兩組患者通氣時間、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間記錄比較[(±s)，minTable 3 Comparison of records of ventilation time and spontaneous breathing recovery time between the two groups[(±s)，min]

表3 兩組患者通氣時間、術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間記錄比較[(±s)，minTable 3 Comparison of records of ventilation time and spontaneous breathing recovery time between the two groups[(±s)，min]

組別通氣時長 術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間觀察組(n=30)對照組(n=30)t值P值59.52±3.09 59.51±3.08 0.550＞0.05 5.46±1.33 9.26±1.34 8.850＜0.05

3 討論

3.1 高頻噴射通氣

高頻噴射式通氣主要是借助高壓、高頻方式將氧氣經(jīng)由噴針形成噴射性的氣流，從而進(jìn)入到呼吸道中[6]。同時，高壓噴射過程中還可在氣體后方形成一個暫時的“真空”區(qū)域，真空所形成的壓力也會推動氧氣進(jìn)入呼吸道的更深部位。目前臨床應(yīng)用的高頻噴射技術(shù)均具有噴射頻率較高，潮氣量相對較小的特征，加之實際應(yīng)用時患者的氣道處于開放狀態(tài)，因此不需要考慮呼吸道內(nèi)氣壓驟然升高給肺部、胸腔等帶來的壓力，因此這種給氧方式對患者自身的自主呼吸功能所造成的影響普遍較低[7]。根據(jù)傳統(tǒng)的呼吸生理規(guī)律可見，只有在潮氣量超過生理無效腔量值時，人體呼吸系統(tǒng)中才能正常交換氣體。但高頻噴射通氣過程中所形成的潮氣量僅為接近生理無效腔量值，但仍可保證氣體交換，而這與呼吸生理規(guī)律相違背。隨著對高頻噴射通氣研究的逐漸深入，大多數(shù)學(xué)者[8]均指出其工作原理是由多種機制共同協(xié)同下實現(xiàn)的，包括人體自身肺泡正常活動、呼吸道內(nèi)氣體的整體對流效應(yīng)等。

3.2 高頻噴射通氣和常規(guī)頻率通氣的對比

根據(jù)臨床實際研究顯示[9]，高頻噴射通氣和常規(guī)頻率噴射通氣均可以保證硬質(zhì)支氣管鏡介入治療時人體的通氣需求。但兩種方法本身各自存在一定的缺陷，其中高頻噴射通氣隨著應(yīng)用時間的增加，患者呼吸道內(nèi)出現(xiàn)CO2潴留的概率也會上升，且會產(chǎn)生平臺期；而應(yīng)用常規(guī)頻率噴射時，隨著通氣時間的增加患者過度通氣的概率則會明顯上升，這說明兩種噴射通氣方式在硬質(zhì)支氣管鏡介入治療中均存在一定的弊端。

其中CO2潴留會導(dǎo)致人體內(nèi)酸堿平衡喪失，引發(fā)呼吸性血液酸中毒癥狀，使得血液當(dāng)中血紅蛋白氧化反應(yīng)過程受阻，酸性代謝產(chǎn)物累積量不斷增加。而腎臟在代謝這些酸性物質(zhì)時的負(fù)擔(dān)也會隨之上升，對腎臟功能造成影響。同時血液中二氧化碳含量增加會抑制攜氧量減少，各臟器無法得到充足的氧氣供應(yīng)會產(chǎn)生缺氧性壞死[10]。

過度通氣則是指呼吸系統(tǒng)內(nèi)通氣量超過了人體生理代謝需求的峰值，即供氧量大于人體需氧量，此時過多的氧氣會導(dǎo)致過氧化反應(yīng)，而機體為了平衡體內(nèi)情況，就會過度激活肺部功能，產(chǎn)生呼吸運動過快的癥狀，臨床表現(xiàn)為呼吸急促但伴有吸氣量過低的癥狀。此時人體血液中氧氣含量過高，進(jìn)一步引發(fā)呼吸性堿中毒癥狀，交感神經(jīng)過度興奮，還會引發(fā)血壓異常升高[11]。

該次研究結(jié)果所示，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間（5.46±1.33）min明顯短于對照組（P<0.05），該結(jié)果與趙永雷[12]研究中，經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時間（5.48±0.26）min優(yōu)于對照組的結(jié)果相一致。

綜上所述，患者接受硬質(zhì)支氣管鏡治療期間實施經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測能夠反應(yīng)心率、血壓等變化，以便正確選擇通氣方式。