老年患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度及血壓變化與血漿25－羥基維生素D相關(guān)性的研究

劉溯，葉永剛，楊宇紅，黃珊

1.上海市同仁醫(yī)院老年科，上海200336；2.上海市同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200336

隨著年齡的增長，機(jī)體逐步老化，在老年人群中，高血壓、動(dòng)脈硬化的發(fā)生率相對(duì)較高，導(dǎo)致的心、腦血管疾病也很常見。有研究指出，人體25-羥維生素D（25 OHVD）水平的變化會(huì)影響血壓、動(dòng)脈硬化的程度[1]。對(duì)高齡老年患者25 OHVD、血壓、動(dòng)脈硬化之間的相關(guān)研究不多，本研究探討不同水平的25 OHVD（正常、不足及血濃度更低的缺乏組）與老年患者血壓及頸動(dòng)脈硬化情況，及補(bǔ)充25 OHVD 后的血壓變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2015年12月在上海市同仁醫(yī)院老年科住院患者238 例，年齡78～94 歲，平均（85.7±3.2）歲，其中男性176 例、女性62 例，入院后經(jīng)體格檢查及B 超、腦CT、EKG、UCG 及肝、腎功能等?？茩z查和生化檢測，排除能確定造成人體25 OHVD 不足的疾病及藥物，且排除其它重要臟器的并發(fā)癥。

1.2 研究方法

1.2.1 采血方法 抽取第1 次及1年后早上空腹靜脈血3 mL，測25 OHVD。

1.2.2 測定方法 抽取早上空腹靜脈血3 mL，置于2～8℃冰箱中保存。采用電化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒由羅氏公司提供，操作步驟按說明書指示。

1.2.3 血清25 OHVD 的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及分組 根據(jù)美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)建議分組[2] 25 OHVD≤20 ng/mL 為25 OHVD 缺乏組；21 ng/mL≤25 OHVD≤29 ng/mL 為25 OHVD 不足組；25 OHVD≥30 ng/mL組為25 OHVD 正常組。25 OHVD 缺乏組有102 例，平均年齡（82.9±3.1）歲；25 OHVD 不足組有83 例，平均年齡為（ 82.3±4.0）歲；25 OHVD 正常組有53 例，平均年齡（ 81.7±3.0）歲。3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2.4 24 h 血壓的測定 由AND 公司的TM-2430 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀分2 次測量24 h 血壓，然后計(jì)算日間平均血壓（MDBP）及夜間平均血壓（ASBP）。

1.2.5 頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度（carotid intima media thickness，CIMT）檢測 采用西門子公司ACUSON 彩色超聲診斷儀，一般線陣探頭，頻率9 MHZ，由專人負(fù)責(zé)檢測，檢測部位為頸總動(dòng)脈，測量兩側(cè)頸總動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端1.2 mm 以內(nèi)CIMT，計(jì)算其平均值來判斷是否（CAS）。CAS 診斷標(biāo)準(zhǔn):CIMT＜1.0 mm 為正常，CIMT＞1.0 mm 為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，CIMT＞1.2 mm 為斑塊形成[12]。

1.2.6 補(bǔ)充鈣三醇依從性 長期住院患者補(bǔ)充鈣三醇25g/d 1年，依從性良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用ANOVA 分析，并采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，采用卡方檢驗(yàn)方法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本情況 將238 例患者按25 OHVD 水平分成3組（25 OHVD 缺乏組、不足組和正常組），3組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（AIcHb）、膽固醇（Tc）、三酰甘油（Tg）、低密度脂蛋白（LDL）方面相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 3組日間及夜間平均收縮壓、舒張壓與CIMT 的關(guān)系 3組日間及夜間平均收縮壓、舒張壓隨25 OHVD水平降低也降低。3組CIMT 與25 OHVD 水平呈負(fù)相關(guān)。見表2。

2.3 3組服用25 OHVD在1年后日間及夜間平均收縮壓、舒張壓及C 反應(yīng)蛋白（CRP）的變化3組日間及夜間平均收縮壓、舒張壓在補(bǔ)充25 OHVD 25g/d 在1年后舒張壓水平較前有所降低，采用卡方檢驗(yàn)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 3組患者的基本情況（±s）

表1 3組患者的基本情況（±s）

項(xiàng)目 25 OHVD 缺乏組 25 OHVD 不足組 25 OHVD 正常組images/BZ_65_2091_2107_2113_2131.png例數(shù)年齡（歲）BMI（kg/m2）FPG（mmol/L）AIcHb（%）Tc（mmol/L）Tg（mmol/L）LDL（mmol/L）102 82.9±3.1 24.01±3.83 5.52±1.66 5.96±0.98 4.25±0.89 1.36±0.79 2.48±0.80 83 82.3±4.0 24.10±2.61 5.69±1.78 6.12±1.13 4.11±0.88 1.38±0.81 2.51±0.81 53 81.7±3.0 24.90±2.93 5.46±1.45 5.98±1.71 4.45±0.92 1.41±0.83 2.51±0.86＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表2 3組患者日間及夜間平均收縮壓、舒張壓與CIMF 的關(guān)系（±s）

表2 3組患者日間及夜間平均收縮壓、舒張壓與CIMF 的關(guān)系（±s）

注：與25 OHVD 缺乏組比較，*＜0.05、**＜0.01；與25 OHVD 不足組比較，△＜0.05、△△＜0.01

組別日間ASBP（mmHg）日間MDBP（mmHg）夜間ASBP（mmHg）夜間MDBP（mmHg） CRP（mg/L） CIMT（mm）25 OHVD 缺乏組25 OHVD 不足組25 OHVD 正常組images/BZ_65_338_2977_362_3001.png 2）images/BZ_65_368_3027_390_3051.png136.08±13.75 135.09±13.25 123.74±13.72**△△5.91＜0.05 72.86±7.32 72.97±7.44 69.84±6.77*△3.22＞0.05 129.30±19.68 127.14±23.34 116.33±18.41**△△5.15＜0.05 69.20±9.21 68.11±10.82 63.27±9.44*△3.42＞0.05 18.00±6.90 20.00±8.10 25.00±10.00**△△3.51＜0.05 1.30±0.23 1.38±0.09 3.02±0.28**△△5.26＜0.05

3 討論

流行病學(xué)研究表明動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS） 是多重危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防和治療AS 必須同時(shí)考慮不同危險(xiǎn)因素合并存在的狀態(tài)所導(dǎo)致的全身血管風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究提示25 OHVD 缺乏與AS 有關(guān)，25 OHVD 與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度呈反比[1]。本次調(diào)查提示在排除年齡、BMI、血糖、血脂等因素后，當(dāng)25 OHVD 缺乏時(shí)，血壓隨之升高，而CIMT 增厚且呈正相關(guān)，而CIMT 是反應(yīng)CAS 支架成形術(shù)的可靠早期指標(biāo)[3]，且可視作反映全身AS 的早期、無創(chuàng)、有效的檢測方法，CIMT 能獨(dú)立預(yù)估AS及臨床心腦血管疾病的發(fā)展[4-5]。近年來由于25 OHVD 的非骨骼效應(yīng)被理解為激素類物質(zhì)[6]，人類基因組的3%會(huì)受到25 OHVD D-DVR 系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，25 OHVD 的抗高血壓機(jī)制，可能與25 OHVD 抑制腎素活性有關(guān)[3-7]。25 OHVD 水平與高血壓的相關(guān)性分析，已做過很多的流行病學(xué)調(diào)查，來自歐美等國的大樣本、多中心臨床橫斷面研究結(jié)果表明，25 OHVD的增高可能與高血壓發(fā)生比例的降低有一定關(guān)系，且與血壓水平呈負(fù)相關(guān)，與先前報(bào)道的25 OHVD 濃度與血壓水平及高血壓發(fā)病率呈反比的觀點(diǎn)一致[8]。并且流行病學(xué)研究顯示，25 OHVD 水平和血壓呈負(fù)相關(guān)性[3]。但有些中小樣本的對(duì)比性性研究并未提示25 OHVD 水平與血壓之間的負(fù)相關(guān)性，有研究人員指出，也許與參試者的25 OHVD 濃度較高有關(guān)。另有少數(shù)研究提示，與正常血壓者相比，高血壓患者的25 OHVD 濃度有所增高。盡管不同的研究得到的結(jié)論不盡相同，但是多數(shù)大樣本研究還是闡明了25 OHVD 與血壓值及高血壓發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，提示25 OHVD 與血壓的調(diào)節(jié)有關(guān)，缺乏25 OHVD 可能會(huì)使高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)性增加[3-8]，近來國內(nèi)外多項(xiàng)研究[9-11] 證實(shí)，維生素D 的不足和誘發(fā)心血管疾病的病因尤其是高血壓相關(guān)，均與本研究一致。

高血壓時(shí)，頸動(dòng)脈管壁對(duì)血壓的波動(dòng)非常敏銳[12]，同時(shí)，各種相關(guān)性刺激致使血管內(nèi)皮受損，炎癥加重，功能失衡，血管成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞體積增大，彈力纖維增生，導(dǎo)致血管壁增厚，脂質(zhì)在粥樣斑塊沉積，血壓增高人群的頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度明顯增長，且更容易產(chǎn)生斑塊，并與血壓的分級(jí)呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)性，這與本研究的結(jié)果中25 OHVD 水平低于正常，而血壓較高者炎癥指標(biāo)CRP 亦較高是一致的。近年來國內(nèi)外大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，血壓升高會(huì)直接導(dǎo)致全身AS，尤其是頸動(dòng)脈、顱底動(dòng)脈等，有效控制高血壓，可使頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)程減緩[13]。Polak 等[14] 的調(diào)查顯示，收縮壓＞120 mmHg，脈壓＞36 mmHg 頸動(dòng)脈呈現(xiàn)內(nèi)膜增厚，當(dāng)收縮壓＞140 mmHg 時(shí)，CIMT 的增厚迅速增加。而頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及形成的粥樣斑塊能提示全身大、中動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展情況，也是心、腦血管事件的獨(dú)立影響因素。

本研究意圖探討老年患者25 OHVD 與血壓及頸AS 程度的相關(guān)性，以及補(bǔ)充25 OHVD 后血壓的變化，從而了解老年人體內(nèi)25 OHVD 不足與高血壓發(fā)病及頸AS 程度的關(guān)系，以及補(bǔ)充25 OHVD 是否可干預(yù)血壓。其結(jié)果顯示：25 OHVD 水平降低對(duì)老年患者血壓升高呈一定的負(fù)相關(guān)，與之同時(shí)CIMT 增厚，這一現(xiàn)象在25 OHVD 正常及不足時(shí)尚不明顯，可能與樣本量不大有關(guān)，但當(dāng)其值處于缺乏水平時(shí)則血壓升高明顯，但可能由于樣本量還較小，且大部分為高齡患者，25 OHVD 濃度要低于平均水平，所以沒有看到當(dāng)25 OHVD 處于較高濃度時(shí)血壓的變化和對(duì)血管的影響。提示在排除其他因素后，可能25 OHVD的缺乏是通過血壓的提升加速了AS 的發(fā)生發(fā)展，是AS 重要危險(xiǎn)因素之一。而在補(bǔ)充25 OHVD 后改善血壓似不確定，而CRP 明顯下降，提示體內(nèi)炎癥反應(yīng)被抑制，從而改善血管內(nèi)皮共功能，并發(fā)揮了其降壓作用的[14]。而NHANES III 調(diào)查顯示，成年人25 OHVD 水平＜21 ng/mL，會(huì)增加心血管事件及高血壓的死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]，但補(bǔ)充25 OHVD 的劑量尚不確定。

表3 3組患者服用25 OHVD 在1年后日間及夜間平均收縮壓、舒張壓及CRP 的變化

總結(jié)現(xiàn)有的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)證實(shí)，血液中25 OHVD 水平對(duì)血壓有關(guān)鍵性影響，當(dāng)今25 OHVD 不足的發(fā)生率偏高，而日常補(bǔ)充25 OHVD 也是比較方便、安全和價(jià)廉物美，使人群的25 OHVD 水平保持在正常范圍的需求十分重要。但高血壓的發(fā)生機(jī)制非常繁復(fù)，有多種因素參與，對(duì)25 OHVD 濃度與血壓之間關(guān)聯(lián)性的研究結(jié)果并未能提供一致的結(jié)論，給予活性25 OHVD 及其類似物對(duì)血壓的作用結(jié)果也可能不同，如果能夠?qū)⑷巳旱?5 OHVD 水平穩(wěn)定在正常范圍以期達(dá)到降低高血壓發(fā)病，從而間接的影響血管硬化程度，而在高危人群中進(jìn)行積極干預(yù)，在臨床實(shí)踐中能將補(bǔ)充25 OHVD 作為控制血壓、保護(hù)血管的輔助手段。