慢性心力衰竭的藥物治療

茍欣雨

【中圖分類號(hào)】R541.6 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? ?【文章編號(hào)】1005-0019（2020）02-080-02

心力衰竭，在臨床醫(yī)學(xué)上，指的是因心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、或炎癥等其他因素而造成心肌損傷，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病變，最終引起心室泵血或是充盈功能低下而引發(fā)。而慢性心力衰竭（CHF）則是指心力衰竭持續(xù)存在，既可以處于穩(wěn)定狀態(tài)，也可能惡化。目前，針對(duì)慢性心力衰竭的藥物治療主要以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主，從生物學(xué)的角度出發(fā)，改善出現(xiàn)衰竭情況的心臟的性質(zhì)，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期修復(fù)。具體內(nèi)容如下：

1 慢性心力衰竭相關(guān)病因

當(dāng)前，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國慢性心力衰竭的人群患病率約為0.9%，其中男性占比約為0.7%，女性占比約為1%。如果將比例換算成為具體的數(shù)字，便是大約400萬患者，年齡多處于35-74歲之間。

這其中，青年慢性心力衰竭患者主要因風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等病引起，而老年患者則大多由冠心病、高血壓以及老年性退行性心瓣膜病引發(fā)。

而在老年慢性心力衰竭患者中，以冠心病為病因，主要引起收縮性心力衰竭，臨床數(shù)據(jù)約為55.7%;而高血壓則引發(fā)舒張性心力衰竭，占比約為13.9%。

2 慢性心力衰竭相關(guān)癥狀

2.1 慢性左心衰竭

主要表現(xiàn)為肺部帶有淤血，心排血量減少。

其次，患者伴有呼吸困難，早期會(huì)出現(xiàn)勞力性呼吸困難，夜間則為陣發(fā)性，嚴(yán)重者則伴有急性肺水腫。

左心衰竭患者會(huì)在日常生活中感到乏力、疲倦，或是頭昏、心慌，咳嗽時(shí)會(huì)出現(xiàn)咳痰、咳血的情況，咳出白色漿液性泡沫狀痰。

此外，患者會(huì)表現(xiàn)出少尿，血尿素氮、肌酐升高等腎功能出現(xiàn)損害的癥狀。

在檢查時(shí)，可明顯檢測(cè)出患者肺部濕性啰音，能夠局限于肺底，也可擴(kuò)至整個(gè)肺部。若是把脈，可發(fā)現(xiàn)患者脈搏表現(xiàn)為交替脈。

2.2 慢性右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)出現(xiàn)淤血。

右心衰竭患者中，最常見的癥狀為消化道癥狀，由于胃腸道及肝部出現(xiàn)淤血，導(dǎo)致患者食欲不振、惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)會(huì)感到呼吸困難。

其次，患者身體最低垂的部位會(huì)出現(xiàn)水腫，臨床上表現(xiàn)為對(duì)稱性可壓陷性。同時(shí)，患者的頸靜脈會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)增強(qiáng)、怒張等現(xiàn)象，肝頸靜脈反流征呈現(xiàn)陽性。

由于淤血是右心衰竭的主要表現(xiàn)，隨著淤血腫大，患者肝部會(huì)感到壓痛，若是患者出現(xiàn)持續(xù)慢性右心衰竭，結(jié)果可導(dǎo)致心源性肝硬化，晚期則會(huì)出現(xiàn)黃疸以及大量腹水。

由于衰竭部位在右半心室，相比于正常的左心室，右心室會(huì)出現(xiàn)顯著擴(kuò)大，從而導(dǎo)致患者三尖瓣關(guān)閉不全，而出現(xiàn)反流性雜音的情況。

2.3 全心衰竭

顧名思義，患者既會(huì)表現(xiàn)出左心衰竭的癥狀，也會(huì)表現(xiàn)出右心衰竭的癥狀，多見于心臟病晚期。但是，若是右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭之后，則隨著右心室排血量減少，患者的陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀，會(huì)出現(xiàn)有所減輕的反向現(xiàn)象。

3 慢性心力衰竭的藥物治療

3.1 利尿劑

利尿劑可以說是改善慢性心力衰竭癥狀的基石，是唯一能夠控制患者體液潴留的一種藥物。常用的利尿劑有襟利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑三種。若是急性心衰或是出現(xiàn)肺水腫情況的患者，則首選呋塞米靜注，但需注意，若患者伴有心源性休克，則不宜使用。若是輕度心力衰竭患者，則首選噻嗪類（如氫氯噻嗪），可以取得良好的治療效果。若是中度心衰竭患者，則通常需加上潴鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），如果使用后效果不理想，則換用襟利尿劑（呋塞米）治療。若是患者出現(xiàn)重度心力衰竭，則應(yīng)選用襟利尿劑和潴鉀利尿劑配合使用，如果療效不夠理想，則加上噻嗪類合用，或是定期給予患者呋塞米肌注或是靜注。

若是患者伴有頑固性水腫，則可選用呋塞米靜注，劑量約為80-120mg，每日1-2次?；蛘哌x擇噻嗪類或襟利尿劑配合使用，以達(dá)到理想的療效。

3.2 血管擴(kuò)張劑

若是患者為急性左心衰竭或肺水腫，尤其因高血壓而引起癥狀的老年患者，則首選藥物為硝普鈉。另一類血管擴(kuò)張劑為硝酸酯類擴(kuò)張劑，嚴(yán)重難治性心衰竭、二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全伴肺循環(huán)阻力增高和肺淤血一類患者適用。但需注意，如果患者長(zhǎng)期使用硝酸酯類血管擴(kuò)張劑，體內(nèi)器官會(huì)出現(xiàn)耐藥性。

3.3 貝那普利

又名苯那普利，是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，效果強(qiáng)且持續(xù)長(zhǎng)，以在肝臟內(nèi)發(fā)揮活性而產(chǎn)生降壓作用，與卡托普利、依那普利的效果類似，但對(duì)慢性心力衰竭能夠起到較好的治療效果。在使用過程中，每1-2周增加一次劑量，同時(shí)需對(duì)患者血壓、血肌酐以及血鉀水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。若是患者出現(xiàn)血肌酐明顯升高、高鉀血癥或癥狀性低血壓，應(yīng)及時(shí)停用，以免帶來嚴(yán)重不良后果;

3.4 地高辛

使用正性肌力藥物的患者，在出院之后可改用地高辛，或是已經(jīng)使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑卻仍出現(xiàn)持續(xù)心力衰竭癥狀的患者適用。若是老年患者或者腎功能受損患者在使用時(shí)需注意減小劑量，而已經(jīng)使用地高辛的患者不宜輕易停止使用。但需注意，如果患者出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐的情況時(shí)，應(yīng)考慮檢測(cè)地高辛劑量是否過濃，或停藥試探，以免造成嚴(yán)重后果。

3.5 β受體阻滯劑

早在20世紀(jì)60年代，β受體阻滯劑便開始于臨床上使用治療慢性心力衰竭。經(jīng)試驗(yàn)表明，β受體阻滯劑的使用能夠使心力衰竭患者的死亡率降低約35%。β受體阻滯劑主要有高心臟選擇性（如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）、非心臟選擇性（如普萘洛爾、索他洛爾）、兼有α和β受體阻滯劑（如卡維地洛、拉貝洛爾）三種。使用此類藥物時(shí)，應(yīng)注意從小劑量開始，逐步增加，直至達(dá)到患者最大耐受劑量。

在使用β受體阻滯劑時(shí)，可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑配合使用，交替或者逐步增加劑量，以此達(dá)到最佳的治療效果。但需注意，兩者不要求在一天中的同一時(shí)間段內(nèi)同時(shí)服用，以免引起低血壓。

3.6 洋地黃

洋地黃制劑主要適用于由于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加而引起的慢性充血性心力衰竭患者，如若患者同時(shí)伴有心房顫動(dòng)，則更應(yīng)首選洋地黃制劑。常用的洋地黃制劑主要有毛花苷C（一種靜脈注射用制劑，主要適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭出現(xiàn)加重的患者）和毒毛花苷K等，在治療過程中，主要起到正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)以及迷走神經(jīng)興奮的作用。

需注意：如果患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，低血鉀，腎功能不全等癥狀，極易可能引起洋地黃中毒。具體表現(xiàn)為患者各類心律失常，常見癥狀為室性期前收縮，以二聯(lián)律為主要特征，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮。此外，患者胃腸道也會(huì)發(fā)生反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心嘔吐;中樞神經(jīng)也會(huì)發(fā)生不正?，F(xiàn)象，具體可表現(xiàn)為視力模糊、倦怠等。因此在選擇此類制劑時(shí)需慎重使用，以免造成負(fù)面效果。