鏡像療法治療中風(fēng)后復(fù)雜區(qū)域性疼痛中的療效論述

文翠鳳 王曉文 白玉龍

【摘 要】復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（Complexregionalpainsyndrome，CRPS）是一種原因不明的持續(xù)性局部慢性神經(jīng)病理性疼痛疾病總稱，不按皮區(qū)及神經(jīng)分布[1]。腦卒中常并發(fā)CRPS，其導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、水腫、運(yùn)動(dòng)功能及營養(yǎng)障礙嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力，目前尚無有效的治療手段。近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)鏡像療法對(duì)改善CRPS的癥狀體征效果明顯，本文就此展開介紹。

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征鏡像療法

Abstract：Complex regional pain syndrome is a kind of persistent local chronic neuropathic pain disease that is not distributed according to the skin and nerves. Cerebral apoplexy is often complicated by CRPS， which leads to joint pain， edema， motor function and nutritional disorders that seriously affect the patients' ability to move. Currently， there is no effective treatment. Inexpensive， safe， and self-managing non-drug therapies， such as mirror therapy， are recommended as adjuvant treatments for CRPS. In recent years， a large number of studies have found that the effect of mirror therapy on CRPS is obvious.

Key words： Complex regional pain syndrome? Mirror treatment

【中圖分類號(hào)】R743.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）04--01

一、腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）的治療現(xiàn)狀

腦卒中CRPS多發(fā)生在病后1-3個(gè)月，主要表現(xiàn)為患肢出現(xiàn)頑固性疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，隨著出現(xiàn)痛覺過敏、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，晚期可進(jìn)展為營養(yǎng)不良，肌肉萎縮等。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量和預(yù)防治療手段的不同，其發(fā)病率的報(bào)道相差較大，從12.5%到61%不等[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRPS的發(fā)生可能與局部軟組織損傷以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和過敏有關(guān)[3]，中樞性炎癥和致敏[4]，交感神經(jīng)改變[5]，缺血再灌注損傷[6]，自身免疫[7]，花生四烯酸代謝異常[8]和基因[9]等因素。

腦卒中后CRPS的臨床癥狀復(fù)雜多變，其發(fā)生機(jī)制仍不完全清楚，臨床治療相當(dāng)棘手。目前臨床采取以患者為中心的多學(xué)科治療模式，以最大程度地減輕疼痛、提高肢體活動(dòng)能力為臨床理念，進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。目前報(bào)道的CRPS相關(guān)治療主要包括康復(fù)治療、心理治療、藥物治療、有創(chuàng)干預(yù)等[10]。最常用康復(fù)治療包括物理治療（PT）、作業(yè)治療、理療、淋巴水腫手法、脫敏治療等。近年研究發(fā)現(xiàn)一些新技術(shù)對(duì)治療CRPS有顯著療效。新技術(shù)包括經(jīng)顱磁刺激（RTMS）、鏡像治療、“運(yùn)動(dòng)意象”和“分級(jí)暴露”等。經(jīng)顱磁刺激及“運(yùn)動(dòng)意像”、“分級(jí)暴露”治療療效有待進(jìn)一步證實(shí)。大量研究發(fā)現(xiàn)鏡像療法能明顯改善CRPS的癥狀、體征，本文就此展開討論。

二、鏡像療法

鏡像療法（mirror therapy，MT）又稱鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback，MVF），它通過顯示鏡中健側(cè)肢體活動(dòng)的圖像，讓患者誤以為是幻肢的活動(dòng)，向大腦提供患側(cè)肢體正常的假象，從而達(dá)到減輕患肢疼痛、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的目的。鏡像治療要求雙手同時(shí)進(jìn)行相同動(dòng)作，該過程可重建對(duì)受影響肢體的控制，從而減輕患者的疼痛。鏡像療法最早由Ramachandran[11]等學(xué)者于1995年提出，能有效減輕幻肢痛患者的疼痛。隨后在1998年，Altschuler首次將鏡像療法應(yīng)用到腦卒中后患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中[12]。

2009年Moseley GL研究表明鏡像治療可以改善腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能、手功能、提高日常生活活動(dòng)能力[13]，2017年王揚(yáng)、王季、何愛群等人研究發(fā)現(xiàn)鏡像治療能緩解幻肢痛[14]、2018年謝娜，阮祥梅，陳旦發(fā)現(xiàn)鏡像治療能改善乳腺癌術(shù)后持續(xù)性疼痛[15]，但鏡像治療的確切原理和機(jī)制尚不明確。主要理論有四種：視覺反饋，運(yùn)動(dòng)觀察;鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活;雙側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路易化;減輕肢體習(xí)得性廢用，增強(qiáng)其存在感。2009年Ramachandran VS提出，與鏡像治療相關(guān)的疼痛緩解是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)整合的結(jié)果。鏡像治療提供矯正的感覺反饋，以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)輸出和感覺輸入之間的一致性[16.17]。鏡像治療提供受影響肢體矯正的視覺表現(xiàn)，以促進(jìn)重組的大腦回路回到他們的疼痛前狀態(tài)[18.19]。利用鏡像療法來誘導(dǎo)健康肢體的反射鏡像，可能有助于消除肢體疼痛，從而減少感覺輸入和疼痛[20]。

鏡像療法的鏡盒多種多樣，但其原理相同，都是將鏡子放在患者面前正中矢狀面位置上。在訓(xùn)練時(shí)，讓患者將健手放在鏡子反射面（前面），患手放在鏡子后面，被鏡子擋?。ūＷC患手不進(jìn)入患者的視野），身體偏向健側(cè)以便能夠看清鏡中健手的鏡像。鏡子、鏡頭、雙筒望遠(yuǎn)鏡和虛擬現(xiàn)實(shí)都可以被用來放大和縮小痛苦的身體部位的視覺外觀，但通常還是會(huì)使用正常尺寸的四肢反射成像[12]。治療時(shí)囑患者盡可能多地活動(dòng)患手，必要時(shí)可治療師幫助患者活動(dòng)患手，使患手盡量與健手保持同步同樣的動(dòng)作，同時(shí)將鏡中健手鏡像想象成自己的患手，利用“幻象”提供的視覺反饋?zhàn)饔糜诨紓?cè)大腦，激活患側(cè)控制手的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。從而促進(jìn)腦功能重組。

三、鏡像療法在腦卒中后CRPS治療中的應(yīng)用療效分析

1.鏡像療法治療腦卒中后CRPS的有效性

2009年Cacchio等人[21]對(duì)48名首次單側(cè)腦卒中發(fā)病并發(fā)上肢Ⅰ型CRPS的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，分為鏡下治療（MI）組和安慰劑對(duì)照組，隨訪6個(gè)月。主要終點(diǎn)是休息和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛視覺模擬量表，以及壓痛的視覺模擬量表。次要終點(diǎn)是由Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志評(píng)估的運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MI組首要和次要終點(diǎn)的平均得分均有顯著改善，而對(duì)照組的評(píng)分均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，治療后和隨訪6個(gè)月時(shí)兩組的功能評(píng)分有顯著差異，MI組優(yōu)于安慰劑組。研究表明，MI可有效緩解中風(fēng)后Ⅰ型CRPS患者的疼痛，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。同年，Cacchio等人通過比較鏡像療法和運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中后I型CRPS患者治療效果，發(fā)現(xiàn)鏡像療法通過視覺反饋可有效緩解腦卒中后Ⅰ型CRPS患者的疼痛，并改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，而不是依賴運(yùn)動(dòng)想象力。簡單的運(yùn)動(dòng)想像療法可能會(huì)加劇大多數(shù)患者的疼痛。

2016年，Vural等人[23]將成人第一次腦卒中后上肢I(xiàn)型CRPS的患者30例隨機(jī)分為鏡像治療組和對(duì)照組。兩組患者均接受了4周、5天/周、2-4小時(shí)/天的常規(guī)康復(fù)計(jì)劃。鏡像治療組每天額外接受30分鐘的鏡像治療。治療前后分別對(duì)兩組進(jìn)行Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期、Fugl-Meyer量表、FIM運(yùn)動(dòng)部分、改良的Ashworth量表（MAS）以及視覺模擬量表（VAS）評(píng)定。結(jié)果顯示，康復(fù)4周后，兩組FIM運(yùn)動(dòng)和VAS評(píng)分均較治療前有顯著改善，但鏡像治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，與治療前相比，鏡治療組的Brunnstrom分期和FMA評(píng)分顯著改善。因此，對(duì)于腦卒中合并I型CRPS的患者，鏡像治療與常規(guī)康復(fù)相結(jié)合，比傳統(tǒng)康復(fù)更有利于改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和減輕疼痛。

同年，唐朝正等人[24]采用隨機(jī)數(shù)字法將22例早期腦卒中偏癱肩手綜合征患者分為鏡像組（n=11）和對(duì)照組（n=11）。鏡像組每日予常規(guī)康復(fù)治療+30分鐘動(dòng)作觀察訓(xùn)練，對(duì)照組每日與常規(guī)康復(fù)治療，一周5次，共4周。在治療前、治療2周后、治療4周后對(duì)兩組患者進(jìn)行休息狀態(tài)視覺模擬評(píng)分（R.VAS）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)視覺模擬評(píng)分（P.VAS）、Fugl-Meyer量表上肢部分（FMA.UE）、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志患手使用頻率（MAL.AOU）和貝克抑郁量表（BDI）評(píng)估。治療2周后，與治療前相比，鏡組中的R.VAS，P.VAS和BDI評(píng)分顯著改善。但是，但FMA.UE和MAL.AOU評(píng)分之間沒有顯著差異。對(duì)照組的評(píng)分治療前后無顯著差異。組間比較顯示鏡組的R.VAS和P.VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。但是，F(xiàn)MA.和BDI等評(píng)分組間比較沒有顯著差異。治療4周后，與治療前相比，鏡組的 R.VAS，P.VAS和 BDI評(píng)分進(jìn)一步提高，F(xiàn)MA.UE和MAL.AOU評(píng)分也明顯高于治療前;對(duì)照組除的BDI評(píng)分外，其他評(píng)分與治療前評(píng)分無顯著差異。組間比較顯示鏡組的R.VAS和P.VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。FMA.UE、MAL.AOU和BDI評(píng)分也較對(duì)照組降低明顯，差異均有顯著性意義。本研究表明，鏡像治療可以減輕早期中風(fēng)后肩手綜合征患者的疼痛，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

2018年王英等人[25]選擇31例腦卒中后Ⅰ型CRPS患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組16例和對(duì)照組15例，均給予常規(guī)康復(fù)治療，試驗(yàn)組同時(shí)增加鏡像治療。評(píng)價(jià)兩組治療前后的療效。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）、Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期（BRS）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）、改進(jìn)Ashworth痙攣評(píng)估量表（MAS）和功能獨(dú)立性評(píng)估（FIM）評(píng)分。所有患者均順利完成康復(fù)治療。組間比較：試驗(yàn)組VAS評(píng)分、FIM（腕部、手部）、FMA（腕部、手部）評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，BRS手部、BRS上肢、MAS評(píng)分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究證明，鏡療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)措施可有效改善CRPSI患者的運(yùn)動(dòng)功能和疼痛癥狀，并優(yōu)于常康復(fù)治療。

2 鏡像療法治療腦卒中后CRPS的局限性分析

以上研究證實(shí)了鏡像療法對(duì)腦卒中后CRPS的臨床治療效果，但該方法仍然存在諸多不確定性和局限性。其治療劑量、治療時(shí)間、相關(guān)操作的安全性以及最符合的目標(biāo)人群仍有待進(jìn)一步研究明確。同時(shí)，由于鏡像裝配的多樣性，同時(shí)鏡像療法訓(xùn)練方法的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性難以量化，相關(guān)臨床研究效果的穩(wěn)定性受到很大的影響。此外，目前相關(guān)的薈萃分析和質(zhì)量評(píng)估表明，鏡治療法治療CRPS的有效性仍需進(jìn)一步研究。

2011年兩名獨(dú)立研究人員[26]為評(píng)價(jià)鏡像療法治療腦卒中、幻肢疼痛和 CRPS的臨床效果，納入經(jīng)MT長期治療的研究，這些研究在設(shè)計(jì)，規(guī)模，研究條件和結(jié)果測(cè)量方面是異質(zhì)的。中等質(zhì)量的證據(jù)表明，MT可以改善中風(fēng)后手臂功能的恢復(fù)。 較低質(zhì)量的證據(jù)表明MT可以改善CRPS和幻肢疼痛。目前尚不清楚哪些患者最有可能從MT中獲益，以及MT最好如何應(yīng)用。

2013年Cossins等[27]對(duì)2000-2012年期間發(fā)表的有關(guān)CRPS的治療和預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，強(qiáng)有力的證據(jù)表明二膦酸鹽、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激以及分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象療法（Graded motor imagery， GMI）治療CRPS的有效性，中等質(zhì)量的證據(jù)證明了鏡像療法治療腦卒中后CRPS的有效性。但大多數(shù)的關(guān)于CRPS治療的臨床試驗(yàn)規(guī)模小，隨訪時(shí)間短。

2016年Smart等人[28]為了評(píng)價(jià)物理療法治療 I型和II型CRPS的有效性，對(duì)2015年2月12日之前有關(guān)物理療法治療CRPS患者疼痛和功能障礙的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行回顧性分析，納入18項(xiàng)RCTs，共739例患者。結(jié)果表明缺乏高質(zhì)量的相關(guān)研究，非常低質(zhì)量的證據(jù)表明了GMI、MT以及多模式物理療法治療CRPS I型患者疼痛和功能障礙的有效性。尚有數(shù)據(jù)表明MT和GMI改善CRPS I型患者疼痛和功能，而多模式物理治療、電療和手工淋巴引流治療CRPS I型和II型患者的有效性的證據(jù)普遍缺失或不清楚。因此，迫切需要有關(guān)物理療法治療CRPS I和II型患者疼痛和功能障礙有效性的大規(guī)模、高質(zhì)量的RCTs。

四、小結(jié)與展望

鏡像療法已經(jīng)在腦卒中后偏癱患者功能恢復(fù)的臨床實(shí)踐中得到了應(yīng)用，有經(jīng)濟(jì)、操作簡便、患者依從性高、康復(fù)效果較好等諸多優(yōu)點(diǎn)。它通過視覺激活大腦感覺運(yùn)動(dòng)皮層，促進(jìn)大腦神經(jīng)的可塑性。目前已被用于治療許多疾病，包括幻肢痛，CRPS，上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，手功能障礙和認(rèn)知功能障礙等，并取得了一定的療效。

近年來隨著數(shù)字信息技術(shù)的高速發(fā)展，鏡像療法也數(shù)字技術(shù)集合，在訓(xùn)練時(shí)鏡像視覺影像投射到電腦桌上，為患者營造更逼真更清晰的健康錯(cuò)覺。Beom等[29]開發(fā)了鏡像機(jī)器人系統(tǒng)，使偏癱的手臂和健手能夠?qū)崟r(shí)同時(shí)運(yùn)動(dòng)，慢性腦卒中患者應(yīng)用鏡像機(jī)器人系統(tǒng)2周后，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和肘部屈肌痙攣情況均有改善。機(jī)器人鏡像療法可以增強(qiáng)感覺皮質(zhì)的本體感受輸入，這被認(rèn)為對(duì)促進(jìn)偏癱手臂相對(duì)應(yīng)的中樞神經(jīng)可塑性非常重要。

鏡像療法的作用機(jī)制目前說法各異，但普遍認(rèn)同的是一種中樞干預(yù)機(jī)制，通過利用視錯(cuò)覺激活中樞神經(jīng)，從而促進(jìn)外周上肢運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能康復(fù)。對(duì)于其在CRPS中的臨床應(yīng)用及科學(xué)探究，目前仍然有大片空白，缺乏一定的物理支持，需要tMRI及與TMS有關(guān)的神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)的支持和驗(yàn)證。

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