解讀國際銀屑病理事會銀屑病嚴重度德爾菲共識

鄒宇潔 楊思明

（1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，湖北 宜昌 443003；2.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心皮膚科，北京 100048）

銀屑病嚴重程度評估方法與皮膚科醫(yī)生執(zhí)行治療決策或臨床新藥試驗患者的納入息息相關(guān)，在臨床試驗和臨床實踐中常會用到。迄今為止，已有超過50種的判定銀屑病嚴重度的評估方法，但相互之間存在較大的異質(zhì)性，均沒有考慮到患者的既往治療史和特定部位的影響因素，可能使得患者的病情被錯誤地評估分類，并由此導(dǎo)致治療不足。在美國，至少有超過50%的中重度銀屑病患者存在治療不足或不予治療[1]。

基于目前尚無國際公認的銀屑病嚴重度分類評估標(biāo)準，國際銀屑病理事會(International Psoriasis Council，IPC)采用德爾菲法制定了銀屑病嚴重度二分法判定標(biāo)準[2]，這一判定方法簡便、快捷、可操作性強，貼合臨床，具有很高的實用價值。本文對該共識簡要解讀如下。

1 德爾菲法簡介

德爾菲（Delphi)是古希臘神廟的名字，也是古希臘神話中掌管太陽、音樂和預(yù)測未來的神靈——阿波羅的出生地。美國蘭德公司（U.S.RAND Corporation）的Dalkey和Helmer建立了一種有效、可靠地收集專家意見的方法，通過匿名征求專家意見-歸納、統(tǒng)計-匿名反饋-歸納、統(tǒng)計……若干輪后停止，最終達成共識以預(yù)測目標(biāo)問題。該法以“Delphi”命名，其本質(zhì)上是一種反饋匿名函詢法[3]。德爾菲法簡便易行，具有一定科學(xué)性、實用性和客觀性，因而受到了越來越多研究者的青睞。目前，德爾菲法已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療、商業(yè)、軍事、教育等領(lǐng)域。

2 銀屑病嚴重度德爾菲法共識產(chǎn)生的必要性

在既往的臨床實踐和臨床試驗中，皮膚科醫(yī)生通常會以體表面積(body surface area, BSA)、醫(yī)生總體評估 (physician global assessment，PGA)、銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)等評估方法為指導(dǎo)原則將銀屑病嚴重程度分為輕度、中度和重度3類。但如果患者“特殊部位”(例如，面部、手掌、足底、生殖器)有較輕的受累面積（例如，＜10%），則既往的評估方法可能低估了疾病的嚴重程度，因為這些特殊部位的受累盡管面積不大，但卻嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量。故科學(xué)的評估方法應(yīng)該是既考慮患者的皮損特征和面積，也要考慮患者生活質(zhì)量，如皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index， DLQI），這樣才能更全面和準確地評估銀屑病的嚴重程度。

在不同的國家和地區(qū)，銀屑病嚴重程度存在著不同的定義或標(biāo)準，如美國的銀屑病指南將BSA＜3%為輕度，BSA3%～10%為中度，BSA＞10%為重度；而在同樣考慮BSA的情況下，歐洲指南中銀屑病嚴重度的定義為：BSA≤10%，PASI≤10，DLQI≤10為輕度；BSA＞10%，PASI＞10，DLQI＞10為中重度。因此，不同國家或地區(qū)銀屑病嚴重程度的評估方法存在較大的異質(zhì)性或可變性?，F(xiàn)行的銀屑病新藥評估采用的“金標(biāo)準”——PASI評分是一種比較復(fù)雜的評估方法，歐洲的皮膚科醫(yī)生經(jīng)常以此評估銀屑病的嚴重程度并監(jiān)測疾病對治療的反應(yīng)，并以此作為醫(yī)療保險費用報銷的依據(jù)。但在美國的常規(guī)臨床實踐中卻很少使用PASI評分，而以BSA作為治療決策和報銷醫(yī)療費用的首選方法。值得注意的是，這兩種嚴重程度評分方法都不能衡量患者的癥狀或生活質(zhì)量，也沒有考慮銀屑病累及特殊部位以及患者既往治療失敗的病史等要素。這些評估方法不同程度地低估了疾病的嚴重程度，從而限制了患者獲得合理治療的機會[2]。

隨著生物制劑不斷增多和新藥臨床試驗的開展，銀屑病嚴重度的判定標(biāo)準也日趨重要。如果按現(xiàn)行的銀屑病嚴重度評估標(biāo)準來執(zhí)行，通常只有BSA≥10%的患者方可獲準參加新藥的臨床試驗；一些國家醫(yī)療系統(tǒng)或第三方支付機構(gòu)通常不會為BSA＜10%的患者支付昂貴的靶向藥物費用。因此，制定全球公認的銀屑病嚴重度評估方法勢在必行。

3 銀屑病嚴重度德爾菲法共識產(chǎn)生過程和結(jié)果

IPC在德爾菲銀屑病嚴重度共識中總共收集了78份匿名陳述，參與者來自包括歐洲、美洲、亞洲、非洲、大洋洲的國家(丹麥、法國、德國、愛爾蘭、意大利、荷蘭、葡萄牙、西班牙、加拿大、美國、阿根廷、澳大利亞、巴西、智利、中國、哥倫比亞、埃及、伊朗、以色列、日本、科威特、馬來西亞和新加坡等國家)，共有74名評委參加了第一輪投票，計算了每個嚴重度陳述項的平均得分，然后，與會者匿名在線投票，72名評委參加了第二輪投票，計算出每個嚴重度陳述項第一輪和第二輪的平均得分并按分排序，選出在第二輪后得分最高的7個嚴重度評估陳述項，在第三輪會議討論后再進行匿名投票，以最高分為最終的共識結(jié)果。此共識摒棄了既往將銀屑病嚴重度分為輕度、中度和重度的分類方法。共識最終一致認為，銀屑病嚴重程度的定義在一定程度上需要客觀的數(shù)字閾值，但這些參數(shù)需要與患者自身體驗相結(jié)合，兼顧客觀衡量指標(biāo)和主觀心理因素。既要考慮銀屑病的病變程度，又要考慮疾病對生活質(zhì)量和特殊部位影響的重要性[2]。

最終達成的二分法銀屑病嚴重度評估共識將銀屑病患者的治療指證分為局部治療指證（candidates for topical therapy）和系統(tǒng)治療指證（candidates for systemic therapy）。實施系統(tǒng)治療時需至少滿足以下條件之一：①BSA＞10%；②涉及特殊部位的病變；③局部治療失敗。“特殊部位”包括面部、手掌、足底、生殖器、頭皮或指甲。銀屑病的系統(tǒng)治療包括生物制劑治療和非生物制劑治療，非生物制劑治療包括光療和傳統(tǒng)的系統(tǒng)治療。而未滿足條件者則以非系統(tǒng)方法治療銀屑病。共識標(biāo)準以BSA＞10%作為嚴重程度標(biāo)準之一，一是因其為公認的判斷銀屑病嚴重度的方法之一，二是很容易操作；而強調(diào)特殊部位和局部治療失敗可作為病情更嚴重的標(biāo)準，體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)療價值觀[2]。

基于德爾菲法形成的銀屑病嚴重程度分類國際共識是一種簡單、實用的判斷病情的方法。在臨床實踐和新藥臨床試驗中將具有很高的指導(dǎo)作用和實用價值。目前已有11種FDA批準的用于治療中度至重度銀屑病的生物制劑，但由于既往中重度銀屑病治療采用的是非生物制劑的系統(tǒng)治療失敗后再考慮使用生物制劑的策略，加之生物制劑昂貴或患者自費比例高，所以只有大約20%的中度至重度銀屑病患者接受系統(tǒng)治療。IPC制定德爾菲法銀屑病嚴重度評估標(biāo)準可以更好地幫助銀屑病患者獲得符合其病情需求的合理的治療方案，尤其是對需要進行系統(tǒng)治療的患者，可以減少因低估病情而導(dǎo)致的治療不足。

目前國際上討論銀屑病嚴重程度的分級，基本以受累面積和皮損狀態(tài)及生活質(zhì)量為判斷標(biāo)準，并未涉及到患者是否存在著系統(tǒng)器官受累或是否存在基礎(chǔ)疾病；而且對于銀屑病局部治療或系統(tǒng)治療所達到的成功或失敗的標(biāo)準也沒有達成國際共識或有明確的定義[4]。因此，銀屑病嚴重度國際標(biāo)準共識或指南的制定尚需時日。