傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的進(jìn)展

牛耘 儲建軍

人體的胸腰段脊柱活動幅度相比較其他脊柱大，但胸腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)卻不如下部腰椎結(jié)構(gòu)堅強(qiáng)，導(dǎo)致胸腰段脊柱容易發(fā)生創(chuàng)傷性的骨折，胸腰段脊柱骨折在臨床上的發(fā)病率較高，也是臨床上最為常見的骨折類型之一，該位置骨折發(fā)生率約占整個脊柱骨折的40%[1]。因?yàn)樾匮喂钦劢馄式Y(jié)構(gòu)的特殊性，受到傳導(dǎo)暴力影響較大，損傷后易導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重不穩(wěn)定、椎管狹窄、脊髓、圓錐、馬尾、神經(jīng)根不同程度的損害等[2]，所以胸腰段脊柱骨折在發(fā)生后通常需早期進(jìn)行恢復(fù)椎體高度和序列，堅強(qiáng)內(nèi)固定，促進(jìn)其盡快的愈合。由于胸腰段脊柱在運(yùn)動中發(fā)揮的作用明顯，醫(yī)學(xué)界對于胸腰段骨折治療的重視程度越來越深，將胸腰段活動度盡最大可能的有效保留。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，針對胸腰段脊柱骨折的治療手段越來越多，手術(shù)治療還是主要的臨床治療方法之一。隨著影像學(xué)技術(shù)，生物力學(xué)的不斷發(fā)展，再加上出現(xiàn)了更多新型內(nèi)固定器材和手術(shù)治療方式，為胸腰段脊柱骨折帶來了曙光[3]?？鐐底倒葆攦?nèi)固定技術(shù)在一段時間內(nèi)成了胸腰段骨折手術(shù)治療中使用最廣泛的治療手段。在臨床短時期內(nèi)取得的臨床效果令人滿意，但是從長遠(yuǎn)角度來看并不理想，主要是容易出現(xiàn)椎弓根螺釘、固定棒斷裂、椎弓根螺釘松動等不良情況發(fā)生，可引起傷椎高度丟失，嚴(yán)重的會導(dǎo)致后凸畸形，對椎管內(nèi)容物形成繼發(fā)性壓迫[4-5]。采用經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，可以將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低[6]，值得廣泛推廣使用。

一、關(guān)于胸腰段脊柱骨折固定技術(shù)的研究分析

經(jīng)椎弓根置釘內(nèi)固定技術(shù)在脊柱骨折中應(yīng)用的推廣，促進(jìn)了脊柱骨折治療迅速發(fā)展[7]。后路跨傷椎內(nèi)固定技術(shù)在臨床上的應(yīng)用也十分廣泛[8]。但是以上治療手段都存在自身的不足，那就是手術(shù)固定后產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，導(dǎo)致遠(yuǎn)期治療效果并不不理想，所以醫(yī)學(xué)界對于胸腰段脊柱骨折治療的研究從來沒有停止過。關(guān)于傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床運(yùn)用也越來越多[9]。將所固定節(jié)段的穩(wěn)定性提升，可以有效的減少凸畸形的發(fā)生概率，促進(jìn)傷椎椎體高度的有效恢復(fù)。相比較傳統(tǒng)的后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)，取得了更為理想的臨床療效[10]。

二、關(guān)于傷椎置釘技術(shù)的理論基礎(chǔ)分析

1.分析解剖學(xué)基礎(chǔ)：椎弓根是脊椎最堅強(qiáng)的部分。因?yàn)樽倒蠓饺慷际瞧べ|(zhì)骨，所以堅強(qiáng)程度大，只有中心存在少量的松質(zhì)骨[11]。椎體內(nèi)皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的大部分應(yīng)力都是在椎弓根的基地部，松質(zhì)骨的應(yīng)力在相近的終板位置中間部分集中[12]。椎體位置的剪應(yīng)力比終板要明顯高，椎體上方應(yīng)力比下邊緣的應(yīng)力也大。一旦患者發(fā)生了胸腰段脊柱骨折，大部分傷椎椎弓根還是被完整保留下來的，并且傷椎椎體上方的終板損傷發(fā)生率最高。所以經(jīng)過傷椎椎弓根植入螺釘內(nèi)固定進(jìn)行胸腰段脊柱骨折成為了可能[13]。

2.分析生物力學(xué)基礎(chǔ)：脊柱的胸腰段發(fā)生骨折以及脊髓損傷的發(fā)生率高，主要是由于腰椎前凸、胸椎后凸、中間有轉(zhuǎn)換點(diǎn)出現(xiàn)，其解剖位置相對特殊[14]。有相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，向脊柱內(nèi)放置的螺釘主要在椎弓根位置固定，固定強(qiáng)度可以達(dá)到60%左右；而將螺釘置于椎體的松質(zhì)骨內(nèi)，可以將固定強(qiáng)度增大到75%～80%[15-16]。這說明椎弓根的握持力和剛度都是較大的，經(jīng)過傷椎椎弓根植入螺釘內(nèi)固定方式可以將脊柱本身的穩(wěn)定程度得到進(jìn)一步加強(qiáng)。對胸腰段骨折用三維模型進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，表明胸腰段骨折經(jīng)傷椎六釘置釘與四釘置釘在固定狀態(tài)下，屈伸范圍差約0.4°，左右旋轉(zhuǎn)范圍差0.5°，具有統(tǒng)計學(xué)意義，軸向負(fù)荷在50～500 N時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。選擇6釘固定傷椎對于失去了穩(wěn)定性的脊柱在各個方向的穩(wěn)定性的加強(qiáng)度比跨傷椎4根釘固定的強(qiáng)度要高[18]。經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)方式抗扭轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，穩(wěn)定程度更高。所以該種手術(shù)方式所固定的節(jié)段的活動度明顯減少，同時也證明了所固定節(jié)段的剛度得到提升，減少傷椎再次發(fā)生塌陷的可能性[19]。經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定使得三柱連續(xù)性得到恢復(fù)，傷椎自身穩(wěn)定性增強(qiáng)，減少了中柱的負(fù)荷[20]。經(jīng)過傷椎固定將螺釘之間的距離有效的縮短了，防止內(nèi)固定器應(yīng)力過于集中，降低了釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力負(fù)荷，將生物力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)一步加強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)研究表明，經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)后，所固定的節(jié)段穩(wěn)定性明顯增加，主要是活動范圍減少，剛度增大[21]。經(jīng)過傷椎植入螺釘可以將臨近椎體之間的距離進(jìn)行調(diào)整，減少其對于正常椎間盤的拉扯，保持骨折的椎體處于良好的恢復(fù)狀態(tài)。如果在傷椎位置置入固定釘可以有效的減少椎間隙塌陷的發(fā)生率。該種治療方法可以對傷椎本身發(fā)生的畸形進(jìn)行有效的矯正，使得應(yīng)力更好的通過椎間隙傳入傷椎[22]。

三、傷椎置釘節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折的研究

1.分析傷椎內(nèi)固定的臨床應(yīng)用情況：對跨傷椎椎弓根螺釘固定和經(jīng)過傷椎置釘固定臨床患者進(jìn)行對比研究后發(fā)現(xiàn)，對后凸畸形的矯正后者優(yōu)勢明顯[23]。對于經(jīng)過傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)式治療胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，患者傷椎椎體高度沒有出現(xiàn)明顯丟失現(xiàn)象，后凸矯正角度也沒有發(fā)生明顯的丟失[24]?？傮w來說，選擇6釘內(nèi)固定術(shù)較跨傷椎4根釘內(nèi)固定術(shù)可以將脊柱穩(wěn)定程度明顯增強(qiáng)，斷釘退釘發(fā)生概率明顯降低，促使脊柱后凸畸形得以有效的矯正。對于經(jīng)傷椎置入的椎弓根螺釘長度的選擇，存在兩種不同的觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)是使用螺釘長度較短，這樣的螺釘在手術(shù)中縱向撐開的時候一般不會對骨折塊的正常復(fù)位造成影響；當(dāng)然選擇的長度最好達(dá)到椎體后方的1/3最為合適。第二種觀點(diǎn)就是選擇和上下正常椎體長度一樣的螺釘。當(dāng)椎弓根螺釘復(fù)位的時候，椎體前壁、后壁以及上下的終板的高度可以通過前、后縱韌帶的牽拉獲得理想的復(fù)位，針對需要進(jìn)行復(fù)位塌陷的終板中心位置，經(jīng)過傷椎置入長螺釘，將骨折塊直接撬動使其獲得更好的復(fù)位[25]。如果傷椎位置終板損傷現(xiàn)象明顯，置入的椎弓根螺釘方向盡可能的向完整程度比較高的一側(cè)偏向。這樣做的原因是想要使得置入的螺釘牽引強(qiáng)度是足夠的，螺釘周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)必須保障有足夠的完整性。當(dāng)然也有人認(rèn)為經(jīng)過傷椎置釘存在很大的危險性，在置釘操作上存在較大的難度，傷椎椎弓根骨折移位很可能會導(dǎo)致螺釘誤入椎管內(nèi)，導(dǎo)致脊髓、圓錐、馬尾以及脊柱內(nèi)的神經(jīng)受到較大的損害；甚至從椎體前方穿出，引起大血管嚴(yán)重?fù)p傷，造成災(zāi)難性后果。后側(cè)脊柱通常完整程度高，并且傷椎椎弓根大部分完整程度也較高，為傷椎置釘?shù)於藦?qiáng)有力的基礎(chǔ)[26]。胸腰段脊柱骨折傷椎椎弓根進(jìn)針位置的解剖標(biāo)志沒有太大的變異。如果脊柱治療醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，開展治療工作不存在較大的難度[27]。如果發(fā)生胸腰段不穩(wěn)定骨折，特別是在發(fā)生骨折后脊髓、圓錐、馬尾或神經(jīng)根受到嚴(yán)重的傷害的患者，應(yīng)安排手術(shù)治療，治療時間盡可能的提前[28]。經(jīng)過傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為了在臨床上治療胸腰段脊柱骨折的主要手術(shù)方式，在臨床上已經(jīng)得到了越來越廣泛的應(yīng)用[29]。

2.傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證：經(jīng)過傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為了在臨床上治療胸腰段脊柱骨折的主要手術(shù)方式[30]。大部分胸腰段脊柱骨折傷椎的椎弓根和后柱是完整的，兩側(cè)都有椎弓根骨折的情況很少發(fā)生，所以經(jīng)過傷椎椎弓根將螺釘置入固定的方法可行性較強(qiáng)；但是手術(shù)操作時需要明確以下幾點(diǎn)適應(yīng)證：(1)必須確保傷椎弓根沒有缺損，沒有發(fā)生明顯的骨折移位現(xiàn)象；(2)其次傷椎高度丟失不要太大，如果丟失率太高可以導(dǎo)致置釘從椎體的前方位置穿出；(3)骨折塊在椎管內(nèi)部不會占太大的空間，并且沒有嚴(yán)重的脊髓、馬尾、神經(jīng)等損傷出現(xiàn)；(4)椎管內(nèi)部沒有骨塊翻轉(zhuǎn)情況發(fā)生；(5)患者沒有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象[31]。

綜上所述，通過以上分析可以明確對于胸腰段脊柱骨折選擇傷椎置釘內(nèi)固定治療方法進(jìn)行治療，取得了較為理想的治療結(jié)果。但是并不是所有的胸腰段脊柱骨折患者都適應(yīng)于此種治療方法，需要結(jié)合患者的具體病情、手術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，慎重選擇治療方案。