在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定中不同的體位牽引方法治療股骨干骨折的效果

冉小烽

股骨干骨折是骨科臨床常見骨折類型之一，多因高能量損傷如車禍、高處墜落等引起，多需行外科手術(shù)治療[1]。目前，對(duì)股骨干骨折的外科治療術(shù)式多以閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)為首選，具有創(chuàng)傷小、固定良好、應(yīng)力分散、術(shù)后早期可活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折患者而言較鋼板固定更具優(yōu)勢(shì)[2]。近年來，牽引支架在骨折復(fù)位操作中逐步應(yīng)用，但具體使用何種體位牽引更利于手術(shù)開展及術(shù)后康復(fù)目前尚無統(tǒng)一定論。本研究在股骨干骨折患者的閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)中分別應(yīng)用仰臥與側(cè)臥位牽引架進(jìn)行牽引復(fù)位，對(duì)比了兩種牽引方式對(duì)手術(shù)及效果的影響，為這類骨折復(fù)位提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例來源：2018年1月至2019年6月，四川省康定市人民醫(yī)院骨科住院并擬行接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折患者86例。入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。以1～86的86個(gè)自然數(shù)進(jìn)行編號(hào)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成編碼表，隨機(jī)確定抽樣起始點(diǎn)和順序抽樣；抽取43個(gè)號(hào)碼對(duì)應(yīng)患者為A組，剩余患者為B組。兩組分別行仰臥位和側(cè)臥位牽引架牽引，每組43例。A組中男29例，女14例；年齡18～65(43.2±5.0)歲；致傷原因：24例車禍傷，16例高處墜落傷，3例其他；骨折AO分型：A型25例，B型16例，C型2例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～14(5.0±2.1)d。B組中男30例，女13例，年齡18～65(43.6±5.1)歲；致傷原因：25例車禍傷，26例高處墜落傷，2例其他；骨折AO分型：A型26例，B型14例，C型3例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～14(5.3±2.1)d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確外傷史；②經(jīng)X線片、CT等診斷為單側(cè)股骨干骨折；③新鮮骨折，尚未接受相關(guān)治療；④年齡18～65歲，性別不限。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②嚴(yán)重開放性骨折；③合并重要血管、神經(jīng)損傷或明顯髓腔狹窄/畸形；④合并骨盆、脊柱等部位損傷不宜行側(cè)臥位手術(shù)；⑤合并其他影響肢體功能疾；⑥術(shù)前決定行切開復(fù)位內(nèi)固定治療者?；颊呔橥馇液炇饡嬷橥鈺芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)：兩組術(shù)前均于患肢輕度屈髖屈膝外展中立位實(shí)施脛骨結(jié)節(jié)牽引或股骨髁上牽引，牽引力量為體質(zhì)量的1/6～1/5。拍攝X線片觀察同側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，確保無骨折遺漏，便于術(shù)中處理。對(duì)開放性骨折患者，先行清創(chuàng)處理并將傷口閉合處理；如無傷口感染且局部情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。影像學(xué)測(cè)量健側(cè)肢體的股骨長(zhǎng)度，以此作為患肢骨折復(fù)位后股骨長(zhǎng)度，同時(shí)選擇適宜型號(hào)的主釘。手術(shù)方法：(1)A組采用仰臥位支架進(jìn)行牽引復(fù)位：于可透視手術(shù)床上患者取常規(guī)仰臥位，按操作規(guī)范安裝牽引支架。維持患肢伸直并適度外展，實(shí)施持續(xù)性縱向力度牽引患肢，以C型臂X線機(jī)透視觀察到肢體縮短獲得糾正為止。經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子近端2～4 cm建立縱行切口，逐層分離顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以此為進(jìn)釘點(diǎn)鉆入導(dǎo)針。采用C型臂X線機(jī)透視，經(jīng)正側(cè)位觀察導(dǎo)針位置無誤后，開口并向髓腔內(nèi)植入導(dǎo)針直至骨折近端。于C型臂X線機(jī)輔助下完成閉合復(fù)位，后置入導(dǎo)針至骨折遠(yuǎn)端髁上。在維持患肢骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上，選用硬質(zhì)擴(kuò)髓器進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)髓，然后安裝髓內(nèi)釘及固定瞄準(zhǔn)裝置。完成上述操作后，復(fù)測(cè)股骨長(zhǎng)度確認(rèn)恢復(fù)至目標(biāo)狀態(tài)；后透視下調(diào)整旋轉(zhuǎn)以維持患肢處于中立位，最后安裝鎖定釘固定。(2)B組采用側(cè)臥位支架進(jìn)行牽引復(fù)位：于可透視手術(shù)床上患者取健側(cè)臥位。采用恥骨聯(lián)合和骶骨部位的腰擋進(jìn)行體位維持，安裝牽引架，并安裝橫向會(huì)陰柱。協(xié)助患者將健側(cè)肢體調(diào)整至屈髖位，固定患肢于牽引架上進(jìn)行持續(xù)性牽引。透視下適當(dāng)調(diào)整患肢骨折位置，確保骨折對(duì)位并完成閉合復(fù)位。再次透視確認(rèn)患肢股骨干縮短糾正至滿意狀態(tài)后，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)部位開始向近端建立4～5 cm縱行切口。經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)部位轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，再次經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針定位準(zhǔn)確后，進(jìn)行開口擴(kuò)髓處理，其余處理同A組。兩組術(shù)后均予以抗感染治療24～48 h，并于術(shù)后12 h預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素皮下注射，以預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)形成。

2.觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間)及住院時(shí)間，隨訪統(tǒng)計(jì)臨床骨折愈合時(shí)間。影像學(xué)檢查并統(tǒng)計(jì)患肢骨折復(fù)位情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、DVT等。感染診斷參照文獻(xiàn)[3]；DVT診斷參照文獻(xiàn)[4]。術(shù)后隨訪6個(gè)月，門診復(fù)查時(shí)，由同一名康復(fù)醫(yī)師采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(HHS)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能和Neer評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。HSS總分0～100分；<70分為差；70～79分為可；80～89分為良；≥90分為優(yōu)。Neer總分0～100分；<70分為差；70～79分為可；80～89分為良；≥90分為優(yōu)。統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較：A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均長(zhǎng)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.兩組骨折復(fù)位成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組骨折復(fù)位成功率低于B組(P<0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

3.兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況比較：兩組術(shù)后Neer評(píng)分及Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3，4)。

討 論

髓內(nèi)釘具有優(yōu)越的生物力學(xué)性能，其固定屬于中軸式固定且應(yīng)力分散；尤其是對(duì)粉碎性骨折具有較小的生物力學(xué)干預(yù)，且置釘后能夠避免骨折斷端縮短、旋轉(zhuǎn)位移等，具有良好的穩(wěn)定性，是當(dāng)前股骨干骨折外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的骨折復(fù)位方式可分為切開復(fù)位與閉合復(fù)位兩類。諸多研究證實(shí)閉合復(fù)位創(chuàng)傷更小，對(duì)局部血運(yùn)的破壞更少，更有利于骨折愈合及術(shù)后康復(fù)[6]。由于閉合復(fù)位內(nèi)固定的操作難度相對(duì)較大，臨床多需采用牽引支架輔助以提高骨折復(fù)位質(zhì)量，但具體采用何種體位進(jìn)行牽引復(fù)位尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組骨折復(fù)位成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)Neer評(píng)分分級(jí)比較[例(%)]

表4 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)Harris評(píng)分分級(jí)比較[例(%)]

既往在股骨干骨折的髓內(nèi)釘固定術(shù)中多采用仰臥位牽引架進(jìn)行縱向牽引復(fù)位，能夠較好地糾正患肢縮短，便于內(nèi)固定手術(shù)的開展。但股骨周圍軟組織覆蓋相對(duì)豐富，骨折斷端容易發(fā)生軟組織嵌頓，加之髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)相對(duì)隱蔽，導(dǎo)致部分患者的閉合復(fù)位難度增加[7]。特別是對(duì)于肥胖患者而言，取仰臥位時(shí)髖部及腹部較多脂肪組織遮擋，且平臥位不利于脊柱側(cè)屈，容易影響股骨近端的開口及擴(kuò)髓處理，增加置釘難度[8]。此外，由于骨折分區(qū)差異，上、中、下段骨折的移位方向、移位程度等亦存在一定差異，其中，以中、上段股骨干骨折更容易出現(xiàn)外展畸形現(xiàn)象。取仰臥位往往難以復(fù)位，輔以經(jīng)皮對(duì)抗畸形的牽引技術(shù)往往因大轉(zhuǎn)子間置釘點(diǎn)內(nèi)移或者軟組織遮擋等，導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗[9]。近年來，越來越多學(xué)者認(rèn)為側(cè)臥位牽引較仰臥位牽引更具優(yōu)勢(shì)，更有利于準(zhǔn)確定位進(jìn)釘點(diǎn)，便于復(fù)位操作及置釘，且術(shù)中透視亦更為簡(jiǎn)便[10]。

本研究結(jié)果顯示，B組采用側(cè)臥位牽引支架牽引操作簡(jiǎn)便，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面較A組仰臥位支架牽引表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)；尤其是手術(shù)時(shí)間較A組縮短了16.7%，骨折愈合時(shí)間縮短了18.6%，與魏俊強(qiáng)等[11]報(bào)道基本相符。本研究中，B組骨折復(fù)位滿意率達(dá)100%，明顯高于A組的81.4%(P<0.05)。袁野等[12]研究亦顯示，在股骨干骨折患者的閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)中應(yīng)用側(cè)臥位牽引較仰臥位牽引具有優(yōu)勢(shì)，能夠明顯提高復(fù)位成功率，且牽引架的牽引復(fù)位效果優(yōu)于人工牽引，這與本研究結(jié)論一致。分析其原因，可能是由于側(cè)臥位牽引支架牽引更有利于復(fù)位及置釘操作，術(shù)前即可通過調(diào)整患肢位置而恢復(fù)骨折對(duì)位，且持續(xù)牽引可降低復(fù)位難度，故可獲得更好的復(fù)位效果。感染及DVT是骨折患者外科手術(shù)后最常見、高發(fā)并發(fā)癥。本研究中，兩組術(shù)后均未見內(nèi)、外翻畸形及骨折延遲或不愈合等問題，并發(fā)癥構(gòu)成主要為切口感染、肺部感染及DVT，兩組間并發(fā)癥構(gòu)成基本一致。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，A組與B組總并發(fā)癥率比較差異不顯著，但B組有降低趨勢(shì)，可見側(cè)臥位牽引器閉合復(fù)位是安全的。分析其原因?yàn)閭?cè)臥位牽引架的應(yīng)用降低了復(fù)位難度，更好地恢復(fù)骨折對(duì)位，且因股骨近端開孔、操作更簡(jiǎn)便，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨訪6個(gè)月，兩組髖膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均較好，組間Neer及Harris評(píng)分分級(jí)均未見明顯差異(P>0.05)，提示兩種方式可獲得相似的功能康復(fù)效果?？狄噤h等[13]研究則顯示，在難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中應(yīng)用側(cè)臥位牽引復(fù)位能夠提高復(fù)位效果，較平臥位牽引更有利于內(nèi)釘固定，提高術(shù)后1年Harris評(píng)分，這與本研究不完全一致。分析其原因?yàn)楸狙芯績(jī)煞N牽引方式均采用支架牽引，手術(shù)操作原理基本一致，對(duì)關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響可能差異不大。此外，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果受多因素的影響，如患者的自身狀況、術(shù)后康復(fù)治療等，加之隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，故其遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步隨訪。還有學(xué)者認(rèn)為，側(cè)臥位牽引可能增加術(shù)中管理難度，尤其是對(duì)合并骨盆骨折、胸腹部外傷、脊柱損傷及嚴(yán)重頭部外傷者，并不適宜行側(cè)臥位手術(shù)，臨床應(yīng)結(jié)合患者的具體情況選擇牽引體位[14]。

綜上所述，股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療中，應(yīng)用側(cè)臥位與仰臥位牽引架牽引復(fù)位均可獲得良好的復(fù)位效果及功能康復(fù)效果，但側(cè)臥位牽引架牽引復(fù)位較仰臥位牽引架牽引復(fù)位具有更高的復(fù)位成功率，且手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后康復(fù)更快、骨折愈合更早，對(duì)符合指征者更具優(yōu)勢(shì)。但受條件限制，本研究樣本較小，且隨訪時(shí)間尚短，其具體效果還有待進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)程隨訪研究證實(shí)。