應(yīng)用同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定加壓鋼板固定治療老年粉碎性肱骨近端骨折的療效觀察

韓巍 張騰 王軍強 黃強 吳新寶

肱骨近端骨折是常見骨折，發(fā)病率在上肢骨折中僅次于橈骨遠端骨折。約80%～85%的肱骨近端骨折為無移位或者輕度移位骨折，對此類穩(wěn)定骨折行制動對癥保守治療可取得不錯的預(yù)后[1-2]。10%～15%的肱骨近端骨折為移位不穩(wěn)定骨折，此類骨折保守治療的效果并不理想，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達48%，包括畸形愈合(23%)、缺血性壞死(14%)和骨折不愈合(6%)等，嚴重影響患者的肩關(guān)節(jié)功能[3]。對這類骨折需要遵循AO骨折治療原則進行手術(shù)治療，使骨折獲得解剖復(fù)位與堅強固定，以利于患者早期進行功能鍛煉。作為常見的骨質(zhì)疏松性骨折，肱骨近端骨折的治療也存在諸多難點，如骨折粉碎復(fù)位困難，術(shù)中無法獲得良好的臨時固定，術(shù)后內(nèi)固定失效率高等等。雖然鎖定鋼板的出現(xiàn)極大地改善了骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療效果，但文獻報道應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定后總體并發(fā)癥發(fā)生率高達36%，其中螺釘穿出占23%、內(nèi)翻移位占25%，而且在60歲以上患者中并發(fā)癥發(fā)生率更是高達57%[4]。Gardner等提出內(nèi)側(cè)柱缺乏穩(wěn)定支撐是造成肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形的主要原因，之后率先報道了腓骨移植技術(shù)，即通過在骨折端插入異體腓骨并置于內(nèi)側(cè)提供支撐的方式治療肱骨近端骨折，取得了較好的結(jié)果[5-6]。本研究將同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定加壓鋼板固定治療老年Neer 3、4部分肱骨近端骨折的效果與人工肱骨頭置換病例進行比較，評價同種異體腓骨移植術(shù)式的安全性、有效性及預(yù)后，為老年粉碎性肱骨近端骨折的治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準： ①患者年齡≥65歲；②肱骨近端骨折Neer分型為3部分或4部分骨折；③采用切開復(fù)位，異體腓骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療或人工肱骨頭置換術(shù)治療。(2)病例排除標準：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③傷前患肢存在功能障礙；④合并神經(jīng)損傷；⑤患者長期吸煙；⑥患者因合并精神障礙等因素依從性差。

本研究通過北京積水潭醫(yī)院倫理委員會審批。

2.一般臨床資料：回顧分析2015年1月至2018年12月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的符合病例納入與排除標準的老年粉碎性肱骨近端骨折患者53例的臨床資料。其中男6例，女47例，年齡(72.7±4.8)(65～84)歲。受傷機制包括摔傷48例，交通事故傷4例，高處墜落傷1例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定加壓鋼板固定組(簡稱移植組)和人工肱骨頭置換組(簡稱置換組)。移植組36例，置換組17例，兩組患者一般臨床資料見表1。兩組患者性別、年齡、骨折分型、受傷至手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手術(shù)：患者入院后，對患肢給予肩關(guān)節(jié)吊帶固定。完善X線、CT等相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌，明確骨折分型，確定手術(shù)方案。對于既往有內(nèi)科疾病且病情控制欠佳患者，請內(nèi)科會診。

表1 移植組與置換組患者一般臨床資料的比較

移植組：患者取平臥位或沙灘椅位于骨科透視手術(shù)床，墊高患肩。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。靜吸復(fù)合麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪單。取三角肌和胸大肌肌間隙入路，切開后分離皮下組織，顯露并保護頭靜脈，由頭靜脈內(nèi)側(cè)分開，進入深層組織，顯露骨折端，以5號Ethibond線分別經(jīng)岡上肌和肩胛下肌的腱骨交界處穿過，作為復(fù)位時的輔助牽引線。透視下撬撥復(fù)位骨折端，糾正移位，使用異體腓骨經(jīng)骨折端插入髓腔，視需求調(diào)整異體腓骨位置輔助支撐。以克氏針臨時固定，在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)放置鎖定解剖鋼板，依次打入鎖定螺釘。X線透視見復(fù)位固定滿意，沖洗止血，清點器械紗布無誤后置引流管1根，逐層縫合切口并包扎。

置換組：患者取沙灘椅位于骨科透視手術(shù)床，墊高患肩。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。靜吸復(fù)合麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪單。取三角肌和胸大肌肌間隙入路，切開后分離皮下組織，顯露并保護頭靜脈，由頭靜脈內(nèi)側(cè)分開，進入深層組織，顯露骨折端。延二頭肌長頭鍵打開結(jié)節(jié)間溝，自肱骨二頭肌長頭鍵在盂上結(jié)節(jié)的起點處將其截斷。保護大小結(jié)節(jié)骨塊完整，取肱骨頭。選擇合適大小肱骨頭假體，連接體外定位裝置，確定假體高度及后傾角。擴髓，近端鉆孔，穿過5號Ethibond線以備重建大小結(jié)節(jié)。于髓腔打入骨水泥后置入假體柄，確保高度與角度準確。安裝肱骨頭假體，復(fù)位，重建大小結(jié)節(jié)。術(shù)中檢查確認肩關(guān)節(jié)各項活動度滿意且肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，將二頭肌長頭鍵固定于聯(lián)合腱上，沖洗止血，清點器械紗布無誤后置引流管1根，逐層縫合切口并包扎。

2.術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天切口換藥。引流量<50 ml/d時拔除引流管，復(fù)查肩胛骨正側(cè)位X線并指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉。

原則上術(shù)后第1天即可進行鐘擺運動，術(shù)后6周內(nèi)行被動肩關(guān)節(jié)活動，注意上肢其他關(guān)節(jié)的主動活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。6周后行主動肩關(guān)節(jié)活動，練習前屈、外展及內(nèi)外旋。

3.隨訪與功能評價：分別于術(shù)后1、2、3個月復(fù)查肩胛骨正側(cè)位X線，判斷骨折愈合或假體位置情況。每3個月復(fù)查1次，至少復(fù)查6個月。末次復(fù)查記錄肩關(guān)節(jié)功能評分。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles Scoring System，UCLA)和Constant-Murley評分對患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度和功能進行評價。

結(jié) 果

所有患者術(shù)程順利。移植組手術(shù)時間(121.4±30.7)min，術(shù)中出血量300.0(200.0， 400.0)ml，術(shù)后住院時間4.0(3.0，4.8)d。置換組手術(shù)時間(151.2±33.9)min，術(shù)中出血量400.0(300.0，500.0)ml，術(shù)后住院時間5.0(4.0，5.5)d。置換組手術(shù)時間與術(shù)后住院時間均長于移植組(P=0.002，0.003)。見表2。

45例患者得到完整隨訪，隨訪率84.9%(45/53)。其中移植組31例患者得到完整隨訪，隨訪率86.1%(31/36)，隨訪時間為(21.0±11.4)(6～45)個月；置換組14例患者得到完整隨訪，隨訪率86.1%(14/17)，隨訪時間為(22.8±9.6)(7～36)個月。所有患者未出現(xiàn)切口及深部感染以及手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)血管損傷，復(fù)查過程中所有病例假體位置良好，無松動及假體周圍骨折出現(xiàn)。移植組3例患者出現(xiàn)術(shù)后肱骨頭壞死，但患者自覺癥狀輕，未行人工肩關(guān)節(jié)置換。末次隨訪移植組VAS評分2(0，3)分，UCLA評分(28.4±3.2)分，Constant-Murley評分(76.2±11.1)分；置換組VAS評分1.5(0.8，2.0)分，UCLA評分(24.9±3.4)分，Constant-Murley評分(62.9±10.4)分。兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。移植組UCLA評分及Constant-Murley評分，均高于置換組(P=0.002，<0.001)。移植組UCLA功能分級和Constant-Murley功能分級均優(yōu)于置換組(P=0.011，0.022)。Constant-Murley評分中日?；顒雍突顒臃秶u分，移植組均高于置換組(P=0.003，0.002)，兩組肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3，4。

典型病例：患者女，68歲。主因“騎自行車摔傷致左肩疼痛、活動受限3 h”于2017年9月11日急診入院。入院后完善相關(guān)檢查，無明確手術(shù)禁忌。肩胛骨正側(cè)位X線及肩關(guān)節(jié)CT示左側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型為4部分骨折(圖1，2)。于2017年9月15日于全身麻醉下行肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+同種異體腓骨移植術(shù)。術(shù)后肩胛骨正側(cè)位X線示骨折復(fù)位與固定良好(圖3)。術(shù)后3個月復(fù)查X線示骨折復(fù)位維持及愈合良好(圖4)。術(shù)后1年復(fù)查X線示肩關(guān)節(jié)解剖位置良好，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻及明顯壞死(圖5)。肩關(guān)節(jié)活動范圍：前屈160°，外展140°，內(nèi)旋手背至L3水平；UCLA評分31分；Constant-Murley評分84分(圖6)。

討 論

肱骨近端骨折是常見骨折之一，同時也是臨床治療難點之一。為了得到最大程度的功能恢復(fù)，堅強內(nèi)固定和術(shù)后早期功能鍛煉是必要的。有研究結(jié)果顯示在得到良好解剖復(fù)位直至愈合且無并發(fā)癥發(fā)生的情況下，切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折可使患肩恢復(fù)至患者健側(cè)96%的關(guān)節(jié)功能[7-8]。

目前治療肱骨近端骨折的手術(shù)方式很多，諸如傳統(tǒng)鋼板、張力帶、髓內(nèi)釘、角鋼板、鎖定鋼板以及人工肩關(guān)節(jié)置換等，均有臨床研究證實能夠有效治療移位或粉碎的肱骨近端骨折[9-13]。鎖定鋼板出現(xiàn)后，由于較傳統(tǒng)鋼板能夠提供良好的角穩(wěn)定性和螺釘抗拔出性，成為目前治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折最常用的固定方式。但是，單純使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率不容忽視。導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的原因可能與肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)壞境相關(guān)：一方面，肱骨頭內(nèi)為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨折時肩關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的收縮牽拉作用易造成肱骨頭內(nèi)翻，斷裂的肱骨干嵌插進肱骨頭中，這一點在骨質(zhì)疏松骨折中尤為明顯。術(shù)中恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)后，肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨由于被壓縮形成空腔。常規(guī)手術(shù)方式只關(guān)注骨折的復(fù)位與固定，沒有對形成的空腔進行處理，導(dǎo)致螺釘被置入后與骨的接觸面積少，缺乏把持力；另一方面，骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，對于肱骨近端骨折而言，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)常常失去完整性。而肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鎖定鋼板多置于肱骨外側(cè)。術(shù)后功能鍛煉時，內(nèi)側(cè)柱無可靠支撐，鋼板及螺釘承擔了很大的內(nèi)翻應(yīng)力，而螺釘與骨接觸面無法承受該應(yīng)力，最終導(dǎo)致螺釘切出、內(nèi)固定失效。

表2 移植組和置換組患者手術(shù)資料的比較

表3 移植組與置換組患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度和功能的比較

表4 移植組與置換組患者肩關(guān)節(jié)功能分級的比較(例)

圖1 術(shù)前X線示左側(cè)肱骨近端骨折 圖2 術(shù)前CT 圖3 術(shù)后X線示骨折復(fù)位與固定良好 圖4 術(shù)后3個月X線示骨折復(fù)位維持及愈合良好 圖5 術(shù)后1年X線示肩關(guān)節(jié)解剖位置良好 圖6 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)前屈160°，外展140°，內(nèi)旋手背至L3水平

腓骨移植術(shù)式解決了上述問題：(1)使用異體腓骨填充了因壓縮導(dǎo)致的骨缺損，且異體腓骨為皮質(zhì)骨，強度更大，尤其是在治療骨質(zhì)疏松患者時，提高了局部的骨密度，使植入的螺釘獲得了更強的把持力，增強了鋼板螺釘對骨折固定的穩(wěn)定性。(2)移植的腓骨替代了原內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的作用，對抗肱骨頭的內(nèi)翻應(yīng)力，這樣減少了鋼板螺釘受到的應(yīng)力，減小了螺釘切出、鋼板斷裂等內(nèi)固定失效的發(fā)生概率。Bae等[14]對使用不同固定方式的冷凍尸體肱骨進行循環(huán)壓力實驗，結(jié)果表明腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板固定較單純鎖定鋼板固定顯著增加內(nèi)固定失效負荷和固定強度，減少骨折端移位的發(fā)生。臨床報道也支持使用該術(shù)式患者較單純鎖定鋼板固定患者肱骨頭內(nèi)翻畸形的發(fā)生率顯著減少，且該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率低，功能預(yù)后更好[15-19]。

手術(shù)操作方面，腓骨移植術(shù)式對患者手術(shù)體位無特殊要求，平臥位、側(cè)臥位和沙灘椅位均有報道[6,16,19-20]。手術(shù)入路多為標準三角肌和胸肌肌間溝入路，也有個別術(shù)者采用肩峰前外側(cè)入路[16,19]。除術(shù)中將肱骨頭與肱骨干撬撥復(fù)位時在髓內(nèi)置入異體腓骨外，整個手術(shù)過程與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別。不過需要注意的是，肱骨近端發(fā)生骨折時，內(nèi)側(cè)和后側(cè)骨膜仍然連續(xù)，這對骨折愈合相當重要，故在行骨移植時，盡量避免向外過度牽拉肱骨干造成骨膜斷裂[15]。當腓骨移植物置入合適位置后置入螺釘時，Gardner等[6]建議使用1枚推擠螺釘(push screw)將移植物盡量推向內(nèi)側(cè)以保證內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定。Cha等[21]則認為對于肱骨頸嚴重粉碎涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的患者，單純將異體腓骨作為內(nèi)側(cè)柱支撐并不足以維持復(fù)位的穩(wěn)定，建議從下向上推擠腓骨移植物，使肱骨頭保持在合適的高度，可得到滿意的復(fù)位效果。

在臨床應(yīng)用過程中，同種異體腓骨移植存在一些缺點：(1)異體骨來源少，并且骨的處理和儲存條件苛刻，只能局限于少數(shù)大型醫(yī)院，無法大范圍開展。(2)可能傳染疾病、引發(fā)感染和受體免疫反應(yīng)等。(3)費用高。(4)術(shù)中鉆孔置釘時可能發(fā)生異體腓骨骨折。(5)由于移植骨與自體骨在愈合時形成骨性連接，在需行翻修關(guān)節(jié)置換時增加了肱骨端擴髓的難度。需要指出的是，由于該類骨折多見于老年人，且內(nèi)固定多為鈦合金材質(zhì)，故非必要情況下不取出內(nèi)固定和移植骨，否則易造成二次傷害。

本研究對53例以不同方式治療的患者進行了回顧性分析，結(jié)果表明兩組患者術(shù)中出血量不存在顯著性差異，但移植組在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和功能預(yù)后等方面均優(yōu)于置換組。隨訪結(jié)果中，移植組出現(xiàn)3例肱骨頭壞死病例，發(fā)生率為9.7%(3/31)，低于文獻報道的單純鎖定鋼板固定治療后肱骨頭壞死發(fā)生率(14%)。所有病例未出現(xiàn)術(shù)后感染或受體免疫反應(yīng)，且未出現(xiàn)置釘時腓骨骨折。原因可能包括以下幾點：(1)本研究樣本量小，可能存在偏差，需更大樣本量研究證實。(2)從手術(shù)技術(shù)方面考慮，同種異體腓骨移植治療肱骨近端骨折的手術(shù)操作與常規(guī)手術(shù)操作除腓骨置入外幾乎無差別。只要操作得當，插入異體腓骨對骨膜血運破壞微小，不足以影響肱骨頭血液供應(yīng)，故不會增加肱骨頭缺血壞死發(fā)生率。反之，由于給予了足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少了復(fù)位丟失和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，故可能減少因相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的肱骨頭缺血壞死發(fā)生率。(3)現(xiàn)有異體骨供體篩選和無菌化處理技術(shù)可極大地減少移植骨中的抗原和微生物，降低了受體免疫反應(yīng)和感染的風險[21]。

本研究存在以下不足之處：(1)本研究為回顧性研究，可能存在無應(yīng)答偏倚。(2)本研究中兩組患者術(shù)中出血量無顯著性差異，但是術(shù)中出血量為紗布塊計數(shù)及吸引器計數(shù)估算得出，精確性較差，且未記錄術(shù)后引流量，因此出血量的差異需要更精確的計算研究加以比較。(3)本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，且僅設(shè)置人工肱骨頭置換一個對照組。該類骨折手術(shù)方式多樣，期待多中心隨機對照研究明確該術(shù)式與其他術(shù)式相比的優(yōu)劣及適應(yīng)證。

總之，同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板固定治療老年粉碎性肱骨近端骨折安全有效，異體腓骨在內(nèi)側(cè)的支撐可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。與人工肱骨頭置換術(shù)比較，該方法可減少手術(shù)時間及患者術(shù)后住院時間，同時獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。不可忽視的是，該術(shù)式仍存在一定的肱骨頭缺血壞死發(fā)生率，在臨床應(yīng)用過程中需要注意。