皮瓣移植修復(fù)陰莖陰囊皮膚感染性壞死缺損5 例

趙海磊 袁 舒 孫志剛

（北京朝陽(yáng)急診搶救中心燒傷整形科，北京 100122）

感染性因素易造成陰莖和陰囊皮膚較大范圍缺損，局部炎性反應(yīng)重，深部組織裸露明顯，多不能靠殘留的陰莖或陰囊的皮膚組織來(lái)修復(fù)，需要皮瓣移植來(lái)重建陰莖和陰囊的包被組織。我們采用皮片移植加鄰位皮瓣移植修復(fù)5 例嚴(yán)重陰莖和陰囊皮膚大范圍缺損患者，取得了較好效果，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 5 例陰莖和陰囊皮膚大范圍壞死患者年齡28～55 歲，平均47.2 歲。致傷原因：藥物過敏引起剝脫性皮炎所致1 例，化膿性壞死性筋膜炎所致4 例。5 例患者早期均在外院接受過局部清創(chuàng)、換藥和抗感染治療，待局部感染基本控制、創(chuàng)面生成肉芽組織后，來(lái)我院進(jìn)一步修復(fù)。4例患者曾在外院行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，檢出大腸埃希菌3 例，陰溝腸桿菌2 例，糞腸球菌2 例，洛菲不動(dòng)桿菌1 例，溶血性鏈球菌1 例。本次入院時(shí)，陰囊皮膚缺損范圍占全部陰囊皮膚的1/2～3/4，陰莖皮膚缺損范圍為全部陰莖皮膚的1/4至全部缺損；5 例均睪丸裸露，2 例伴有附睪裸露；創(chuàng)面肉芽組織蒼老，有少許淡黃色膿性分泌物。2 例患者合并有高血糖。

1.2 治療方法 術(shù)前調(diào)整患者全身狀況。創(chuàng)面每日換藥1～2 次：用3%過氧化氫溶液、生理鹽水和匯涵術(shù)泰護(hù)創(chuàng)液沖洗創(chuàng)面，銀鋅霜紗布外敷，待創(chuàng)面清潔、肉芽組織新鮮后，行皮瓣移植手術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前1 d 和術(shù)后3～5 d 靜脈應(yīng)用藥敏實(shí)驗(yàn)敏感的抗生素。術(shù)后口服乙烯雌酚0.625 mg/d，連服7 d。

術(shù)中患者全身麻醉，徹底清創(chuàng)，刮除不健康的肉芽組織，修整并松解陰莖和陰囊的創(chuàng)緣，分離睪丸的粘連，依次用3%過氧化氫溶液、生理鹽水和匯涵術(shù)泰護(hù)創(chuàng)液沖洗創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面的形狀和大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣要大于受瓣區(qū)1 cm 左右。皮瓣有3 種：①髂腰皮瓣：以腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2.5 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處為軸心點(diǎn)，該點(diǎn)與髂前上棘連線為皮瓣中軸線，在此區(qū)域內(nèi)逆行設(shè)計(jì)髂腰皮瓣，從皮瓣遠(yuǎn)端切開皮膚和皮下組織，自深筋膜層下切取皮瓣，近軸心點(diǎn)處注意勿損傷血管蒂，皮瓣遠(yuǎn)端1/2 可適當(dāng)去除部分脂肪組織。②股薄肌皮瓣：在恥骨結(jié)節(jié)與膝內(nèi)側(cè)半腱肌連線后10 cm 范圍內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣，以恥骨結(jié)節(jié)下8 cm 處為血管蒂逆行設(shè)計(jì)皮瓣，先做皮瓣遠(yuǎn)端切開，找到股薄肌后進(jìn)行牽引，切開皮瓣兩側(cè)，在股薄肌下向近端分離切取皮瓣，到達(dá)該肌組織中上1/3 處時(shí)注意勿損傷血管蒂，自皮瓣遠(yuǎn)端切斷股薄肌，通過皮下隧道將肌皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。③陰股溝皮瓣：以會(huì)陰部及大腿間皺襞為長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)皮瓣，以陰部外淺血管為血供，軸線旁開不超過4 cm，在該區(qū)域內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣，先切開皮瓣遠(yuǎn)端和兩側(cè)，在深筋膜下游離皮瓣，不刻意探查和分離血管蒂部。

5 例患者均采用自體厚中厚皮片移植修復(fù)陰莖處的皮膚缺損創(chuàng)面，留置尿管，打包線包扎，并用自制的懸吊式外固定架牽引固定陰莖。陰囊缺損的修復(fù)：2 例采用單側(cè)髂腰皮瓣（8 cm×12 cm～9 cm×13 cm）修復(fù)，1 例采用髂腰皮瓣（8 cm×10 cm）聯(lián)合對(duì)側(cè)陰股溝皮瓣（7 cm×10 cm）修復(fù)，2 例采用單側(cè)股薄肌皮瓣（12 cm×10 cm 和11 cm×12 cm）修復(fù)。皮瓣和皮片的供區(qū)直接拉攏縫合。皮瓣下均放置引流條引流2～3 d。

2 結(jié) 果

5 例陰莖植皮完全成活。4 例陰囊部皮瓣全部成活，1例陰囊單側(cè)股薄肌皮瓣因局部血腫造成部分皮膚壞死，經(jīng)換藥后補(bǔ)充植皮愈合。術(shù)后3 個(gè)月～1 年回訪時(shí)見陰莖部皮片外觀和質(zhì)感尚好，2 例有一定程度的皮片攣縮，陰莖均能正常勃起；陰囊形態(tài)好，陰囊皮膚較先前擴(kuò)大，皮瓣彈性和松弛度良好，有2 例陰莖一側(cè)切口線性瘢痕攣縮。需行切口松解成型術(shù)。

典型病例1.患者35 歲，服用安乃近和撲熱息痛后陰囊和陰莖部皮膚發(fā)生紅腫水皰，繼而發(fā)黑壞死，并出現(xiàn)壞死組織崩解和大量膿液。在外院治療1 個(gè)月余，給予壞死組織清除和每日換藥治療，局部感染癥狀得以控制，但陰莖和陰囊部皮膚組織壞死脫落，睪丸脫出，轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。入我院時(shí)患者一般情況尚可，陰莖體自冠狀溝以上至根部及陰囊部約3/4 的皮膚全層缺失。雙側(cè)附睪和睪丸裸露，創(chuàng)基尚新鮮，有肉芽組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面培養(yǎng)出大腸埃希菌。經(jīng)1 周術(shù)前準(zhǔn)備后，放置尿管，在全身麻醉下采用左側(cè)髂腰部皮瓣（8 cm×12 cm）和右側(cè)陰股溝皮瓣（7 cm×10 cm）聯(lián)合轉(zhuǎn)移修復(fù)陰囊部皮膚缺損，供瓣區(qū)直接牽拉縫合；陰莖部創(chuàng)面用次全厚皮片移植，打包包扎固定皮片。外用外固定架牽引固定陰莖。圍手術(shù)期靜脈給予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。術(shù)后口服乙烯雌酚6 d，0.625 mg/d，術(shù)后10 d 皮瓣及皮片成活良好，術(shù)后20 d 出院。術(shù)后4 個(gè)月回訪時(shí)見陰莖和陰囊外形可，陰囊有較好的松弛度(圖1，見封三)

典型病例2.患者50 歲，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周疼痛不適而在外院給予靜脈抗炎治療 5 d 無(wú)效，近日病情加重，會(huì)陰及下腰腹部廣泛紅腫、疼痛加劇，體溫39.1℃，并出現(xiàn)陰囊部皮膚發(fā)黑壞死，于我院普外科就診?；颊? 年前曾行肛瘺手術(shù)。急診盆腔CT 和B 超提示陰囊和腹部皮下積氣。入院后在普外科先后行3 次膿腫切開引流、清創(chuàng)術(shù)，將下腹部?jī)蓚?cè)和會(huì)陰部壞死筋膜徹底清除后，繼續(xù)換藥至下腹部?jī)蓚?cè)切口基本閉合，轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后查體：患者輕度貧血貌，雙側(cè)腹股溝處各有長(zhǎng)約30 cm 手術(shù)切口，旁邊有點(diǎn)狀的引流管切口，局部皮膚僵硬，輕度充血。右腹股溝有長(zhǎng)5 cm切口，未完全愈合。陰莖腹側(cè)部分的1/2 皮膚缺損，約一半的陰囊皮膚缺如，雙側(cè)睪丸外露，局部覆蓋有肉芽組織，較蒼老，有少許淡黃色膿性分泌物。于普外科曾做過5 次局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出洛菲不動(dòng)桿菌1 次、陰溝桿菌3 次、洋蔥克雷伯菌1 次和銅綠假單胞菌1 次。給予營(yíng)養(yǎng)支持治療和創(chuàng)面換藥，經(jīng)過1 周準(zhǔn)備，創(chuàng)面情況改善，肉芽健康，在全身麻醉下行創(chuàng)面清創(chuàng)，設(shè)計(jì)左側(cè)股薄肌皮瓣（12 cm×10 cm），切取皮瓣，皮瓣無(wú)張力經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)陰囊缺損，皮瓣下放置引流管，陰莖腹側(cè)創(chuàng)面移植次全厚皮片，打包包扎，陰莖皮片懸吊式加壓固定。圍手術(shù)期靜脈滴注泰能1 周，口服乙烯雌酚6 d?；颊咂ぐ瓿苫?，創(chuàng)面得到修復(fù)。1 年后復(fù)診，可見陰莖和陰囊外形良好，陰莖無(wú)瘢痕攣縮，勃起正常。陰囊松弛度良好(圖2，見封三)。

3 討 論

造成陰莖與陰囊部皮膚組織壞死或缺如的原因較多。外傷較為常見，常導(dǎo)致局部皮膚軟組織的碾搓或撕脫；感染因素也極為重要，雖然發(fā)病率較低，但常會(huì)造成局部皮膚軟組織廣泛受累，引起皮膚組織壞疽，造成大面積皮膚軟組織缺損。臨床上常把會(huì)陰、外生殖器、肛周、下腹壁感染性壞死稱為Fournier 壞疽[1]，為會(huì)陰部皮下組織急性壞死性筋膜炎，會(huì)陰部出現(xiàn)迅速蔓延的皮下組織與深筋膜壞死，繼而出現(xiàn)皮下血管栓塞及皮膚壞死，常因皮下積氣而捻發(fā)音明顯，常伴嚴(yán)重的全身中毒癥狀，晚期可繼發(fā)膿毒癥和多器官功能衰竭，如未能及時(shí)明確診斷或單純以抗生素治療常導(dǎo)致患者死亡[2]。本組中4 例患者因下腹部或會(huì)陰及外生殖器部位感染發(fā)病。但根據(jù)其病史回顧及治療過程與病損情況來(lái)看，診斷為Fournier 壞疽是能夠成立的。這4 例診斷為壞死性筋膜炎患者，發(fā)病原因雖然不清，但早期均有局部的紅腫、劇痛、張力增高，繼而局部皮膚變黑，發(fā)生壞死；早期的清創(chuàng)切口較小，清創(chuàng)2 ～3 次后感染癥狀才得以控制。另一例患者雖然是藥物過敏引起的會(huì)陰和外生殖器的損害，但在發(fā)病后早期，局部也出現(xiàn)了明顯的壞死性筋膜炎過程，且早期并未開放傷口，很快造成了較嚴(yán)重的皮膚軟組織壞死缺如。對(duì)于Fournier 壞疽來(lái)說(shuō)，若早期清創(chuàng)更積極、更廣泛，更徹底，可能會(huì)使病變蔓延侵襲的范圍更加局限。清創(chuàng)至關(guān)重要，術(shù)中可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行亞甲藍(lán)染色，根據(jù)染色范圍充分?jǐn)U創(chuàng)，特別注意潛行竇道和肌間隙，必要時(shí)再次清創(chuàng)。應(yīng)針對(duì)性使用抗生素并促進(jìn)局部肉芽組織生長(zhǎng)，盡量減輕外生殖器的損害程度，盡快為后期軟組織缺損的修復(fù)做好準(zhǔn)備[3]。

陰莖和陰囊的皮膚具有良好的延展性，對(duì)外生殖器功能和形態(tài)具有保護(hù)作用。一旦陰莖與陰囊的皮膚軟組織缺損，就應(yīng)該盡快予以修復(fù)，以免引起后續(xù)嚴(yán)重的陰莖和陰囊組織壞死、功能障礙和外觀畸形。當(dāng)陰莖或陰囊大面積皮膚組織缺損時(shí)，多不能直接牽拉縫合或?qū)⑹Ｓ嗟年幥o陰囊皮膚通過改型來(lái)閉合缺損，以免張力太大而發(fā)生皮膚壞死。陰囊大范圍的皮膚缺損通常采用皮瓣組織修復(fù)。皮瓣組織血運(yùn)豐富，更容易成活，還有較強(qiáng)的抗感染能力，可使陰囊保持良好的松弛度和彈性，對(duì)附睪和睪丸組織有良好的保護(hù)效果?？晒┬迯?fù)陰囊的臨近皮瓣較多，如髂腹部皮瓣、陰股溝皮瓣和股薄肌皮瓣等。這些皮瓣解剖較為恒定，易于切取，質(zhì)地和陰囊較為匹配，是理想的供瓣組織。以皮膚瓣修復(fù)單純的陰莖皮膚缺損時(shí)，采用陰囊皮瓣較多。但當(dāng)陰囊皮膚亦廣泛缺損時(shí)，厚中厚皮片是較為理想的選擇，因?yàn)楹裰泻衿て茌^好地成活，并具有相應(yīng)的彈性和耐磨性。本組5 例均采取了厚中厚皮膚移植，后期隨訪可見移植的皮膚彈性和松弛度均較好。

髂腰皮瓣更適于修復(fù)會(huì)陰及陰囊部創(chuàng)面[4]。旋髂淺血管或腹壁下淺血管位置恒定，易于切取，且供瓣面積較大，血供豐富易成活，供瓣區(qū)多能直接縫合關(guān)閉。本組有2 例患者由于會(huì)陰部和下腹部廣泛性的壞死性筋膜炎破壞了局部血供，不能切取髂腹部皮瓣和陰股溝皮瓣，故而采用了股薄肌皮瓣修復(fù)，也取得了滿意效果。陰莖移植次全厚皮時(shí)，要松緊適中，留打包線加壓包扎并外用固定架牽拉固定陰莖，防止皮片松動(dòng)以保證皮片成活。對(duì)于壞死性筋膜炎引起的陰莖和陰囊皮膚缺損，特別要注意創(chuàng)面的清創(chuàng)與換藥處理，盡量保證創(chuàng)面的清潔無(wú)感染，并注意圍手術(shù)期的針對(duì)性的抗生素使用。