MEEK 植皮在特重度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

劉江濤 歐陽容蘭 許翠玲 黃書潤(rùn)

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)910 醫(yī)院燒傷整形科，福建 泉州 362000）

特重度燒傷患者因自體正常皮膚的匱乏，使得創(chuàng)面修復(fù)極為困難。曾經(jīng)微粒皮膚移植術(shù)應(yīng)用于臨床取得了良好效果[1]，但由于近年來異體皮源缺乏，使得微粒皮異體皮移植技術(shù)嚴(yán)重受限。MEEK 植皮技術(shù)的出現(xiàn)使特重度燒傷創(chuàng)面修復(fù)有了新的手段。Meek 植皮技術(shù)是用取皮刀取皮后用制皮機(jī)將皮片切割成大小一致、排列整齊的微小皮片，移植于術(shù)區(qū)創(chuàng)面的技術(shù)[2]。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910 醫(yī)院燒傷整形科自2014 年5 月—2018 年5 月應(yīng)用MEEK 技術(shù)成功救治了32 例特重度燒傷患者，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 本研究中采用Meek 植皮技術(shù)治療的燒傷患者均符合以下條件：①年齡18 ～65 歲。②燒傷面積≥50%TBSA，深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷面積＞30%TBSA。③每例患者至少有2 處正常皮膚。排除合并嚴(yán)重心、肝、肺等器官疾病者，休克或膿毒癥未得到糾正者，長(zhǎng)期服用激素治療或惡病質(zhì)體質(zhì)者及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。本組特重度燒傷患者32 例中男18 例，女14 例；年齡18 ～62 歲，平均38.6 歲；燒傷總面積65% ～91%TBSA，III 度燒傷面積45% ～85%TBSA。燒傷部位包括：頭面頸部、軀干、臀部和四肢；燒傷原因：火焰燒傷26 例，熱水燙傷3 例，堿液燒傷2 例，硫酸燒傷1 例?；颊呷朐簳r(shí)均伴有低血容量性休克癥狀，28 例伴有吸入性損傷，其中25 行氣管切開，1例行氣管插管，6 例自主呼吸可維持動(dòng)脈血氧飽和度在0.95以上，未行氣管切開或插管，其中1 例傷后6 d 轉(zhuǎn)入院患者伴有急性腎功能損傷，行連續(xù)血液濾過治療。

1.2 治療方法

1.2.1 入院后處理及術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后立即建立靜脈通道快速補(bǔ)液、流體懸浮床治療、焦痂切開減張、導(dǎo)尿、記尿量、重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)面暴露外涂磺胺嘧啶銀或1%碘酊等治療，吸入性損傷伴呼吸困難者行氣管切開術(shù)或氣管插管術(shù)，保持呼吸道通暢及保證通氣換氣功能維持正常。傷后72 h入院患者行維持血管內(nèi)外滲透壓及水、電解質(zhì)平衡等處理，經(jīng)特重度燒傷系統(tǒng)性搶救及多科室協(xié)作搶救，患者病情相對(duì)平穩(wěn)后，急診入院患者在機(jī)體情況穩(wěn)定的情況下，一般在傷后48 ～72 h 行4 個(gè)肢體或3 個(gè)肢體的切削痂MEEK 植皮術(shù)，切削痂面積約35% ～55%TBSA。外院轉(zhuǎn)入患者在機(jī)體情況穩(wěn)定的情況下再行MEEK 植皮術(shù)，圍手術(shù)期使用強(qiáng)效抗菌藥物鹽酸萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染，并行創(chuàng)面滲液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 MEEK 植皮方法 根據(jù)術(shù)前備用軟木板擴(kuò)展比例，用MEEK 電動(dòng)取皮刀切取面積適宜的厚約0.25 mm 的自體皮片，將皮片表皮面貼于切割載體軟木板上，再用另一軟木板覆蓋于皮片真皮層，因皮片真皮面較表皮面與軟木板的粘合力更強(qiáng)，適當(dāng)按壓后松開，皮片即轉(zhuǎn)移至另一軟木板，且表皮面朝上。軟木板約4.2 mm×4.2 mm 大小，使用MEEK 制皮機(jī)分別縱向、橫向兩次切割覆蓋于軟木板上的皮片成微型皮片，再均勻噴灑專用膠水，大約5 min 后膠水即將干燥，此時(shí)將微型皮片粘在聚酰胺雙縐紗表面，對(duì)向牽拉，徹底展開雙縐紗，修剪聚酰胺雙縐紗周緣多余部分，將粘有微型皮片的聚酰胺雙縐紗浸泡于0.9%氯化鈉溶液中。因特重度燒傷患者供皮區(qū)有限，除重要關(guān)節(jié)部位或手背采用1 ∶4 或1 ∶6 擴(kuò)展皮片外，其余創(chuàng)面皮片擴(kuò)展比例為1 ∶9。將浸濕的微型皮片移植覆蓋于燒傷創(chuàng)面，雙縐紗周緣皮釘固定，無菌敷料包扎。供皮區(qū)予凡士林紗布覆蓋后無菌敷料包扎。術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌藥物抗感染、腸道營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、流體懸浮床等治療并密切觀察病情變化。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者救治成功率、手術(shù)時(shí)間、供皮區(qū)面積、參加手術(shù)人員、MEEK 皮片成活率、后期瘢痕增生情況及植皮區(qū)功能狀況。

2 結(jié) 果

特重度燒傷32 例患者均救治成功；手術(shù)時(shí)間約為2 ～3 h，較以往同等面積異體皮微粒皮移植技術(shù)縮短1 ～2 h，手術(shù)需要參與人員可減少2 人；供皮區(qū)面積較自體小郵票狀皮片移植減少約50%；MEEK 微型皮片成活良好，成活率80% ～95%。20 例患者通過一次MEEK 植皮術(shù)及術(shù)后2周換藥痊愈。4 例III 度燒傷面積在60%TBSA 以上的患者分區(qū)行MEEK 植皮術(shù)兩次，8 例患者首次MEEK 植皮術(shù)后創(chuàng)面大部分封閉，此12 例患者殘余小面積肉芽創(chuàng)面后期行1 ～2 次小面積自體郵票狀皮片移植，創(chuàng)面修復(fù)。隨訪0.5 ～1 年，患者瘢痕增生情況相對(duì)較輕，局部瘢痕經(jīng)摩擦后會(huì)發(fā)生破潰、水皰和瘢痕增生?；颊咦灾骰顒?dòng)良好，其中11 例患者關(guān)節(jié)部位后期鍛煉欠佳，需行瘢痕松解。1 例患者因雙足趾截趾、足跟部瘢痕攣縮，不能耐受功能鍛煉的疼痛，雖經(jīng)一次跟腱延長(zhǎng)手術(shù)，隨訪1 年后仍無法下床行走。

典型病例 患者男，65 歲，全身多處火焰燒傷，燒傷面積90%TBSA，創(chuàng)面為深Ⅱ度～Ⅲ度，其中Ⅲ度燒傷面積約80%TBSA，頭皮Ⅲ度燒傷，伴吸入性損傷、低血容量性休克。入院后給予補(bǔ)液、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、重癥監(jiān)護(hù)、流體懸浮床等治療，休克期平穩(wěn)渡過后行四肢切痂MEEK（1 ∶9）植皮術(shù)，術(shù)后第10 天見MEEK 微型皮片成活良好，后期再次行背部MEEK 植皮及兩次自體郵票狀皮片移植術(shù)，60 d 后創(chuàng)面愈合。傷后4 個(gè)月復(fù)查，全身瘢痕形成，活動(dòng)尚可。見圖1（封三）。

3 討 論

在特重度燒傷患者的救治中，創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)關(guān)鍵因素，而且時(shí)間漫長(zhǎng)，創(chuàng)面的有效封閉是救治成功的關(guān)鍵。特重度燒傷患者自體皮源缺乏，故選擇何種方式覆蓋創(chuàng)面尤為重要。因種種原因，以往在我國(guó)應(yīng)用十分廣泛且取得較好效果的大張異體皮開窗移植小皮片及微粒皮異體皮移植術(shù)均逐漸退出了常用的修復(fù)術(shù)式之列。

MEEK 植皮術(shù)于20 世紀(jì)90 年代在國(guó)外已開始應(yīng)用[3-4]，后來引入國(guó)內(nèi)。MEEK 植皮技術(shù)擁有相對(duì)完備的配套設(shè)備(專用軋皮機(jī)和1 ∶4、1 ∶6、1 ∶9 的不同比例的擴(kuò)展聚酰胺薄紗，軟木板以及專用膠水等耗材)，根據(jù)機(jī)體情況及燒傷部位可選擇不同的擴(kuò)展比例，擴(kuò)展后皮片表面有聚酰胺薄紗覆蓋，有助于固定皮片并減少創(chuàng)面蒸發(fā)量、隔離創(chuàng)面并減少感染機(jī)會(huì)，起到部分封閉創(chuàng)面的作用[5]。

MEEK 植皮技術(shù)是用電動(dòng)取皮刀于正常部位切取厚度為0.20 ～0.25 mm 的自體斷層皮片，利用MEEK 配套設(shè)備制成對(duì)應(yīng)比例的微型皮片后覆蓋于創(chuàng)面。因微型皮片薄且面積小，皮片易成活但抗感染能力差，若術(shù)區(qū)基底殘存壞死組織引起積膿感染，將嚴(yán)重影響整片聚酰胺薄紗下的微粒皮片的成活，故手術(shù)切痂時(shí)應(yīng)徹底切除壞死組織直至健康組織層。皮下脂肪組織的血流量較其他組織少，約為皮膚的11.5%，而肌肉組織的血流量約為皮膚的182.3%[6]，因此理論上切痂應(yīng)達(dá)健康深筋膜層或肌肉組織表面，因深筋膜層或肌肉組織表面血運(yùn)豐富，有利于皮片成活。但我們?cè)诒Ａ艚】抵緦拥膭?chuàng)面上行MEEK 微型皮片移植成活率亦達(dá)到80% 以上，考慮脂肪層的保留在機(jī)體燒傷后高代謝過程中可提供一定的能量支持，增加了機(jī)體對(duì)燒傷后高代謝過程的耐受性，且后期術(shù)區(qū)修復(fù)的組織飽滿、耐摩擦，外觀相對(duì)較好，因此我們建議盡量保留正常組織，以利于后期外觀功能的恢復(fù)。

相對(duì)以往微粒皮異體皮移植后存在成活皮片分布不均的問題，MEEK 植皮術(shù)實(shí)施等距離排放皮片，皮片呈方陣型分布。待皮片擴(kuò)展封閉創(chuàng)面后，在瘢痕增生時(shí)，因瘢痕間自體皮片均勻存在，打斷了瘢痕纖維間的結(jié)構(gòu)張力，減少了條索狀或線性瘢痕的形成，起到了線性切斷瘢痕連續(xù)性的作用，能在一定程度上降低瘢痕攣縮、增生的發(fā)生率，降低術(shù)后瘢痕張力，瘢痕硬度小、厚度薄，有利于關(guān)節(jié)等組織的功能恢復(fù)[7]。瘢痕張力減少可降低后期皮膚破潰、潰瘍反復(fù)發(fā)生的概率，創(chuàng)面經(jīng)Meek 植皮術(shù)治療后，不僅愈合質(zhì)量較好，瘢痕處理也相對(duì)容易，可減少后期康復(fù)的費(fèi)用[8-9]。本組32 例患者中，20 例患者出院后經(jīng)功能鍛煉走上工作崗位，成為家庭收入的主要來源者，11 例患者經(jīng)瘢痕整復(fù)及關(guān)節(jié)松解后生活可基本自理，1 例患者因極度不配合功能鍛煉，隨訪1 年后仍無法下床活動(dòng)，但雙手活動(dòng)基本正常。

Meek 植皮術(shù)也存在一定局限性，比如相對(duì)于微粒皮異體皮移植術(shù)，其對(duì)自體皮的需要量大，擴(kuò)展比例相對(duì)于微粒皮異體皮移植術(shù)的1 ∶20 存在明顯差距，供皮區(qū)使用相對(duì)較多，在一定程度上影響了后期功能整形大塊自體皮的供應(yīng)面積；另外，微型皮片移植后表面以聚酰胺薄紗覆蓋，而聚酰胺薄紗無抗感染能力，為避免術(shù)區(qū)感染影響皮片成活，手術(shù)切痂后應(yīng)多次反復(fù)沖洗創(chuàng)面，盡量保證術(shù)區(qū)的無菌，切痂處與焦痂交界處應(yīng)用碘紡紗布覆蓋，防止細(xì)菌移行。Meek植皮術(shù)耗材比較昂貴、操作要求較高，較難在基層醫(yī)院或落后地區(qū)推廣[10]。盡管MEEK 植皮術(shù)存在一定的局限性，但相對(duì)于它的優(yōu)點(diǎn)，MEEK 植皮技術(shù)仍不失為特重度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的重要手段。