醫(yī)院病案管理在DRGs實(shí)施中的影響因素與應(yīng)對措施

肖遠(yuǎn)會

（成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611730）

DRGs（Diagnosis Ralated Groups）即（疾?。┰\斷相關(guān)分類，是指根據(jù)臨床患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及疾病轉(zhuǎn)歸等相關(guān)信息將其納入不同的組別，然后以此為依據(jù)來決定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。DRGs相較于傳統(tǒng)的單病種付費(fèi)方式在減少病種分類的同時(shí)又能夠覆蓋全部病種，可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的有效預(yù)測和宏觀控制，對于醫(yī)院醫(yī)療成本降低以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理難度減少有著良好的作用。DGRs的實(shí)施需要依靠大量的患者相關(guān)信息，醫(yī)院的病案管理工作對于DGRs的實(shí)施有著重要的影響。

1 醫(yī)院病案管理概述

病案又被稱為“病歷檔案”或“病史檔案”，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的一種專門檔案，其內(nèi)容主要包含了醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種信息和資料，例如患者個(gè)人信息登記表、門診記錄、住院記錄、體檢表、檢驗(yàn)報(bào)告單、會診記錄等信息，記載著患者從入院就診到出院的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)、臨床診斷、住院治療、會診、手術(shù)、護(hù)理等過程。

病案管理工作是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理工作的重要組成部分之一，其不僅指對病案資料的整理、裝訂、歸檔、保存等工作，同時(shí)還需要充分發(fā)掘和發(fā)揮檔案信息價(jià)值，更好的體現(xiàn)出病案資料在醫(yī)院醫(yī)療工作開展、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的反映和推動(dòng)促進(jìn)作用，從而為醫(yī)院醫(yī)療、管理、教育、科研等方面提供良好的參考資料，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與整體管理水平。

2 醫(yī)院病案管理在DRGs實(shí)施中的影響因素

在醫(yī)院實(shí)施DRGs的過程中，病案管理相關(guān)工作的開展能夠?qū)ζ湓斐傻挠绊懼饕w現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)、疾病分類編碼數(shù)據(jù)庫不健全

當(dāng)前我國醫(yī)院的醫(yī)療管理、病案管理信息系統(tǒng)建設(shè)參差不齊，在系統(tǒng)信息類型、系統(tǒng)接口等方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在病案管理系統(tǒng)以及編碼數(shù)據(jù)庫方面的建設(shè)落后，更新緩慢，導(dǎo)致了醫(yī)院病案管理工作開展質(zhì)量相對不高，各級醫(yī)院之間無法形成統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)和信息網(wǎng)絡(luò)，疾病分類編碼數(shù)據(jù)庫不完善導(dǎo)致醫(yī)生在對患者進(jìn)行疾病分類時(shí)經(jīng)常遇到無對應(yīng)編碼的情況，對DRGs分類準(zhǔn)確性造成了一定的影響。

2.2 病案首頁填寫不規(guī)范，影響DRGs分組準(zhǔn)確性

病案的診斷和處置編碼以及入/出院信息的完整是影響DRGs分組準(zhǔn)確性的決定因素，而這些信息則大部分在病案首頁上均有所體現(xiàn)。然而當(dāng)前部分醫(yī)生在病案首頁填寫上不夠規(guī)范，經(jīng)常出現(xiàn)主次不分、名稱不規(guī)范、漏填、錯(cuò)填等問題，再加上病案管理人員的審核檢查工作落實(shí)不到位，最終對DRGs分組結(jié)果造成了較大的影響甚至嚴(yán)重的誤導(dǎo)。

2.3 病案管理工作開展相關(guān)機(jī)制和流程不夠完善

病案管理在醫(yī)院DRGs的實(shí)施中有著重要的作用，然而當(dāng)前部分醫(yī)院中病案管理工作開展相關(guān)機(jī)制和流程不完善對DRGs的實(shí)施也帶來了較多的不利影響。例如，病案管理人員與臨床醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通交流機(jī)制，對于病案資料出現(xiàn)的一些問題或錯(cuò)誤不能夠及時(shí)進(jìn)行反饋、修改；缺乏對臨床人員以及病案管理人員的培訓(xùn)教育機(jī)制，導(dǎo)致相關(guān)人員對病案編寫、管理以及DRGs分類認(rèn)識不到位，能力水平不足等問題；病案監(jiān)督機(jī)制落實(shí)不到位，對于醫(yī)療信息管理系統(tǒng)、DGRs分類缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等。

3 醫(yī)院病案管理在DRGs實(shí)施中的應(yīng)用探討

針對醫(yī)院病案管理工作中存在的一些不足對DRGs實(shí)施造成的不良影響，醫(yī)院應(yīng)從以下幾個(gè)方面采取相關(guān)措施進(jìn)行應(yīng)對和解決。

3.1 加快推進(jìn)醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)建設(shè)

病案信息化管理是當(dāng)前醫(yī)院檔案工作發(fā)展的一個(gè)重要趨勢，通過完善相關(guān)病案信息系統(tǒng)對于提高醫(yī)院病案管理工作質(zhì)量、效率的提升有著重要的意義，對于醫(yī)院DRGs的實(shí)施也能夠起到良好的促進(jìn)作用。醫(yī)院要積極加快推進(jìn)病案信息化管理，完善相關(guān)系統(tǒng)軟硬件建設(shè)，并與其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保單位等進(jìn)行良好合作，開展信息共享、系統(tǒng)對接等，形成高效的病案信息化管理網(wǎng)絡(luò)；同時(shí)醫(yī)院要密切關(guān)注衛(wèi)生行政部門有關(guān)字典庫的最新動(dòng)向，根據(jù)國家相關(guān)部門發(fā)布的《國際疾病分類系統(tǒng)(ICD—10)》和《國際疾病分類(ICD—9—CM3)手術(shù)和醫(yī)療操作分類》標(biāo)準(zhǔn)等對病案管理系統(tǒng)中的疾病、手術(shù)操作編碼數(shù)據(jù)庫進(jìn)行及時(shí)更新和規(guī)范，保證其符合國家、國際標(biāo)準(zhǔn)，從而為DRGs的實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)并保障醫(yī)院內(nèi)部科室之間以及醫(yī)院與其他單位之間的信息銜接順暢。

3.2 加強(qiáng)病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)量控制

針對病案首頁填寫不規(guī)范對DRGs實(shí)施造成的影響，醫(yī)院要積極加強(qiáng)對病案首頁填寫的規(guī)范與質(zhì)量控制。醫(yī)院要提高臨床醫(yī)師對病案首頁填寫的重視程度，并通過各種培訓(xùn)、宣傳工作促進(jìn)其形成良好、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶顚懸庾R與習(xí)慣。尤其是要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的普及教育，使其更好的了解和掌握ICD-10診斷編碼、ICD-9手術(shù)操作編碼相關(guān)知識、規(guī)則。同時(shí)，醫(yī)院還可以在此基礎(chǔ)上將病案首頁填寫質(zhì)量、編碼知識考察等內(nèi)容納入考核工作當(dāng)中，以促使其在病案首頁的填寫上能夠更加的規(guī)范、準(zhǔn)確。此外，醫(yī)院還要加強(qiáng)對病案管理人員的教育，促進(jìn)其加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，良好掌握ICD編碼、DRGs分類的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、原則及發(fā)展動(dòng)態(tài)等；除病案管理、疾病編碼等相關(guān)工作外，還要加強(qiáng)其對診斷學(xué)、病理學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)知識等方面的學(xué)習(xí)，提高其審閱病案的能力，通過分析病案內(nèi)容對病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對不符合相關(guān)填寫規(guī)范的病案及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，要求進(jìn)行更正或者重新填寫。

3.3 完善醫(yī)院病案管理工作機(jī)制與流程

醫(yī)院要加強(qiáng)DRGs實(shí)施中病案管理制度、病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的健全和落實(shí)，加強(qiáng)對檔案收集、整理、保管、借閱等環(huán)節(jié)的監(jiān)督監(jiān)管力度，成立專門的管理監(jiān)督小組，最大限度避免發(fā)生違規(guī)行為。醫(yī)院要完善病案管理人員與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和反饋機(jī)制，保證其能夠針對病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行有效的溝通，并定期總結(jié)常見的填寫問題向臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反饋，組織有針對性的教育培訓(xùn)工作等。

4 結(jié)語

綜上所述，DRGs的實(shí)施對于推動(dòng)醫(yī)療成本、醫(yī)療費(fèi)用的控制以及醫(yī)療質(zhì)量提升等方面有著良好的作用。針對醫(yī)院病案管理工作中存在的一些不足對DRGs實(shí)施造成的不良影響，醫(yī)院要積極采取有效措施，通過加強(qiáng)病案信息管理系統(tǒng)建設(shè)、加強(qiáng)病案首頁填寫規(guī)范和質(zhì)量控制、完善病案管理工作機(jī)制與流程，從而為DRGs良好實(shí)施提供有力保障。