關(guān)于醫(yī)院病歷檔案的安全管理分析

吳 杉

（孝感市社會(huì)福利和醫(yī)療康復(fù)中心，湖北 孝感 432000）

1 病歷檔案安全管理的重要性

1）有利于保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病歷檔案是醫(yī)院檔案管理的重要內(nèi)容，對(duì)一種原始信息資料，除基本信息記錄外，還有醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、治療及護(hù)理跟蹤記錄、臨床經(jīng)驗(yàn)及科研成果等，是醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療工作的重要依據(jù)。認(rèn)真收集、整理并妥善保管病歷檔案形成醫(yī)療服務(wù)的寶貴資源，對(duì)提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平和服務(wù)能力意義重大。

2）有利于保護(hù)患者個(gè)人隱私。病歷檔案是對(duì)整個(gè)檢查、治護(hù)流程的連續(xù)記錄，以患者個(gè)人信息為基礎(chǔ)，包括個(gè)人基本身份信息、病情主訴信息、疾病類型、發(fā)病原因、治療經(jīng)歷等內(nèi)容，對(duì)于多數(shù)患者而言都擔(dān)憂信息泄漏，擔(dān)心自己的生活和工作受到影響。而加強(qiáng)病歷檔案管理是有效避免患者個(gè)人重要信息泄漏的手段，可以除去患者的后顧之憂，有利于其積極配合醫(yī)院的醫(yī)療工作。

3）有利于維護(hù)醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)。醫(yī)院屬于社會(huì)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，擔(dān)負(fù)著突發(fā)性疾病預(yù)防、治療，以及日?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾身體健康的首要職責(zé)，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量越高其社會(huì)聲譽(yù)越好。病歷檔案管理作為醫(yī)院的基礎(chǔ)工作，對(duì)于其各項(xiàng)業(yè)務(wù)的高質(zhì)量開(kāi)展都有重要影響作用，病歷檔案信息越完整、記錄越準(zhǔn)確，其起到的支撐價(jià)值越大，對(duì)提升患者滿意度，提升醫(yī)院聲音意義重大。

2 當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案安全管理存在的缺陷

1）安全管理意識(shí)低下，病歷檔案信息易泄露。目前一些醫(yī)院管理層及科室負(fù)責(zé)人對(duì)病歷檔案管理的重要性認(rèn)識(shí)不到位，認(rèn)為病歷檔案管理是檔案室的單方面工作，與自身關(guān)系不大，在日常管理中非常隨意，既不注意患者病歷信息的認(rèn)真記錄，也不注意將病歷檔案及時(shí)提交檔案室進(jìn)行保存，一些醫(yī)護(hù)人員在日常工作中隨意放置病歷檔案，很多時(shí)候直接暴露在公眾視線下，還有的醫(yī)護(hù)人員喜歡在私下談?wù)摬∪瞬∏榧皞€(gè)人治療情況，導(dǎo)致患者隱私泄露。同時(shí)，目前一些醫(yī)院實(shí)施了電子化檔案管理，通過(guò)利用醫(yī)院內(nèi)部檔案管理信息化平臺(tái)進(jìn)行病歷資料的錄入、整理、歸檔、查詢和調(diào)用等工作，雖然有效提升了管理效率，但一些人員在系統(tǒng)操作時(shí)，不注意保護(hù)登錄密碼和電子信息檔案的安全，如設(shè)置明碼登錄或離開(kāi)崗位期間為關(guān)閉計(jì)算機(jī)屏幕，以及操作失誤導(dǎo)致病歷信息被公布到網(wǎng)絡(luò)空間。同時(shí)，因網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全風(fēng)險(xiǎn)較大，而管理者安全防范性較差，也使得病歷檔案易丟失和被篡改。病歷檔案信息的泄露對(duì)患者和醫(yī)院都會(huì)造成諸多負(fù)面效應(yīng)。

2）管理?xiàng)l件不符合要求，病歷檔案安全保障性差。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照檔案管理的要求建立完善、系統(tǒng)、安全的病案管理室，并對(duì)所有的病歷檔案進(jìn)行統(tǒng)一管理。隨著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍的擴(kuò)大，病歷檔案數(shù)量的不斷增多，醫(yī)院檔案管理部門的工作壓力也越來(lái)越大，對(duì)專業(yè)化、高效化、安全化管理的需求性越來(lái)越強(qiáng)。但目前很多醫(yī)院病案室面積狹小、條件簡(jiǎn)陋，病歷檔案的安全性和完整性難以保障[1]。主要體現(xiàn)在以下方面：一是，部分醫(yī)院信息化基礎(chǔ)薄弱，信息化設(shè)施設(shè)備不齊備，未建成高效的信息化管理系統(tǒng)，檔案資料的查詢、調(diào)用、檢索效率低下，使得病歷檔案信息無(wú)法及時(shí)傳輸和共享。二是，部分醫(yī)院病歷檔案管理缺乏專門的病案室，往往將病歷檔案堆積在辦公室或倉(cāng)庫(kù)等區(qū)域，由于缺乏有效的防護(hù)設(shè)施，致使其很容易遭到蟲(chóng)、鼠損壞，以及霉變、火災(zāi)、腐蝕、高溫等損壞，嚴(yán)重威脅到醫(yī)院病歷檔案的安全性。

3）安全管理機(jī)制不健全，病案管理質(zhì)量不高。首先，目前部分醫(yī)院的病歷檔案管理仍沿用傳統(tǒng)管理模式，管理隨意性很大，規(guī)范性不高，沒(méi)有健全的監(jiān)管制度，各科室醫(yī)護(hù)人員及病歷檔案管理人員的權(quán)責(zé)不清晰，管理者的責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)較差。其次，一些醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院由于缺乏系統(tǒng)的監(jiān)管考核機(jī)制，難以確保病歷檔案管理質(zhì)量，比如，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中的質(zhì)控要求，如實(shí)、認(rèn)真填寫(xiě)和整理病案資料，科室（病區(qū)）質(zhì)控醫(yī)師未對(duì)病案進(jìn)行詳細(xì)復(fù)查，病案錯(cuò)誤信息沒(méi)有得到及時(shí)更改，對(duì)病案的檢查結(jié)果未及時(shí)總結(jié)和上報(bào)。此外，病案室管理制度缺失或執(zhí)行不嚴(yán)，在日常管理也存在一些問(wèn)題，如病案室未對(duì)內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行出入時(shí)間限制，各科醫(yī)護(hù)人員甚至是實(shí)習(xí)生都經(jīng)常隨意進(jìn)入病案室，部分人員甚至在非工作時(shí)間出入，同時(shí)還存在非本院醫(yī)護(hù)人員自由出入病案室的情況。同時(shí)在病案查閱、借調(diào)管理上也存在問(wèn)題，如一些醫(yī)務(wù)人員私自藏匿出院病人病歷檔案，將自己或親屬的病歷檔案攜帶出院且不返還?；谶@些諸多原因，所以導(dǎo)致醫(yī)院的病歷檔案資料不齊全影響其醫(yī)療參考功能的有效發(fā)揮。

3 提高病歷檔案管理安全性的建議

1）加大宣傳教育力度，提升全體人員的安全管理意識(shí)。病歷檔案的安全管理質(zhì)量直接影響到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者切身利益，醫(yī)院全體職工都要提升重要性認(rèn)識(shí)，要正確理解病歷檔案管理的工作意義及管理要求。醫(yī)院要在全體醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行集中或分散性病歷檔案安全管理教育，要及時(shí)糾正醫(yī)務(wù)人員和病歷管理人員的錯(cuò)誤思想，要將日常工作中的不規(guī)范行為和錯(cuò)誤操作明確提出來(lái)，列舉典型案例進(jìn)行針對(duì)性教育，以此增強(qiáng)醫(yī)護(hù)及管理人員的安全責(zé)任意識(shí)，提升其保密意識(shí)。同時(shí)，各科室也需要加強(qiáng)對(duì)科室人員的教育和管束，重點(diǎn)針對(duì)某些易被忽略的環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，教育和指導(dǎo)各崗位人員堅(jiān)守崗位責(zé)任，提高風(fēng)險(xiǎn)防范觀念，認(rèn)真做好病歷檔案管理工作。

2）優(yōu)化管理環(huán)境，提高病歷檔案管理科學(xué)性。高質(zhì)量的病歷檔案管理需要優(yōu)越的管理環(huán)境和科學(xué)的管理方法的雙向支撐，以此最大限度地確保病歷檔案的安全和完整。一是要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理設(shè)施建設(shè)，要設(shè)立專門的病案存儲(chǔ)室，配備現(xiàn)代化管理設(shè)施，做好安全防護(hù)，將病歷室的溫度控制在19℃～24℃，濕度控制在40%RH～50%RH范圍內(nèi)，并做好防害、防腐等保護(hù)措施。二是，要建立信息化管理系統(tǒng)，借助“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)絡(luò)”的管理模式，為病歷檔案管理提質(zhì)增效。醫(yī)院病歷檔案管理部門需走出傳統(tǒng)的單一管理模式，與各科室（病區(qū)）、行政部門、后勤部門、保衛(wèi)部門等進(jìn)行密切合作，形成醫(yī)院病歷檔案管理的合力，提高管理質(zhì)量。

3）加快完善管理制度，構(gòu)建質(zhì)控體系。完善的病歷檔案管理制度是提升病案管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最大化效益的重要保障，醫(yī)院要立足自身實(shí)際情況，在優(yōu)化和完善現(xiàn)有管理制度的基礎(chǔ)上，落實(shí)管理責(zé)任，明確管理目標(biāo)。一是建立嚴(yán)格的病歷審查制度。醫(yī)護(hù)人員作為第一審查者，對(duì)填寫(xiě)的病歷信息進(jìn)行自查；各科室質(zhì)控醫(yī)師為二級(jí)負(fù)責(zé)人，要對(duì)本科病歷每日逐一復(fù)查；科室（病區(qū)）主任為第三級(jí)負(fù)責(zé)人，對(duì)病歷檔案進(jìn)行全面審閱，確保每份病歷完善無(wú)誤。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決，普遍性的或反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與科主任溝通，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部以便及時(shí)協(xié)商制定解決方案[2]；二是，建立責(zé)任追究和考核制度。按照管理層級(jí)，對(duì)各環(huán)節(jié)的各級(jí)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任劃分，誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)；三是，建立病歷質(zhì)控制度。設(shè)立質(zhì)控員崗位，負(fù)責(zé)檢查各科室病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，包括書(shū)寫(xiě)人員的資格、病歷內(nèi)容的完整性、病歷填寫(xiě)是否及時(shí)等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正；全面檢查出院病歷并簽名確認(rèn)，注意檢查，首頁(yè)填寫(xiě)是否齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師是否簽名等。

4 結(jié)語(yǔ)

病歷檔案管理事關(guān)醫(yī)院和患者的共同利益，醫(yī)院要予以高度重視，要從思想上、環(huán)境及管理方法、管理制度上予以強(qiáng)化，從而提升管理效益。