糖尿病足合并難愈性創(chuàng)面外科治療全國專家共識（2020版）

郭光華 朱 峰 閔定宏 黃躍生 吳 軍（執(zhí)筆）

糖尿病的發(fā)病率在不斷增長，并達(dá)到全球流行的程度。糖尿病足潰瘍是一種常見的糖尿病并發(fā)癥，由于其發(fā)生頻率高，對創(chuàng)面愈合造成損害，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。周圍神經(jīng)病變、周圍動(dòng)脈疾病和創(chuàng)傷是導(dǎo)致足潰瘍發(fā)生的主要因素，而創(chuàng)面愈合不良又可導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致截肢。近年來，國內(nèi)外有關(guān)糖尿病的專家共識或指南較多，但對糖尿病足創(chuàng)面外科治療尚未形成統(tǒng)一。本文重點(diǎn)聚焦糖尿病足臨床診斷與分類分級、局部輔助治療、介入治療、血管重建、清創(chuàng)和手術(shù)治療等，初步形成糖尿病足創(chuàng)面外科治療共識與規(guī)范，以期進(jìn)一步提高糖尿病足的治愈率，降低截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1 糖尿病足潰瘍的病因?qū)W

1.1 糖尿病足潰瘍的分型 糖尿病足潰瘍可分為神經(jīng)病理性、缺血性和神經(jīng)-缺血性，以神經(jīng)-缺血性的多見，單純?nèi)毖缘妮^少。糖尿病足周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和交感神經(jīng)病變。感覺神經(jīng)病變導(dǎo)致疼痛、壓力和溫度感覺喪失；在這種情況下，輕微的創(chuàng)傷、潰瘍或感染常常不被患者所察覺。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變引起足下和踝關(guān)節(jié)肌肉無力和萎縮，導(dǎo)致足底負(fù)荷異常；足畸形，如錘狀趾和爪狀足，繼發(fā)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，導(dǎo)致病灶區(qū)域壓力增加，形成老繭和潰瘍。交感神經(jīng)病變導(dǎo)致出汗減少，皮膚干燥并伴有裂縫和裂口，以及通過動(dòng)靜脈分流增加足部血流量。糖尿病足大血管和微血管的外周動(dòng)脈疾病導(dǎo)致皮膚血流減少，基底膜增厚，內(nèi)皮毛細(xì)血管腫脹，與潰瘍不愈、截肢和預(yù)后不良有關(guān)[1-3]。

1.2 糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素 糖尿病足潰瘍約有一半發(fā)生在足底表面，另一半在足的其他部位，其主要威脅來自于周圍神經(jīng)病變、外周動(dòng)脈疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變相關(guān)的足部畸形，以及輕微的足部創(chuàng)傷、感染和骨髓炎。引起糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素有：性別(男性)、糖尿病持續(xù)時(shí)間超過10年、高齡患者、高體重指數(shù)和其他并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、糖化血紅蛋白水平高、足部畸形、足底壓力高、感染和不適當(dāng)?shù)淖阕晕冶＝×?xí)慣。這些危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致足部皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，導(dǎo)致足部潰瘍的發(fā)生，增加了截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

2 糖尿病足潰瘍的臨床診斷與分類分級

2.1 按照Wagner等級標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分類 對潰瘍特征進(jìn)行充分描述，以此來制定治療方案。評價(jià)應(yīng)確定糖尿病足潰瘍的病因，是神經(jīng)病理性的，缺血性的，還是神經(jīng)-缺血性的。潰瘍的不同特征包括潰瘍大小、深度、缺血、感染和神經(jīng)病變。到目前為止，已有各種分類來評估糖尿病足病變的嚴(yán)重程度。最常用的分類是Wagner 6級分類：（1）0級：屬于高危足，在臨床中不具有明顯的潰瘍表現(xiàn)。（2）1級：表淺潰瘍，不存在外露的肌腱骨關(guān)節(jié)。（3）2級：比較深的穿透性的潰瘍，常合并有蜂窩織炎，無膿腫或骨的感染，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌等。（4）3級：有深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。（5）4級：有缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽，壞死組織可合并感染和神經(jīng)病變，沒有疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。（6）5級：全足壞疽，大動(dòng)脈閉塞起著主要作用。

2.2 Rutherford分級 糖尿病足下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的分級標(biāo)準(zhǔn)包括Fontaine分期和Rutherford分級[7-8]，臨床上以Rutherford分級應(yīng)用更多，包括：（1）1級：輕度間歇性跛行，跛行距離為500 m以上。（2）2級：中度間歇性跛行，跛行距離為300～500 m。（3）3級：重度間歇性跛行，跛行距離為300 m以下。（4）4級：出現(xiàn)靜息痛，即靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)下肢沉重、麻木、疼痛的癥狀。（5）5級：少量組織缺損或者活動(dòng)性潰瘍。（6）6級：大面積組織壞疽或缺損。

3 糖尿病足的介入治療

3.1 糖尿病性血管病變 糖尿病性血管病變絕大部分發(fā)生在下肢，其原因可能是下肢動(dòng)脈粗且長，承受血液壓力大，內(nèi)膜損傷機(jī)會(huì)多[9]。①一些特征性癥狀如間歇性跛行和靜息性疼痛等提示下肢動(dòng)脈病變嚴(yán)重且有短暫或持續(xù)性的血供失代償。②皮膚蒼白、變薄、干燥、無汗或皮溫下降甚至毛發(fā)脫落、趾甲增厚等均提示遠(yuǎn)端肢體血供不良。③肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏試驗(yàn)）陽性，即改變下肢體位時(shí)足部皮膚顏色發(fā)生變化，下肢上抬時(shí)足部皮膚蒼白或蠟黃，下垂時(shí)潮紅或紫紺，提示足部循環(huán)不良。④脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)是反映肢端供血情況最直接的體征，脈搏消失多提示肢體嚴(yán)重缺血，應(yīng)高度警惕糖尿病足危險(xiǎn)?？捎檬置惚硠?dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，了解動(dòng)脈的搏動(dòng)情況以明確有無動(dòng)脈病變。

3.2 檢測血管病變常用的方法[8]

3.2.1 踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)即用踝動(dòng)脈壓除以肱動(dòng)脈壓。正常人踝的血管動(dòng)脈收縮壓要高于肱動(dòng)脈的收縮壓，所以指數(shù)正常值大于1。ABI＞1.30 提示動(dòng)脈彈性差；0.91〈ABI〈1.30為正常；0.41〈ABI〈0.90提示有輕到中度外周動(dòng)脈疾??；0〈ABI〈0.40提示有嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病。

3.2.2 趾肱指數(shù)（toe brachial index, TBI） 有的患者由于周圍動(dòng)脈病變的鈣化，導(dǎo)致血管不閉合，造成假性動(dòng)脈壓的升高。對于這種血管鈣化的患者ABI值一般反映不出，此時(shí)便可做腳趾血壓的測定，即用足趾動(dòng)脈壓除以肱動(dòng)脈壓稱為TBI，正常TBI＞0.7，臨界值TBI為0.65～0.70，病變TBI＜0.65。足趾血壓＜30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）表示存在嚴(yán)重的肢體缺血。

3.2.3 經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous partial pressure of oxygen, TcPO2）監(jiān)測 直接反映組織血氧供應(yīng)情況，且為一種無創(chuàng)、低成本、可重復(fù)使用的檢查方法?？蓞f(xié)助判斷患者的潰瘍能否愈合以及是否需要截肢和確定截肢平面。

3.2.4 下肢超聲檢查 通過下肢超聲檢查下肢動(dòng)脈血管狹窄程度及血流量情況，是一種方便且無創(chuàng)的檢查方法，可以作為糖尿病足的普查手段。

3.2.5 MRI和CTA檢查 檢查接近無創(chuàng)，方便，經(jīng)三維重建后可以顯示血管的形態(tài)和病變情況。

3.2.6 血管造影 嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影，通常用于外科治療（血管重建或截肢）或介入治療前對病變的定位，能夠全面了解血管病變范圍、程度以及側(cè)支循環(huán)形成的情況。

3.3 介入治療 介入治療是改善下肢血運(yùn)的較好方法之一。因其創(chuàng)傷小，療效確切，術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在糖尿病足的治療方式中具有重要的地位。尤其是對于年齡較大，身體條件較差的患者。介入治療通過局部穿刺技術(shù)，運(yùn)用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲和球囊，將病變段血管進(jìn)行擴(kuò)張，置入或不置入支架，以達(dá)到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的，從而改善肢體的血供。

3.3.1 糖尿病足介入治療的適應(yīng)證[8,10]①糖尿病足發(fā)展至嚴(yán)重肢體缺血階段，臨床表現(xiàn)為靜息痛或缺血性潰瘍的患者，為保肢和降低截肢平面，都應(yīng)該考慮積極進(jìn)行血管介入治療。②對于FontaineⅡ期或Rutherford Ⅱ級的間歇性跛行患者，評估血液流出通道好，病變位于髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈，內(nèi)科藥物治療效不佳，應(yīng)該積極創(chuàng)造條件進(jìn)行血管介入治療。③由于糖尿病患者常合并神經(jīng)病變，糖尿病下肢血管病變臨床癥狀比較隱匿，所以當(dāng)神經(jīng)病變經(jīng)過治療療效不佳時(shí)，應(yīng)積極評估下肢血管情況，考慮行下肢血管介入手術(shù)。④TcPO2＜30 mmHg是糖尿病肢端潰瘍發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，也是下肢血管介入治療的指征之一。介入治療雖遠(yuǎn)期通暢率不如開放旁路手術(shù)治療，但只要能開通直達(dá)足部的搏動(dòng)性血流通道，持續(xù)通暢不低于6個(gè)月，便是理想的治療結(jié)果。增加血供配合保守治療，共同促進(jìn)潰瘍的愈合。

3.3.2 介入治療禁忌證 介入治療創(chuàng)傷小，局部麻醉下即可完成手術(shù)，對重要器官的功能影響較小，相關(guān)的禁忌證不多，主要包括無法耐受介入局部麻醉手術(shù)、存在全身感染性疾病和對造影劑過敏等。

3.3.3 介入治療并發(fā)癥 常見的有血腫、假性動(dòng)脈瘤等，故手術(shù)結(jié)束時(shí)必須于穿刺部位造影觀察后方可退出導(dǎo)絲導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎并制動(dòng)24 h，制動(dòng)期間應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)下肢避免靜脈血栓形成。有時(shí)選用球囊直徑過大偶可造成動(dòng)脈破裂，或球囊擴(kuò)張后易形成動(dòng)脈夾層。選用小直徑、長球囊可減少動(dòng)脈夾層的發(fā)生，但若形成的夾層顯著影響血流速度，則需用球囊貼附，必要時(shí)使用支架貼附。術(shù)前使用抗血小板藥物及術(shù)中選用抗凝藥物可減少術(shù)后動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生。

3.3.4 介入治療可選擇的方法 經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)、支架植入成形術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)溶栓術(shù)、內(nèi)膜下成形術(shù)、切割球囊成形術(shù)、斑塊旋切術(shù)、超聲消融術(shù)和激光輔助血管成形術(shù)等，其中以球囊擴(kuò)張與支架植入成形術(shù)應(yīng)用最多。

4 糖尿病足的血管重建

4.1 選擇的標(biāo)準(zhǔn) 對于糖尿病足血管重建手術(shù)，術(shù)前的血管造影非常重要。到目前為止，肢體動(dòng)脈造影依然是判斷下肢缺血及血管外科手術(shù)選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。若患者發(fā)生下肢靜息性痛和間歇性跛行，肢端發(fā)生缺血性潰瘍、壞疽等，再結(jié)合B超、血管造影證明存在周圍動(dòng)脈阻塞性病變，則表明有動(dòng)脈重建術(shù)的手術(shù)指征。

4.2 血管重建方法 包括動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除（剝脫）術(shù)、血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、血管介入治療和其他手術(shù)，如大網(wǎng)膜帶蒂移植術(shù)和交感神經(jīng)切除術(shù)等。

4.3 優(yōu)點(diǎn) 遠(yuǎn)期通暢率較高，主要適用于下肢遠(yuǎn)端有比較好的血液流出道、體質(zhì)較好且能夠耐受手術(shù)的患者。

4.4 缺點(diǎn) 由于多數(shù)糖尿患者血管閉塞累及膝下血管，缺血性病變血管較細(xì)，搭橋手術(shù)通暢率極低，下肢動(dòng)脈旁路移植手術(shù)后移植血管極易形成血栓而造成手術(shù)失敗[12]。

5 糖尿病足的創(chuàng)面治療

5.1 局部輔助治療

5.1.1 抗生素的選擇 抗生素治療的原則是基于細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。不適當(dāng)應(yīng)用抗生素可能導(dǎo)致耐藥性和不良反應(yīng)。除干性壞死創(chuàng)面外，可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗生素。外用抗生素具有較好的抗菌作用，可持續(xù)12 h，毒性較小，如新霉素、慶大霉素和莫匹羅星以及含銀敷料等。含銀敷料和復(fù)方草藥制劑在治療糖尿病足部創(chuàng)面方面有良好的效果[13-14]。輕度軟組織感染和中度、重度感染分別實(shí)施口服抗生素和全身抗生素。

5.1.2 高壓氧治療 高壓氧治療在嚴(yán)重不愈合糖尿病足潰瘍患者的治療中顯示出良好的應(yīng)用前景。高壓氧治療涉及到間歇性給予100%氧氣。在每個(gè)療程中，患者在高壓氧室中以1.4～3.0絕對大氣壓自由呼吸3次，每次間隔5 min，每次30 min（共90 min）[10,15]。高壓氧治療可改善創(chuàng)面組織缺氧、增強(qiáng)血流灌注、減輕水腫、下調(diào)炎性因子，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、膠原蛋白生成和血管生成。此外，高壓氧治療還可刺激骨髓造血干細(xì)胞動(dòng)員并將其招募到皮膚創(chuàng)面中。

5.1.3 電刺激療法 電刺激是一種有效的糖尿病足潰瘍輔助治療方法[16-17]。電刺激不僅能促進(jìn)創(chuàng)面新生血管形成，加速創(chuàng)面愈合，還可改善糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合不良相關(guān)的常見缺陷，如血流不暢、感染、細(xì)胞反應(yīng)不足等。這種療法是一種安全、廉價(jià)、簡單的干預(yù)措施，可以改善糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面愈合。

5.1.4 清創(chuàng) 清創(chuàng)是從創(chuàng)面中清除壞死、衰老組織以及感染性分泌物，是糖尿病足創(chuàng)面封閉和降低截肢率的第1步，也是最重要的治療步驟。清創(chuàng)可以減少細(xì)菌數(shù)量并刺激局部生長因子的產(chǎn)生，還可以降低局部壓力，評估創(chuàng)面床，促進(jìn)創(chuàng)面引流。清創(chuàng)分為手術(shù)清創(chuàng)、酶促清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、生物清創(chuàng)等不同類型[18-19]，在這些方法中，外科清創(chuàng)在糖尿病足潰瘍治療中最為有效。清創(chuàng)的主要目的是把慢性創(chuàng)面變成急性創(chuàng)面。如果新的壞死組織繼續(xù)形成，應(yīng)盡可能多地重復(fù)手術(shù)清創(chuàng)。手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)不少于每周1次，因?yàn)樗c加速潰瘍愈合有關(guān)。多次清創(chuàng)往往有利于創(chuàng)面愈合[20]。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量減少健康組織的損失，保護(hù)足部功能，防止或糾正可導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的畸形。如果不需要手術(shù)或尖銳清創(chuàng)，則可以使用其他類型的清創(chuàng)。

5.1.5 創(chuàng)面敷料的選擇 創(chuàng)面管理在糖尿病足潰瘍的治療中起著至關(guān)重要的作用，包括保持創(chuàng)面環(huán)境濕潤，選擇促進(jìn)創(chuàng)面愈合的敷料。應(yīng)用在糖尿病足創(chuàng)面的主要敷料種類有：薄膜、水凝膠、水膠體、海藻酸鹽、泡沫敷料和含銀敷料。理想的敷料應(yīng)保持水分平衡，蛋白酶隔離，生長因子刺激，抗菌活動(dòng)性、透氧性和促進(jìn)能力自溶清創(chuàng)術(shù)，有助于肉芽組織和再上皮化過程。此外，它的作用時(shí)間應(yīng)足夠長，能持續(xù)釋放藥物進(jìn)行治療，效率高[21-22]。敷料的選擇在很大程度上是由糖尿病足潰瘍產(chǎn)生的原因、創(chuàng)面位置、深度、瘢痕、滲出物、創(chuàng)面邊緣狀況、存在感染和疼痛、需要粘連和敷料的一致性所決定的。

5.1.6 生物工程皮膚 將生物工程皮膚產(chǎn)物細(xì)胞植入支架進(jìn)行體外培養(yǎng)，體外培養(yǎng)建立細(xì)胞，使細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)和生長因子在支架中積累?；罴?xì)胞支架內(nèi)的細(xì)胞被認(rèn)為通過在修復(fù)過程中主動(dòng)分泌生長因子來加速糖尿病足潰瘍的愈合[23]。此外，生物工程皮膚可以提供促進(jìn)傷口愈合和血管生成所必需的細(xì)胞底物和分子成分。它們通過真皮成分中活的人成纖維細(xì)胞的活性，作為生物敷料、生長因子和細(xì)胞外基質(zhì)成分的傳遞系統(tǒng)。盡管生物工程皮膚具有優(yōu)勢，但不能單獨(dú)用于治療糖尿病足潰瘍。外周缺血是糖尿病足潰瘍的病理特征之一，是影響生物工程皮膚移植的關(guān)鍵因素。因此，手術(shù)血運(yùn)重建和減壓以及創(chuàng)面床的準(zhǔn)備被認(rèn)為是生物工程皮膚應(yīng)用的必要前提。

5.1.7 負(fù)壓創(chuàng)面治療 負(fù)壓創(chuàng)面治療是一種無創(chuàng)的創(chuàng)面閉合系統(tǒng)，使用可控的局部負(fù)壓來輔助治療慢性和急性創(chuàng)面[24]。該系統(tǒng)使用無乳膠和無菌的聚氨酯或聚乙烯醇泡沫敷料，敷料放在清創(chuàng)后創(chuàng)面上，其形狀、大小與創(chuàng)面相適合，然后用半透膜覆蓋，形成密封的封閉創(chuàng)面。最常見的是使用-80～-125 mmHg的負(fù)壓，可持續(xù)也可間歇。從創(chuàng)面吸出的液體被收集到控制單元的容器中。負(fù)壓創(chuàng)面治療可以消除水腫和慢性滲出，減少細(xì)菌定植，促進(jìn)新生血管的形成，增加細(xì)胞增殖，通過施加機(jī)械力改善創(chuàng)面氧合。負(fù)壓創(chuàng)面治療作為一種安全有效的輔助治療糖尿病足創(chuàng)面的方法已被眾多隨機(jī)對照試驗(yàn)所推薦。

5.1.8 生物治療 生長因子在糖尿病足潰瘍治療中有一定作用，如血小板源性生長因子、酸性成纖維細(xì)胞生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子-1、胰島素樣生長因子-2、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β。重組人血小板源性生長因子是一種水凝膠，可促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合。生長因子可以刺激中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞和其他構(gòu)成傷口愈合細(xì)胞基礎(chǔ)的成分的趨化和有絲分裂形成。內(nèi)源性血小板源性生長因子刺激人黑素瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的腫瘤浸潤成纖維細(xì)胞，在人星形細(xì)胞瘤生長的各個(gè)階段均過表達(dá)[25]。因此，從生物學(xué)上講，局部使用重組血小板源性生長因子可能會(huì)導(dǎo)致癌癥。

干細(xì)胞療法中可選擇自體骨髓干細(xì)胞或外周血干細(xì)胞，小腿肌肉多點(diǎn)注射，有助于促進(jìn)缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠(yuǎn)端缺血狀況。人胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞凝膠應(yīng)用于糖尿病足潰瘍患者，能夠分泌多種促血管生長因子，包括血管內(nèi)皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β和胰島素樣生長因子-1。上述促血管生成因子能促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面新生血管生成，加速創(chuàng)面愈合[26]。

含有復(fù)合溶葡萄球菌酶（以重組溶葡萄球菌酶、溶菌酶為主要成分）的生物敷料已開始用于糖尿病足等慢性創(chuàng)面。自體富血小板血漿外用療法可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對無菌創(chuàng)面。蛆蟲療法可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級蛆蟲[4]。

5.2 手術(shù)治療 應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導(dǎo)致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥[27]。

5.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織；創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織時(shí)，應(yīng)及時(shí)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、治療過程長等問題[28]。

5.2.2 清創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證[29]①已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面；②壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面；③形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面；④形成感染性竇道的創(chuàng)面；⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面；⑥殘存大量壞死組織的創(chuàng)面；⑦創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過換藥1個(gè)月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。

5.2.3 手術(shù)方式的選擇 盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，以簡單方法解決復(fù)雜問題。（1）止血帶：疑似血運(yùn)障礙者，建議慎用止血帶。（2）清創(chuàng)術(shù)：注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術(shù)后能夠通暢引流；建議通過多次清創(chuàng)的手術(shù)方式，如傳統(tǒng)清創(chuàng)，水刀機(jī)械清創(chuàng)等，避免損傷過多健康組織，對無明確壞死表現(xiàn)的骨質(zhì)應(yīng)盡可能保全[18-20]。同時(shí)應(yīng)注意[30]：①選擇張力最高點(diǎn)及波動(dòng)感明顯處切開，盡可能擴(kuò)創(chuàng)至腔道的最低點(diǎn)；②盡可能選擇縱行切口，設(shè)計(jì)切口時(shí)充分考慮到足背、足底的動(dòng)脈弓；③足底切口避開承重、摩擦部位；④盡量保留第1、5趾的跖骨頭，以利于負(fù)重功能的保留；⑤根據(jù)功能和外形保留的需要決定組織的取舍。（3）縫合術(shù)：不推薦清創(chuàng)后Ⅰ期縫合。（4）植皮術(shù)：創(chuàng)面基底達(dá)到植皮條件，應(yīng)盡早手術(shù)封閉創(chuàng)面。建議足底優(yōu)先選擇中厚皮植皮，能夠選擇游離皮片移植的不需要選擇皮瓣移植。植皮術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療，通過適當(dāng)負(fù)壓作用，能夠使游離皮片與創(chuàng)面更加均勻地、緊密地接觸，顯著提高了皮片成活率，同時(shí)減少了換藥的次數(shù)，在一定程度上，也減輕了患者痛苦、縮短了住院時(shí)間[24]。（5）皮瓣移植術(shù)：因糖尿病足潰瘍患者多為雙下肢同步發(fā)生血管缺血性病變，故不推薦皮瓣移植手術(shù)，以避免出現(xiàn)皮瓣修復(fù)失敗甚至供瓣區(qū)愈合不良。如需要皮瓣修復(fù)，則應(yīng)在術(shù)前對術(shù)區(qū)血管詳細(xì)檢查評估后，制定手術(shù)方案，遵循選擇皮瓣的優(yōu)先順序?yàn)猷徫?、遠(yuǎn)位、帶蒂、游離；還要注意供瓣區(qū)的血運(yùn)良好與否決定取舍。手術(shù)方式包括：局部皮瓣、帶蒂或游離皮瓣、肌皮瓣、小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)等。對于較深或在負(fù)重區(qū)的潰瘍，應(yīng)根據(jù)潰瘍的位置和面積大小合理地利用局部皮瓣來修復(fù)，盡量減少逆行皮瓣的設(shè)計(jì)，以降低皮瓣壞死的發(fā)生率[10,14]。由于糖尿病足潰瘍的周圍血管病變、神經(jīng)病變，使得皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)增加，對外科醫(yī)師來說具有一定的挑戰(zhàn)性[31-32]。（6）夏柯足的治療[33-34]：各種周圍神經(jīng)病變均可引起夏柯足，亦稱夏柯神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病，糖尿病性神經(jīng)病變是夏柯足的最常見原因。夏柯足是一種累及足和踝部骨、關(guān)節(jié)及軟組織的早期表現(xiàn)為炎癥的疾病。合并糖尿病神經(jīng)病變的患者在患肢皮膚完整的情況下出現(xiàn)單側(cè)無知覺的足部的嚴(yán)重腫脹、皮溫升高、皮疹、關(guān)節(jié)滲出、骨質(zhì)吸收等時(shí)首先應(yīng)考慮本病。在X線檢查結(jié)果正常時(shí)，MRI和核醫(yī)學(xué)檢查可確診臨床可疑患者。減壓和制動(dòng)是初始治療，為減少糖尿病性夏柯足的發(fā)生，糖尿病足的監(jiān)測應(yīng)該持續(xù)終生。糖尿病性夏柯足的外科治療針對的是難以通過內(nèi)科治療獲得療效的患者，主要有：①急性神經(jīng)性骨折和脫位，遵循非糖尿病性骨折治療方法；②外生骨疣和感染的骨組織切除術(shù)；③跟腱或腓腸肌腱的延長，改善足踝及后足、中足和前足的排列結(jié)構(gòu)，減少前掌壓力；④關(guān)節(jié)融合術(shù)，有利于不穩(wěn)定、疼痛或者反復(fù)發(fā)作的潰瘍，但容易發(fā)生不完全性骨愈合；⑤盡早矯正畸形，定制夏柯矯正支具、外固定架技術(shù)、全接觸石膏技術(shù)、矯形鞋具；⑥嚴(yán)重的夏柯足踝關(guān)節(jié)病，手術(shù)管理可被視為主要治療方案。（7）橫向骨搬移術(shù)：橫向骨搬移術(shù)是指給人體組織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽拉，通過引發(fā)某些組織細(xì)胞的再生或活躍生長，也就是經(jīng)控制牽拉的張力與應(yīng)力，促進(jìn)骨及軟組織的再生，又稱為牽拉成骨技術(shù)。該技術(shù)是Ilizarov 在研究張力-應(yīng)力法則時(shí)提出的一種治療肢體缺血性疾病的方法，后經(jīng)國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療，能改善糖尿病所致的組織缺血壞死，有效治療糖尿病足，減少截肢[35]。但治療過程較長，對患者的依從性有較高要求。（8）截肢/趾術(shù)：對壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創(chuàng)面難以愈合者，或因疼痛難以忍受、家庭經(jīng)濟(jì)狀況難以堅(jiān)持長期非手術(shù)治療而強(qiáng)烈要求者，可進(jìn)行截肢治療。截肢平面選擇：一般可根據(jù)患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，爭取達(dá)到殘端Ⅰ期愈合的情況下保留患肢功能。采用TcPO2測定可以評估殘端愈合情況[36]，通常TcPO2＜20 mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端無法愈合；TcPO2＞40 mmHg時(shí)，預(yù)示著截肢殘端可以愈合；介于二者之間有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。此外，也可結(jié)合血管影像學(xué)檢查評估殘端愈合。

5.2.4 麻醉方式的選擇 手術(shù)刺激可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而加重患者高血糖反應(yīng)。理想的麻醉應(yīng)有效地減少應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機(jī)體代謝。①局部麻醉及神經(jīng)阻滯：局部麻醉及神經(jīng)阻滯對機(jī)體生理功能干擾小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對于四肢手術(shù)較為適宜，故屬最佳選擇。但應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位及病情而定。對于有周圍神經(jīng)病變者，選用神經(jīng)阻滯前應(yīng)仔細(xì)了解病變部位及程度，術(shù)中的體位應(yīng)妥善安置與保護(hù)。②椎管內(nèi)阻滯：對機(jī)體影響較小，對于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適。但糖尿病對感染的抵抗能力差，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。椎管內(nèi)阻滯時(shí)由于患者缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能，患者在椎管內(nèi)阻滯時(shí)易出現(xiàn)明顯的血壓下降，應(yīng)注意麻醉平面不宜過廣，防止術(shù)中血壓波動(dòng)。③全身麻醉：對機(jī)體的代謝影響大，選用全身麻醉時(shí)，宜采用快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，尤其對于已呈現(xiàn)胃腸道麻痹癥狀者，以防止反流與誤吸的發(fā)生。全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用安氟醚、異氟醚、氧化亞氮等對血糖影響極小的藥物。

5.2.5 圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 糖尿病足是全身性血管神經(jīng)病變在足部的表現(xiàn)，圍手術(shù)期臨床醫(yī)師除了對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行準(zhǔn)確的分期分級評估之外，還應(yīng)與相關(guān)學(xué)科一起全面評估患者全身炎癥反應(yīng)、循環(huán)代謝狀態(tài)、血管狀態(tài)、心理、認(rèn)知狀態(tài)、社會(huì)狀態(tài)等，對于心腦血管和包括肺、腎等重要臟器功能損害在內(nèi)的評估和防治需要高度重視，制定綜合有效的防治方案，以減少圍手術(shù)期心腦血管不良事件的發(fā)生。（1）血糖控制：應(yīng)積極控制血糖，動(dòng)態(tài)評估血糖和糖化血紅蛋白，同時(shí)應(yīng)盡可能避免低血糖的發(fā)生[37]。血糖建議控制在10～14 mmol/L[38]；糖化血紅蛋白建議控制＜7%[39]。無論是血糖還是糖化血紅蛋白均應(yīng)推薦個(gè)體化管理目標(biāo)［39］。血糖的控制推薦胰島素治療，尤其在圍手術(shù)期和急性感染加重期。（2）血壓控制：糖尿病足潰瘍合并高血壓者，應(yīng)積極將血壓控制在140/85 mmHg以下[39]。各種心臟重癥合并高血壓時(shí)其降壓的速度與程度、采用降壓藥物的類型與臨床情況密切相關(guān)，降壓節(jié)奏、降壓目標(biāo)與心臟病變病種相關(guān)，必要時(shí)聯(lián)系專科處理[40]。（3）血脂控制：糖尿病足潰瘍合并脂代謝異常者，建議應(yīng)用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇控制于2.1 mmol/L以下，若合并下肢動(dòng)脈病變應(yīng)將控制于1.7 mmol/L以下[39]。（4）抗凝治療：抗凝治療是糖尿病足潰瘍的基礎(chǔ)治療（尤其是在膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建后），但對于嚴(yán)重下肢缺血患者效果有限。常用的藥物有肝素、低分子肝素以及口服抗凝藥，用法同臨床一般用法。圍手術(shù)期抗凝藥物停止、啟動(dòng)管理（橋接治療）[41-42]：①在術(shù)前5 d停止口服抗凝類藥物；②術(shù)前如果國際標(biāo)準(zhǔn)化比率( international normalized ratio, INR)為1.5以下時(shí)，需要用普通肝素、低分子肝素替代口服抗凝類藥物進(jìn)行抗凝治療，如果INR高于3.0，給予維生素K1拮抗；③一般在術(shù)前4～6 h最后1次使用普通肝素，或者術(shù)前12～24 h最后1次使用低分子肝素；④術(shù)后出凝血指標(biāo)正常者，術(shù)后12～24 h開始口服抗凝類藥物，如果INR為1.5以下時(shí)，術(shù)后48～72 h開始低分子肝素治療直至INR達(dá)標(biāo)，或與華法令重疊交替；整個(gè)橋接抗凝時(shí)間為8～10 d左右。（5）抗血小板治療：氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物聯(lián)用或單用可以顯著降低下肢血管重建術(shù)后的大截肢事件，改善移植人工血管的通暢率[43-44]。圍手術(shù)期抗血小板藥物停止、啟動(dòng)管理（橋接治療）[45-46]：①單用抗血小板藥且屬于中-低出血風(fēng)險(xiǎn)的非心臟手術(shù)，不停止抗血小板治療，否則提前7～10 d停用阿司匹林或提前5 d停用氯吡格雷。②用雙抗血小板藥或出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，無論是否心臟手術(shù)，均應(yīng)停用7～10 d。③已放置冠脈裸金屬支架者，支架植入6周后再行手術(shù)；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，應(yīng)繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7～10 d停藥。④已放置冠脈藥物涂層支架者，支架植入6個(gè)月后再行手術(shù)；若在6個(gè)月內(nèi)必須行手術(shù)，應(yīng)繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前7～10 d停藥。⑤阿司匹林或低劑量的氯吡格雷可在術(shù)后24 h重啟治療。（6）擴(kuò)血管治療：臨床常用的擴(kuò)張血管藥物有前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、沙格雷酯等以及某些中成藥。前列地爾推薦劑量為10 μg/次，1～2 次/d，推注/靜脈滴注/微泵，療程14～21 d。貝前列素鈉推薦劑量為20～40 μg/次，2～3 次/d。（7）降纖治療：糖尿病足患者纖維蛋白原增高可用降纖治療。國內(nèi)外主要降纖藥物巴曲酶、降纖酶均為蛇毒類凝血酶，由于其能顯著降低血漿纖維蛋白原含量，故有抗凝血和抗血栓形成作用，主要用于預(yù)防血栓形成和進(jìn)一步增大。（8）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療：在疼痛科、麻醉科以及重癥醫(yī)學(xué)科指導(dǎo)下予適量止痛藥以緩解疼痛，給藥方案遵循一般止痛治療的階梯治療原則。在ICU內(nèi)進(jìn)行圍手術(shù)期治療者，保證充足的睡眠極其重要。疼痛、ICU內(nèi)相對嘈雜的環(huán)境以及患者心理變化常導(dǎo)致失眠，嚴(yán)重者引起譫妄。口服鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以及右美托咪定等藥物是促進(jìn)睡眠、防治譫妄的重要藥物選擇。鼓勵(lì)患者進(jìn)行健肢運(yùn)動(dòng)等是防治譫妄、促進(jìn)睡眠的非藥物措施。（9）其他方面的考量和防治：包括抗生素的選擇、心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、早搏以及其他特殊心律失常）、誤吸、壓瘡、營養(yǎng)支持與膳食管理等。

6 總 結(jié)

糖尿病足潰瘍合并難愈合創(chuàng)面很常見，而且經(jīng)常導(dǎo)致下肢截肢，采取理性的、多學(xué)科治療已成為廣泛的共識。糖尿病足創(chuàng)面處理除了局部輔助治療外，還應(yīng)包括介入治療、血管重建、清創(chuàng)和手術(shù)治療等，及時(shí)控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低糖尿病足潰瘍高發(fā)病率和高風(fēng)險(xiǎn)性以及由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

《糖尿病足合并難愈性創(chuàng)面外科治療全國專家共識（2020版）》編寫組

顧問：付小兵（解放軍總醫(yī)院）

夏照帆（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

孫永華（北京積水潭醫(yī)院）

陳 璧（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）

組長：黃躍生［深圳市人民醫(yī)院（南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）］

專家組成員（單位名稱以拼音排序，姓名以姓氏筆畫排序）：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐慶連，北京積水潭醫(yī)院沈余明、張國安，成都市第二人民醫(yī)院王德懷，甘肅省人民醫(yī)院周軍利，哈爾濱市第五醫(yī)院李宗瑜，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院朱峰、唐洪泰，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院馮建科、張慶富，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院高慶國，江南大學(xué)附屬醫(yī)院呂國忠，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）程飚，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心楊紅明、姚詠明，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院胡大海、費(fèi)舟，陸軍軍醫(yī)大學(xué)（原第三軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院張家平，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院閔定宏、郭光華，南通大學(xué)附屬醫(yī)院張逸，山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院姜篤銀，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陸樹良，深圳市第二人民醫(yī)院（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院）吳軍，天津市第一中心醫(yī)院李小兵，武漢大學(xué)同仁醫(yī)院暨武漢市第三醫(yī)院謝衛(wèi)國，戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心姜玉峰，浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院韓春茂，《中華創(chuàng)傷雜志》劉國棟，《中華燒傷雜志》王旭、梁光萍，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳英、張丕紅、黃曉元