體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理對兒童青少年近視的干預效果研究

鄭博今，李迎紅，，廖小華，張 宇，張 滌,3，鐘麗萍，黃文飛，鄒捷糧

近年來，全球近視患病率逐年攀升，有研究預計到2050年全世界將有50億人近視，其中10億人患有高度近視［1-2］。我國近視人數(shù)也呈不斷上升趨勢，根據(jù)中國國家衛(wèi)生委員會發(fā)布的《2018年全國兒童青少年近視調(diào)查》結(jié)果顯示，我國兒童青少年總體近視率為53.6%。其中，小學生近視率為36%，初中生近視率為71.6%，高中生近視率為81%，近視程度與近視率遞增趨勢非常明顯［3］?！秶鴦赵宏P(guān)于實施健康中國行動的意見》中提出：到2022年和2030年，全國兒童青少年總體近視率力爭每年降低0.5個百分點以上，新發(fā)近視率明顯下降［4］。

定期視力篩查、普及眼健康知識是預防學生近視的第一道防線。然而，由于電子產(chǎn)品的廣泛使用、繁重的課業(yè)學習、不科學的用眼習慣、缺乏體育鍛煉等多種因素的影響，近視仍呈高發(fā)態(tài)勢且低齡化趨勢明顯。目前公認對近視的醫(yī)學干預手段有佩戴框架眼鏡和角膜塑形鏡、激光手術(shù)治療［5］、中醫(yī)藥干預［6-7］以及使用阿托品滴眼液等［8-9］。但研究表明［10-11］：長時間佩戴框架眼鏡易造成鼻托變形，鏡片光學中心也隨之移位，會產(chǎn)生頭暈、嘔吐等不適癥狀；低年齡段發(fā)生近視的兒童，佩戴框架眼鏡不能有效延緩近視度數(shù)增長；佩戴角膜塑形鏡有誘發(fā)角膜炎的風險；使用阿托品滴眼液也存在視力反彈及畏光等副作用；激光手術(shù)術(shù)后風險及遠期療效還需進一步觀察。因此，在兒童青少年近視的預防、矯正、治療方面仍有很多問題需要進一步完善和解決。

近年來，體育鍛煉作為防控近視的手段越來越受到人們的青睞和關(guān)注。李志超等［9］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉對于改善視力具有良好的效果。Alvarez-Peregrin等［10］對7 497名5～7歲兒童的視力檢查情況進行分析后發(fā)現(xiàn)，與非近視兒童相比，近視兒童使用電子屏幕的時間更長，戶外活動時間更短。Dirani等［11］對1 294名青少年進行研究發(fā)現(xiàn)，戶外活動可以防止青少年近視的發(fā)展。He等［12］在2010至2013年期間對中國廣州的12所小學一年級兒童進行群體隨機試驗，結(jié)果表明，在學校增加40 min的戶外活動，可降低近視發(fā)生率。有研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，一些球類項目(例如羽毛球、乒乓球)，對預防近視具有良好的干預作用。宋紹興等［15］對從事乒乓球運動不同年齡的業(yè)余運動員與專業(yè)運動員的視力進行了對比實驗和跟蹤實驗，研究發(fā)現(xiàn)，早期從事乒乓球運動的運動員，眼睫狀肌可得到有效鍛煉，能提高其調(diào)節(jié)能力，可以改善和預防近視。郭曉平等［16］通過對中學生進行2年的乒乓球訓練實驗后發(fā)現(xiàn)，乒乓球訓練可顯著預防近視的發(fā)生。莊全［17］發(fā)現(xiàn)，通過練習太極拳可以達到改善眼部血液循環(huán)的功效。還有研究表明［18-19］，增加戶外活動，可延緩眼軸拉長，緩解睫狀肌疲勞、調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓等，從而降低近視發(fā)病率。

中醫(yī)在近年來成為近視治療研究的熱點。臨床資料證明，穴位按摩、護眼操、藥膳內(nèi)服、針灸、耳穴點壓、中草藥熏洗等中醫(yī)治療方法對近視防控有很好的療效［20］。高偉 等［21］采用隨機對照實驗方法，探究穴位按摩結(jié)合增視湯治療393例青少年假性近視患者的療效，結(jié)果表明，穴位按摩結(jié)合增視湯治療青少年假性近視療效顯著，能夠改變假性近視的各項觀察指標，改善裸眼視力。Pang等［22］采用推拿配合耳穴貼壓防治青少年近視127例，療效顯著，且具有不良反應少、近視青少年依從性好等特點。張艷林等［23］同樣證明了針灸可以防治青少年假性近視等。當前研究結(jié)果表明，中醫(yī)療法通過疏通經(jīng)絡、刺激穴位、降低眼壓、補益肝腎、活血行氣、放松眼部肌肉達到消除眼部疲勞的作用，進而發(fā)揮控制近視發(fā)生和發(fā)展的功效。

近視防控的既往研究主要局限在人群觀察性研究，僅有的干預研究也往往只采用單一的干預模式，鮮有研究采用體育鍛煉與中醫(yī)治療相結(jié)合的體醫(yī)融合療法對兒童青少年近視進行干預。本研究通過隨機對照實驗，探討體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理對兒童青少年近視的干預效果，旨在為我國兒童青少年近視防控探索新的有效治療手段。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象招募

在2020年10月—2021年1月期間，共計從某中醫(yī)門診部就診的近視兒童青少年中招募96名研究對象。采用國際標準視力表對近視兒童青少年進行裸眼視力檢查。因兒童青少年或家長反對、重度近視、年齡過小等原因，最終有60名6～18歲兒童青少年患者成為本次研究對象。本研究的倫理審批由湖南省重點實驗室體質(zhì)健康和運動健身實驗室學術(shù)和評審委員會審批通過（審批編號：202005）。

1.1.2 納排標準

1.1.2.1 納入標準

a.視力下降、視物模糊者（經(jīng)國際標準視力表和全自動驗光儀檢測左眼或右眼的裸眼視力低于1.0，且驗光為300度以內(nèi)近視）。

b.年齡為6～18歲。

1.1.2.2 排除標準

a.接受其他藥物或治療者。

b.有先天眼疾或眼部外傷者。

c.無法堅持，未按規(guī)定治療等影響療效判斷者。

d.未簽署知情同意書的兒童青少年。

1.1.2.3 脫落標準

a.臨床觀察中，依從性差、影響效果評價者。

b.調(diào)理過程中，出現(xiàn)不良反應，不宜繼續(xù)進行或拒絕再進行治療者。

c.調(diào)理過程中接受了其他治療方法者。

d.療程未結(jié)束前，因其他各種因素退出治療、失訪的病例。

1.1.3 偏倚控制和盲法

隨機方案：采用分層隨機法，首先按照性別和年齡進行分層，然后在每一層基于“Microsoft Excel 2016”軟件隨機數(shù)字功能模塊產(chǎn)生隨機數(shù)字進行簡單隨機分組，最后分別合并為實驗組和對照組。

質(zhì)量控制：對參與臨床試驗的醫(yī)生進行系統(tǒng)培訓，規(guī)范本研究操作方法和流程。

盲法：隨機分組工作由一名未參與本次研究工作的技術(shù)人員在初測結(jié)束后獨立完成。研究課題組成員未參與到實驗組和對照組的分組工作中。觀察指標的測試由一名對本實驗設計完全不知情的眼科專業(yè)醫(yī)生完成。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方式

對照組保持正常的日常學習生活，即參加學校開設的文化課、體育課，以及學校課間的眼睛保健操和課后活動，不對其采取其他干預措施。實驗組主要采用為期6個月的體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理的干預模式，具體如下。

1.2.1.1 護眼運動操

護眼運動操由井穴運動法、眼穴拍打法、眼球活動法、風池揉搓法、原地彈跳法5個部分構(gòu)成。井穴運動法包括：溫通井滎、運輸入井、叩擊十宣、按壓井穴。溫通井滎操作時，要求雙手掌相對、快速往返搓動，以手掌發(fā)熱為度；運輸入井操作時，將每個手指從指根往指尖緩慢拔伸，以手指發(fā)熱為度；叩擊十宣操作時手掌相對，各手指的掌指關(guān)節(jié)、指尖關(guān)節(jié)微屈，通過腕關(guān)節(jié)的屈伸使雙手十指指端相對叩擊，以叩擊有聲，指端酸痛發(fā)熱為度；按壓井穴操作時，用拇指指腹和食指橈側(cè)緣相對用力擠壓指根部，以指根酸痛發(fā)熱為度。眼穴拍打法操作時，要求雙手手指伸直，用食指、中指、無名指的指腹著力，快速用力拍打眼睛周圍穴位（操作時要求閉目，避免拍打眼球），以眼周發(fā)熱為度。眼球活動法：伸出雙手食指，食指分別前后、上下、左右移動，眼球跟著手指移動，每個步驟2個八拍。風池揉搓法操作時雙手十指交叉，抱于后腦勺，用雙手掌根置于風池穴，分別進行橫向和縱向快速揉搓，以風池穴發(fā)熱為度。原地彈跳法操作時采用開合跳，具體方法為：站姿跳躍，雙腳往外張開約1.5個肩膀?qū)挾?，雙手在頭頂方向擊掌，注意手肘盡量伸直在頭部兩側(cè)夾緊，同時使身體往上延伸；再跳一次后雙腳并攏，雙手拍大腿兩側(cè)，注意身體仍要往頭頂方向延伸，不要駝背。實驗組干預期內(nèi)用上述方法每天練習一次，每次20 min。

1.2.1.2 乒乓球訓練

采用乒乓球常規(guī)訓練方法，例如：正、反手攻球，單球定點練習，多球定點練習，1/2臺兩點正手攻球，1/2臺兩點反手攻球，全臺不定點接球練習。實驗組用以上方法每次練習45 min，干預期內(nèi)每周練習3次。

1.2.1.3 中醫(yī)五覺調(diào)理

中醫(yī)五覺調(diào)理技術(shù)指的是聽覺、視覺、嗅覺、觸覺和味覺“五位一體”的綜合調(diào)理體系。聽覺是通過輕音樂療法，放松身心；視覺是通過正確讀寫姿勢進行視覺訓練調(diào)節(jié)眼睛；嗅覺是通過天然植物芳香療法，通竅安神，緩解視疲勞；味覺是通過內(nèi)服多味中藥熬制而成的善視明眸膏方（枸杞、菊花、生地、熟地、黃芪、何首烏、桑葚等多種中藥通過古法熬制而成），滋養(yǎng)肝腎、改善眼睛氣血，產(chǎn)生明目之功效；觸覺是通過傳統(tǒng)推拿，打散眼周筋結(jié)，疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血。具體操作步驟如下。

①輕音樂開啟、植物香薰機開啟；②引導受試者靜心呼吸；③熱敷眼部；④眼周涂抹按摩介質(zhì)；⑤快速、輕巧拍打眼周，拍打順序：從眉頭到眉尾（上眼眶），從目外眥到目內(nèi)眥（下眼眶），以局部發(fā)熱為度；⑥指按揉眼周穴位，搓揉順序：印堂穴、攢竹穴、魚腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽穴、球后穴、承泣穴、四白穴、睛明穴、上明穴；⑦分抹上下眼眶；⑧雙眼上下眼瞼快速振顫法；⑨指推額中線、額旁1、2、3線；⑩雙側(cè)頸后風池穴勾點、按揉；揉按四肢內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴、陰陵泉穴、光明穴、太溪穴；捏脊并按揉心俞穴、膈俞穴、肝俞穴、腎俞穴；熱敷眼部。實驗組用以上方法每2天操作1次，每次30 min，每天早晚各1次。

1.2.2 觀察指標

觀察指標為裸眼視力，采用國際標準視力表和全自動驗光儀檢測（型號：上海雄博RMk-800）。分別在干預前、干預第3個月和干預第6個月進行視力檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究樣本量計算采用“G*power 3.1.9.7”軟件進行統(tǒng)計。效應量F取0.4，α取0.05，(1-β)取0.9，選用2組重復測量3次，計算每組所需樣本24個，考慮到失訪和脫落，最終選擇每組樣本量為30個。用“IBMSPSSStatistics25.0”軟件進行統(tǒng)計分析，所有連續(xù)變量數(shù)據(jù)做正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布用平均值±標準差（Mean±SD）表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)間距來描述。采用重復測量方差分析（2×3）比較實驗組與對照組在干預前后的效果差異，顯著性水平為p＜0.05，非常顯著性水平為p＜0.01。

2 結(jié)果

2.1 受試者基本特征

隨機將受試者分為實驗組和對照組，每組各納入30名。實驗組脫落4名，最終納入26名受試者；對照組有3名因觀察期間視力下降明顯而中斷實驗，最后順利完成研究者共27名。因此，本研究共納入53名視力下降兒童青少年患者進行數(shù)據(jù)分析，2組受試者的性別、年齡等不存在統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。

2.2 干預結(jié)果

實驗組和對照組近視受試者在干預前的左眼視力水平分別為（0.565±0.042）和（0.581±0.041），經(jīng)過3個月干預后，實驗組左眼平均視力為（0.912±0.041），而對照組左眼視力為（0.541±0.040）。經(jīng)過6個月干預后，實驗組近視兒童青少年左眼平均視力為（0.908±0.042），對照組左眼平均視力為（0.528±0.041）。實驗組和對照組右眼和雙眼視力變化趨勢與左眼一致。如表1所示，實驗組經(jīng)過3個月的干預后，左眼視力達到1.0或以上的受試者比例從7.69%上升至46.15%（p＜0.05），而右眼視力達到1.0或以上的比例也從3.85%增至53.85%（p＜0.05）。干預3個月到6個月，視力水平得以維持，但是未能進一步改善。

表1 實驗組與干預組在干預前、干預3個月、干預6個月的視力情況 單位：%

將實驗處理（實驗組vs對照組）作為組間變量，時間因素（基線vs 3個月vs 6個月）作為組內(nèi)變量，使用重復測量方差分析（2×3）檢驗干預對受試者近視的影響。結(jié)果顯示，體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理的實驗處理×時間，交互作用非常顯著（左眼p＜0.01；右眼雙眼：F=62.738=0.715，p＜0.01）。簡單效應分析顯示，干預前，實驗組和對照組的受試者左眼、右眼及雙眼視力均無顯著差異，干預3個月后，實驗組的視力均顯著高于對照組（MD左眼=0.371，p＜0.01；MD右眼=0.344，p＜0.01；MD雙眼=0.377,p＜0.01）；干預6個月后實驗組治療效果仍然顯著高于對照組。

實驗組受試者干預3個月后視力顯著高于基線視力（MD左眼=0.346，p＜0.01；MD右眼=0.342，p＜0.01；MD雙眼=0.358,p＜0.01）；干預6個月后視力仍顯著高于基線視力（MD左眼=0.342，p＜0.01；MD右眼=0.338，p＜0.01；MD雙眼=0.350,p＜0.01），而干預3個月和干預6個月的視力水平之間無統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。對照組在3個時間點之間受試者的視力水平均無顯著性差異（p＞0.05），見表2。

表2 實驗組與干預組在干預前、干預3個月、干預6個月的視力水平

3 討論

遺傳因素和環(huán)境因素是影響兒童青少年視力的重要因素［24］。有研究證明，戶外活動尤其是進行乒乓球等球類運動能顯著降低青少年近視的發(fā)生率或減緩視力的下降［25］。還有研究對中醫(yī)穴位按摩治療兒童青少年調(diào)節(jié)性和輕度近視的臨床療效進行meta分析后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)穴位按摩干預兒童青少年輕度近視療效優(yōu)于睫狀肌麻痹劑或純中藥等藥物治療［26］。本研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理能夠顯著延緩兒童青少年近視加深的程度，這與前人的研究一致。本研究結(jié)果還顯示，3個月的體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理即可達到較好的近視治療效果，再增加3個月的干預可以鞏固治療效果，但未能進一步改善近視兒童青少年的視力水平。

既往研究表明，9歲之前被認為是正常兒童視力發(fā)育的敏感期［27］。?ner等［28］研究發(fā)現(xiàn)，近視進展與青春期用在閱讀和寫作上的時間以及初始屈光值有關(guān)。P?rssinen等［29］在從兒童到成年的隨訪研究中針對240名近視兒童的研究發(fā)現(xiàn)，三年級和五年級受試者之間沒有顯著差異。原因可能在于9歲以下兒童身體處于快速生長發(fā)育時期，視覺發(fā)育容易受周圍環(huán)境的影響。有研究表明，兒童眼睛的球面當量或軸長速度峰值與生長突增有關(guān)［28］。此外，也有研究認為［30］，眼睛的生長，即正視化，在13歲時完成，而近視眼的眼軸長度可能會繼續(xù)增長。近視通常表現(xiàn)出早期進展迅速，然后進展緩慢。一般來說，眼睛的屈光不正最終會在青春期后期穩(wěn)定下來。因此，今后的研究可進一步探索年齡與視力改善效果的關(guān)系。

參加體育活動與近視防治之間的關(guān)聯(lián)前人早有多方面研究。大樣本的前瞻性與觀察性研究顯示，在童年時期體育鍛煉水平低于同齡人的群體，成年初期近視發(fā)生率較高［31］。Jin等［32］在隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)，每天增加20 min的戶外體育活動，可以有效減緩兒童青少年近視的發(fā)生與發(fā)展。王思佳等［33］以257名小學生為研究對象，進行為期9個月的干預研究，結(jié)果顯示，受試小學生裸眼遠視儲備隨時間的推移呈現(xiàn)逐漸下降趨勢；增加戶外體育活動時長對受試小學生視力具有保護作用。體育鍛煉防治兒童青少年近視的可能機制是，體育活動中的遠距離凝視，會改善眼部屈光度和眼軸長度。另一種可能性是，身體活動通過非視覺方式影響屈光度。身體活動可能通過對血壓、脂質(zhì)和脂蛋白代謝、血管功能、中樞和外周生長因子、氧化應激和胰島素抵抗等因素的調(diào)節(jié)，進而間接參與了對眼部的調(diào)節(jié)從而延緩近視的發(fā)生［34-36］。諸多體育運動中，球類運動被認為是預防近視發(fā)生和延緩近視發(fā)展較為有效的運動方式。球類運動可以有效鍛煉眼部肌肉［37］，在視線隨著球的運動而迅速移動的過程中，可有效鍛煉眼部懸韌帶彈性、調(diào)節(jié)晶狀體狀態(tài)，緩解睫狀肌疲勞和痙攣等情況，加強眼周血液循環(huán)，進而起到改善視力的作用。本研究主要關(guān)注室內(nèi)乒乓球的運動干預，著重考察體育鍛煉對近視防治的影響，沒有納入戶外陽光影響變量［38］配合中醫(yī)臨床治療，更加清晰地探究了體育活動對兒童青少年近視防治的影響。

中醫(yī)調(diào)理是青少年近視防治的重要醫(yī)療手段［39］。尤其是針對假性近視，中醫(yī)綜合療法一直被認為是獨特的治療手段。中醫(yī)治療通過按摩、針灸、護眼操、中藥調(diào)理等方式可以有效改善裸眼視力，緩解睫狀肌痙攣，控制屈光度的增長速度［39-40］。本研究在傳統(tǒng)中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，通過眼部睛明、上明、承泣、球后等穴位的持續(xù)點壓，可改善眼球血氧供應；通過眼周印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、瞳子髎、太陽、四白等穴位的按壓及眼周分抹、振顫、熱敷，可改善眼部的血液循環(huán)；結(jié)合按揉后項部風池穴，四肢內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陰陵泉、光明、太溪等穴位，軀干部心俞、膈俞、肝俞、腎俞等穴位，調(diào)臟腑氣血，疏通經(jīng)絡而達到明目功效?？傊?，中醫(yī)護眼操通過兒童青少年自我按摩和運動，疏通眼部經(jīng)絡、改善眼部的血液循環(huán)、消除眼部疲勞、改善經(jīng)絡氣血、增加眼周血氧供應進而促進視力的恢復。

在體育鍛煉融合中醫(yī)臨床干預的第3個月，受試者便獲得了良好的治療效果，隨著干預隨訪時間的推移，治療效果穩(wěn)步維持。在接受常規(guī)的臨床治療時，持續(xù)性地結(jié)合生活方式的改變，以及科學用眼習慣的養(yǎng)成，可以獲得更好的干預效果［41］。臨床治療結(jié)合生活習慣的改變是疾病防治的重要手段，而體力活動被認為是一種關(guān)鍵的可改變的行為［42］。根據(jù)等時替代理論，增加每天的體力活動時間，在一定程度上減少了久坐和屏幕時間，降低了不良行為帶來的風險［43］。因此，應當鼓勵患者在接受傳統(tǒng)治療的過程中，積極配合生活方式的改變，提高體力活動水平，養(yǎng)成良好的用眼習慣。

本研究表明，兒童青少年通過體育鍛煉結(jié)合中醫(yī)調(diào)理進行視力康復，能夠有效預防近視的發(fā)生或控制近視的進展速度，為臨床進行近視康復提供了新的治療途徑。但本研究存在一定局限性：首先，研究樣本量相對較小，治療效果還有待大樣本研究的進一步探討。其次，有部分受試者沒有進行眼軸測量、角膜曲率測量等相關(guān)檢查，故除了標準視力表檢測的視力數(shù)據(jù)，沒有將眼軸、角膜曲率等相關(guān)的客觀指標納入，未能做到更深入的分析。再次，本研究針對體育鍛煉和中醫(yī)調(diào)理兩者結(jié)合的干預作用，對兒童青少年視力的綜合影響進行了探究，但未深入探究哪種干預措施對視力作用更強。因此，未來研究仍需進一步對體育鍛煉和中醫(yī)調(diào)理對兒童青少年視力的單獨作用進行比較。

4 結(jié)論

體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理能有效改善兒童青少年視力。3個月的體育鍛煉融合中醫(yī)調(diào)理即可產(chǎn)生治療效果。在兒童青少年防治近視的工作中，不僅需要考慮臨床的常規(guī)治療干預，還應當配合體育鍛煉和行為改變等多種方式進行多領(lǐng)域干預。