睡眠呼吸紊亂與老年非杓型高血壓

裔傳華 馮楚炎 王亞林 朱慕云

揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院225001

高血壓是全球最常見(jiàn)的慢性病之一。據(jù)國(guó)家心血管病中心推算,我國(guó)高血壓病現(xiàn)患人數(shù)為2.45億,成人高血壓患病率為27.9% (加權(quán)率為23.2%),其中半數(shù)以上為老年人群[1]。隨著人口老齡化,老年高血壓人群也會(huì)大幅增加。由于老年人群多伴有生理性機(jī)能減退及多種慢性病共患狀態(tài),常表現(xiàn)為夜間難治性高血壓,是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心腦血管意外的主要危險(xiǎn)因素。高血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果,多項(xiàng)研究表明任何睡眠質(zhì)量或數(shù)量的惡化都可能與夜間血壓升高有關(guān)[2],特別是有慢性基礎(chǔ)疾病的老年人群合并睡眠障礙的情況下,更增加了心腦血管意外的發(fā)生及靶器官的損害,并已成為老年人群難治性高血壓的重要原因[3]。本文就睡眠呼吸紊亂對(duì)老年人群血壓的影響,以及對(duì)夜間非杓型高血壓發(fā)生發(fā)展的機(jī)制作一綜述,闡述睡眠呼吸紊亂與老年非杓型高血壓的相關(guān)性,為早期發(fā)現(xiàn)因睡眠呼吸紊亂導(dǎo)致的難治性高血壓及早期干預(yù)提供理論和臨床依據(jù)。

1 老年非杓型高血壓的特點(diǎn)及產(chǎn)生機(jī)制

高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。正常人的血壓晝夜波動(dòng)曲線(xiàn)呈 “雙峰一谷”的長(zhǎng)柄勺形狀,即白天血壓波動(dòng)在較高水平,晚上8點(diǎn)開(kāi)始下降,凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)時(shí)降至最低谷,之后血壓又開(kāi)始上升,早晨6點(diǎn)至8點(diǎn)時(shí)達(dá)到最高峰,然后血壓持續(xù)波動(dòng)在較高水平直到下午4點(diǎn)至6點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)第2個(gè)高峰,以后再逐漸下降。這種晝高夜低,夜間血壓水平較日間降低＞10%的狀態(tài),稱(chēng)為杓型血壓;夜間血壓下降≤10%為非杓型血壓;夜間血壓不降反升者稱(chēng)為反杓型血壓[4]。

正常人睡眠時(shí)血壓水平下降的原因通常為:(1)交感活性降低,兒茶酚胺水平降低; (2)夜間軀體活動(dòng)減少,骨骼肌等組織需氧量減低,心排量減少;(3)下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)功能的反饋調(diào)節(jié); (4)夜間的出汗、不感蒸發(fā),水分丟失不能得到及時(shí)補(bǔ)充致血容量下降等[5]。

老年高血壓患者由于生理性器官功能衰減、大動(dòng)脈彈性減退、血壓代償調(diào)節(jié)機(jī)制減弱、機(jī)體壓力感受器的敏感性降低等,同時(shí)老年人群常合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病,對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力下降,使其血壓易呈現(xiàn)非杓型改變?；仡櫺苑治龅难芯勘砻?老年高血壓患者中非杓型高血壓的比例占78.5%。非杓型高血壓與杓型高血壓相比,更易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[5],增加靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn),已成為預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。老年高血壓患者是高血壓病的特殊人群,夜間血壓增高是老年高血壓人群的重要特征。因此,有效地控制夜間高血壓、調(diào)節(jié)血壓晝夜節(jié)律可大幅減少心腦血管病致殘率,改善預(yù)后,降低病死率。

2 老年人睡眠呼吸紊亂的病理生理特點(diǎn)

睡眠呼吸紊亂是一種包括鼾癥、上氣道阻力綜合征、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病。主要表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣,伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂及頻繁血氧飽和度下降,導(dǎo)致白天嗜睡、頭痛、頭暈、乏力,并誘發(fā)心腦血管等系統(tǒng)的器質(zhì)性改變,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身體健康。

隨著年齡的增長(zhǎng),老年人群睡眠呼吸紊亂的發(fā)病率逐年增加,有報(bào)道65歲以上的老年人睡眠呼吸紊亂的發(fā)病率超過(guò)60%[7]。其原因可能為:老年人群的睡眠調(diào)節(jié)中樞退化,睡眠過(guò)程中的皮層下結(jié)構(gòu)如殼核、海馬和丘腦等逐步萎縮、功能受損等,導(dǎo)致老年人群睡眠結(jié)構(gòu)改變,睡眠中覺(jué)醒與微覺(jué)醒增多,使得睡眠片段化[8];老年人上腭部軟腭肌肉隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)明顯松弛,同時(shí)上氣道擴(kuò)張肌群的敏感性下降等,導(dǎo)致上氣道更易發(fā)生梗阻[9]。

老年人群多伴有生理性機(jī)能減退及多種慢性病共患狀態(tài),衰弱狀態(tài)明顯,敏感性減弱,更容易發(fā)生上氣道的塌陷,氣道阻力明顯高于正常人群,使睡眠呼吸紊亂事件的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),并可能在睡眠呼吸紊亂的早期就出現(xiàn)改變。夜間缺氧和二氧化碳潴留更增加了患者心腦血管意外的發(fā)生及靶器官的損害,并已成為老年人群急性腦血管病及難治性高血壓的重要原因[3]。盡管患者不會(huì)因短暫的呼吸暫停而窒息,但這一事件的不良后果可導(dǎo)致:(1)腎上腺素能的進(jìn)一步激活,引起交感神經(jīng)興奮及去甲腎上腺素的釋放[10];(2)迷走神經(jīng)抑制、血壓和心率的激增;(3)氧化應(yīng)激的爆發(fā)等[11]。

3 睡眠呼吸紊亂與老年非杓型高血壓

近年來(lái),以睡眠過(guò)程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特點(diǎn)的睡眠呼吸障礙與難治性高血壓的關(guān)系受到了廣泛的關(guān)注,多項(xiàng)臨床、流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)睡眠呼吸障礙可以導(dǎo)致及加重高血壓[12]。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),超過(guò)50%的老年高血壓患者合并有睡眠呼吸障礙[7]。

老年人群睡眠呼吸障礙相關(guān)的高血壓有如下特點(diǎn):(1)夜間及晨起血壓升高;(2)血壓節(jié)律紊亂,血壓夜間下降模式消失,呈現(xiàn)非杓型節(jié)律;(3)伴隨著呼吸暫停的周期性血壓升高;(4)單純藥物治療降壓效果較差,常表現(xiàn)為難治性高血壓;(5)隨著睡眠的改善,血壓控制的達(dá)標(biāo)率改善[13]。

睡眠呼吸紊亂導(dǎo)致血壓升高是多機(jī)制的,包括夜間低氧、間歇性高碳酸血癥,交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡,氧化應(yīng)激,炎癥反應(yīng),內(nèi)皮功能障礙及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、反復(fù)發(fā)作的微覺(jué)醒等,進(jìn)一步引起心率、心肌收縮力、心輸出量增加,最終導(dǎo)致夜間血壓升高,杓型模式消失[14]。

3.1 交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 血壓和心率的晝夜節(jié)律主要是神經(jīng)源性的,血壓杓型下降模式的喪失與非快速眼動(dòng)期睡眠質(zhì)量及數(shù)量的改變息息相關(guān),是老年人群睡眠呼吸紊亂相關(guān)高血壓發(fā)病的第一步[15],主要?dú)w因于夜間交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。

正常睡眠的情況下,在非快速眼動(dòng)期,中樞交感神經(jīng)對(duì)血管的活動(dòng)減少,心臟迷走神經(jīng)張力增強(qiáng),結(jié)果導(dǎo)致血壓和心率比清醒時(shí)的平均值降低約25%[16]。大多數(shù)沒(méi)有睡眠相關(guān)呼吸障礙的高血壓患者,在睡眠期間血壓會(huì)下降至正常水平[17]。合并有睡眠呼吸障礙的老年高血壓患者,因夜間低氧、間歇性高碳酸血癥、周期性覺(jué)醒等改變[18],迷走神經(jīng)張力和交感神經(jīng)張力不斷轉(zhuǎn)換[19],交感神經(jīng)頻繁激活、興奮性持續(xù)增高,引起交感神經(jīng)功能亢進(jìn)[20],導(dǎo)致血壓的大幅度波動(dòng),夜間血壓下降不明顯,杓型模式消失。

3.2 水鈉潴留、容量負(fù)荷增加 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的相互作用是老年睡眠呼吸紊亂相關(guān)高血壓的主要機(jī)制之一[21]?；颊咭归g缺氧,腎交感神經(jīng)活動(dòng)增加導(dǎo)致腎血管收縮,腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量下降,腎血管阻力增加,腎小管對(duì)水鈉的重吸收增多,導(dǎo)致夜尿增多,影響睡眠質(zhì)量;加之夜間體力活動(dòng)少,血壓的鈉敏感性高,這些都使得水鈉潴留、容量負(fù)荷升高,從而導(dǎo)致夜間血壓升高,晝夜血壓比值減小,杓型血壓消失[22]。

其中醛固酮已成為聯(lián)系阻塞性睡眠呼吸暫停、膳食鈉攝入、腎臟交感神經(jīng)激活、液體潴留和高血壓的關(guān)鍵因素[12]。由腎臟和醛固酮介導(dǎo)的鈉潴留產(chǎn)生的液體,夜間會(huì)從腿部轉(zhuǎn)移到頸部,導(dǎo)致頸圍的增粗和咽周的水腫,上氣道直徑的減小增加了上呼吸道阻力,從而加重睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度[13]。除此以外,慢性間歇低氧引起血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增高以及肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),進(jìn)一步加強(qiáng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性,導(dǎo)致腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)水平的升高,促使夜間高血壓的形成。

老年人醛固酮水平較中青年增高,加之本身常合并有不同程度的心、腎功能不全,這些因素都使得老年人群在睡眠呼吸紊亂早期即有明顯的血壓的改變,使其血壓呈非杓型改變的概率大大增加[21]。

3.3 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化是一組以動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔變小為共同特點(diǎn)的最常見(jiàn)、最重要的血管病。臨床及尸檢資料均表明,高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較血壓正常者高3～4倍,60%～70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓。

越來(lái)越多的證據(jù)表明,睡眠呼吸紊亂相關(guān)的氧化應(yīng)激和系統(tǒng)性炎癥促進(jìn)內(nèi)膜-中膜厚度的增加,內(nèi)膜-中膜厚度和夜間缺氧的嚴(yán)重程度相關(guān),其厚度的增加是公認(rèn)的早期動(dòng)脈硬化的標(biāo)志[23]。氧化的低密度脂蛋白通過(guò)提高單核細(xì)胞趨化性,更容易通過(guò)內(nèi)皮,低密度脂蛋白黏附和滲透到內(nèi)皮下間隙,通過(guò)支持單核細(xì)胞向巨噬細(xì)胞的分化及發(fā)展泡沫細(xì)胞,從而加速動(dòng)脈硬化的斑塊形成。

Drager等[24]研究表明在血壓正常的男性睡眠呼吸紊亂患者中,脈搏波速增加 (動(dòng)脈導(dǎo)管順應(yīng)性降低)。與健康對(duì)照組相比,有睡眠呼吸紊亂 (但血壓正常)和高血壓 (但無(wú)睡眠呼吸紊亂)匹配良好的受試者在頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、脈搏波速、左心室肥厚或擴(kuò)張和收縮功能障礙方面有類(lèi)似的增加[25]。夜間缺氧、氧飽和度降低導(dǎo)致頸外動(dòng)脈重構(gòu)增多,導(dǎo)管動(dòng)脈硬化擾亂血壓的晝夜自我調(diào)節(jié)系統(tǒng),使夜間血壓持續(xù)升高,正常的 “杓型”血壓曲線(xiàn)變成 “非杓型”[26]。

3.4 血管內(nèi)皮功能受損 血管內(nèi)皮細(xì)胞是由一層扁平細(xì)胞所組成的薄層上皮細(xì)胞,形成血管的內(nèi)壁,沿著整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)由心臟直至最小的微血管,參與血管的收縮及舒張,從而控制血壓。

睡眠呼吸紊亂患者睡眠中頻繁出現(xiàn)缺氧及低通氣,引起血管內(nèi)皮細(xì)胞線(xiàn)粒體內(nèi)活性氧分泌增多[27],這種活性氧物質(zhì)過(guò)度在體內(nèi)累積引發(fā)氧化應(yīng)激的爆發(fā)。這種全身炎癥反應(yīng)不僅導(dǎo)致大量的促炎因子和黏附分子形成,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,也減少了血管擴(kuò)張劑并增加了血管收縮劑的分泌,導(dǎo)致管腔狹窄,最終導(dǎo)致血壓持續(xù)性升高。

伴有睡眠呼吸紊亂的老年高血壓患者由于病史長(zhǎng),其血管壁承受了更長(zhǎng)時(shí)間的高負(fù)荷沖擊,這種血管內(nèi)皮功能受損,血管內(nèi)皮合成、釋放舒縮血管活性物質(zhì)失衡,引起的夜間血壓升高、血壓晝夜節(jié)律消失的現(xiàn)象與健康老年人群相比更明顯[28]。長(zhǎng)期的睡眠呼吸紊亂打破了人體自主神經(jīng)功能的晝夜節(jié)律變化,影響血管內(nèi)皮的病理生理改變,進(jìn)一步增加了心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 體液因子水平異常 動(dòng)脈血壓受神經(jīng)和體液共同調(diào)節(jié),體液調(diào)節(jié)功能紊亂是老年高血壓的致病因素之一,且對(duì)老年高血壓患者24 h血壓節(jié)律異常有著重要的影響。正常人白天血漿兒茶酚胺水平較夜間高,睡眠呼吸紊亂可引起夜間血漿和尿液中兒茶酚胺水平升高[29]?；颊哂捎谝归g反復(fù)缺氧,一方面刺激化學(xué)感受器,增加心排出量、收縮周?chē)?另一方面使交感神經(jīng)興奮,刺激內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放兒茶酚胺,引起血管頻繁的收縮和舒張,血管平滑肌增殖,血管阻力增強(qiáng),破壞了血壓正常的波動(dòng),導(dǎo)致夜間血壓升高,杓型下降模式消失。

最近臨床研究還發(fā)現(xiàn)合并睡眠呼吸紊亂的老年患者血漿NO 水平降低,其降低水平與睡眠呼吸紊亂嚴(yán)重程度、夜間低氧時(shí)間和血壓均呈負(fù)相關(guān)[30]。此外,血漿內(nèi)皮素、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血漿腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平與健康對(duì)照組相比均有明顯升高,對(duì)老年患者血壓晝夜節(jié)律失調(diào)也有一定的影響[31]。

3.6 睡眠片段化、微覺(jué)醒增加 低氧血癥和高碳酸血癥都有呼吸興奮的作用,導(dǎo)致通氣增加,達(dá)到閾值后引起睡眠喚醒,于是上呼吸道肌肉重新被興奮,呼吸通暢,如此反復(fù)導(dǎo)致呼吸興奮與抑制頻繁相互交替。研究發(fā)現(xiàn),微覺(jué)醒頻度與血壓升高幅度直接相關(guān),它可獨(dú)立于呼吸紊亂指數(shù)和夜間低氧使交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性增強(qiáng)[30]。

睡眠呼吸紊亂患者在睡眠中由于反復(fù)缺氧及高碳酸血癥,出現(xiàn)反復(fù)覺(jué)醒導(dǎo)致睡眠片段化,誘發(fā)大腦皮層的微覺(jué)醒,并興奮外周動(dòng)脈交感神經(jīng),引起血壓的大幅度上升。而在2次呼吸暫停期間,血壓不能恢復(fù)至正常水平,頻繁的呼吸暫停導(dǎo)致血壓持續(xù)性升高,最終累積形成夜間高血壓[32]。

4 結(jié)論與展望

綜上所述,睡眠呼吸紊亂加重了老年高血壓患者本身就已存在的血壓晝夜節(jié)律異常,無(wú)論是間歇性缺氧,還是周期性覺(jué)醒,都改變了正常血壓杓型下降模式,兩者的疊加效應(yīng),更增加了心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。因此,對(duì)于合并睡眠呼吸紊亂的老年高血壓患者,需將防治重心前移,從改善睡眠呼吸紊亂入手,減緩患者因呼吸暫停和低通氣引起的低氧血癥和高碳酸血癥的進(jìn)程,調(diào)整老年人群血壓晝夜節(jié)律和控制夜間高血壓,對(duì)控制夜間高血壓、減少心腦血管事件、提高老年人生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突