改良電休克治療惡性綜合征1例

李春燕，裴樹(shù)景，王艷

1 病例

患者，女，49歲，已婚，農(nóng)民。因“自語(yǔ)，疑人害，行為紊亂20余年，沖動(dòng)傷人1周”于2017年12月12日入本院。患者20余年被診斷為精神分裂癥，平時(shí)不規(guī)律口服“氯氮平、氯丙嗪、氯硝西泮”治療，病情不穩(wěn)定，社會(huì)功能較差，不能料理家務(wù)及個(gè)人衛(wèi)生。入院前1周病情加重，表現(xiàn)言語(yǔ)零亂，緊張害怕，行為紊亂，徹夜不眠，沖動(dòng)傷人，拿菜刀割傷僅2個(gè)月的小外孫，家人難以管理，由當(dāng)?shù)嘏沙鏊哉厥抡氐溞问剿妥∥以褐委?。既往史、個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊。入院檢查：生命體征平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。精神檢查：意識(shí)清楚，定向力完整，接觸被動(dòng)，注意力不集中，思維聯(lián)想過(guò)程破裂，言語(yǔ)零亂，自言自語(yǔ)，緊張害怕，行為紊亂，反復(fù)穿脫衣服,無(wú)故躺于地上,無(wú)自知力。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、頭顱CT、腦電圖均正常。陽(yáng)性與陰性癥狀量表評(píng)分98分，診斷為“精神分裂癥”，給予氯氮平100 mg、2次/d，氯硝西泮2 mg/晚口服。入院次日因激越及沖動(dòng)癥狀明顯，改為氟哌啶醇5 mg、2次/ d肌注；2日后出現(xiàn)雙上肢震顫，吞咽困難，考慮為錐體外系反應(yīng)，停用氟哌啶醇，同時(shí)給予東莨菪堿0.3 mg、2次/d肌注,錐體外系反應(yīng)癥狀無(wú)明顯緩解，肌張力增高且進(jìn)行性加重，廣泛性肌強(qiáng)直呈“鉛管樣”、體溫升高(38.2～40.0℃)、大汗淋漓、意識(shí)模糊，心動(dòng)過(guò)速(心率140～160次/min)，呼吸急促(25～37次/min)，血壓不穩(wěn)(70/44～160/100 mmHg)，腹脹。輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查:多次胸部正位片均正常；腹部平片：腸梗阻；膀胱B超：尿潴留；血常規(guī):白細(xì)胞升高(10.85～17.75)×109/L；尿常規(guī)：隱血+1，蛋白質(zhì)+2；肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(48～119 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高(56～181 U/L)；肌酸磷酸激酶 2018 U/L；腎功正常；電解質(zhì)異常(血鉀最低達(dá)危急值2.67 mmol/L)；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；臥床1周查D-二聚體：2418 ng/ml；雙下肢靜脈B超：未見(jiàn)血栓形成。診斷為惡性綜合征(NMS)，給予特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、體溫升高時(shí)給予物理降溫；以及吲哚美辛保留灌腸等對(duì)癥處理；經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的支持、維持水、電解平衡等對(duì)癥治療2周后，患者全身廣泛性肌強(qiáng)直緩解不明顯，偶有大量出汗，體溫、心率、呼吸、血壓基本平穩(wěn)，腸梗阻、尿潴留仍存在，精神病性癥狀逐漸加重，不停地自語(yǔ)，煩躁不安。因NMS癥狀未緩解，精神癥狀逐漸加重，此時(shí)服用抗精神病藥可能會(huì)使NMS癥狀進(jìn)一步惡化，經(jīng)全面評(píng)估后與家屬進(jìn)行溝通簽署知情同意書(shū)行改良電休克治療(MECT)1次/d；連續(xù)3次MECT后，患者能在醫(yī)護(hù)人員攙扶下自行走路，少量自主進(jìn)軟食，精神癥狀稍有緩解；之后隔日1次MECT，第7次MECT后，患者肢體活動(dòng)自如，主動(dòng)進(jìn)食，自主排尿，精神癥狀基本控制，被動(dòng)配合治療。NMS緩解2周后，開(kāi)始小劑量抗精神病藥治療(氯氮平25 mg、2次/d)，此后患者精神癥狀緩解，一般情況良好，于住院第6周患者痊愈出院。

2 討論

NMS是嚴(yán)重的抗精神病藥不良反應(yīng)，病理生理機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)為高熱和嚴(yán)重的錐體外系癥狀(肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)不能、木僵、緘默、構(gòu)音或吞咽困難)，自主神經(jīng)功能紊亂(多汗、流延、心動(dòng)過(guò)速、血壓不穩(wěn))，實(shí)驗(yàn)室可見(jiàn)白細(xì)胞升高、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肌酸磷酸激酶和肌紅蛋白升高。發(fā)生率為使用抗精神病藥治療個(gè)體的0.01%～0.02%，癥狀的發(fā)生在藥物使用后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，一旦被診斷，應(yīng)停用抗精神病藥；神經(jīng)阻滯劑NMS在大多數(shù)案例中是自限的；然而，有報(bào)道NMS未被識(shí)別時(shí)其致死率為10%～20%。

MECT是多種精神障礙如抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥和分裂情感性精神障礙有效的治療手段；MECT也可安全有效地治療NMS，并降低死亡率。NMS的發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與多巴胺過(guò)度阻滯有關(guān)，其他還包括5-羥色胺和多巴胺(DA)的失衡假說(shuō)、γ-氨基丁酸缺乏假說(shuō)、骨骼肌損害假說(shuō)等。MECT對(duì)NMS的治療作用可能是通過(guò)增加突觸后DA受體對(duì)DA的敏感性而實(shí)現(xiàn)的。

本例臨床符合神經(jīng)阻滯劑NMS診斷特征；經(jīng)2周系統(tǒng)對(duì)癥支持、補(bǔ)液、使用DA激動(dòng)劑等治療后，NMS仍無(wú)緩解而決定行MECT；經(jīng)過(guò)7次MECT后病情明顯緩解，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；提示在系統(tǒng)對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上應(yīng)用MECT是一種迅速、安全、有效的治療NMS手段。