工傷保險(xiǎn)在機(jī)構(gòu)改革后對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管問(wèn)題的探討

■孔祥鵬 韓瑞肖 李新偉

（1.衡水市冀州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局；2.衡水市冀州區(qū)醫(yī)療保障局；3.衡水市人力資源和社會(huì)保障局）

1 工傷保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

工傷保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，是職工在工作中或在規(guī)定的特定情形下，遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力甚至導(dǎo)致死亡時(shí)，職工或遺屬?gòu)膰?guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)救助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，為保障職工特別是農(nóng)民工因傷住院，避免因傷致貧緩解工傷職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用，然而從工傷保險(xiǎn)制度運(yùn)行開(kāi)始，其對(duì)工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管卻一直依賴(lài)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，工傷保險(xiǎn)處于搭便車(chē)的狀態(tài)，機(jī)構(gòu)改革將導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)將失去借力，在監(jiān)管行為上直接表現(xiàn)為具有一定的滯后性，這些情況是擺在所有工傷行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前的問(wèn)題，其形勢(shì)異常緊迫。

在近幾年來(lái)處理工傷和醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)療救助需求方的參保者，與作為醫(yī)療救助提供方的協(xié)議機(jī)構(gòu)相比較，在大數(shù)據(jù)共享、協(xié)查等技術(shù)和視頻之類(lèi)顯性證據(jù)的支持下，客觀上參保者騙取社保基金的可能性越來(lái)越?。蝗欢鴱慕鼛啄陙?lái)工傷保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)上可以看出，工傷醫(yī)療費(fèi)在整個(gè)年度中的工傷支出比例居高不下，除一次性的工亡補(bǔ)助金外，工傷醫(yī)療費(fèi)用占比最高，如何控制醫(yī)療費(fèi)用畸形過(guò)度增長(zhǎng)，將醫(yī)療服務(wù)回歸公益屬性，既是百姓的需求，更是社會(huì)保障的最終目的。

2 強(qiáng)化對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的必要性

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)屬于社會(huì)理性人，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)利益的刺激下，具有盈利的主觀意愿，并且自我效益最大化屬于社會(huì)共性追求[1]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在缺乏專(zhuān)業(yè)審計(jì)和醫(yī)療慣性的情況下，不會(huì)完全按照工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行規(guī)范操作，所以盡管工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)中存在著積極的作用，但同樣伴隨而來(lái)的也有來(lái)自定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的安全隱患。

一是工傷事故報(bào)案相對(duì)于醫(yī)療救助行為來(lái)講，具有滯后性。先報(bào)案后救治在現(xiàn)實(shí)情況中難以實(shí)現(xiàn)，工傷認(rèn)定人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，難以在第一時(shí)間掌握優(yōu)勢(shì)證據(jù)[2]，如果醫(yī)療工作人員在利益面前逆向選擇，配合用人單位或者職工，登記不實(shí)緣由或者修改原始記錄，將會(huì)對(duì)工傷認(rèn)定工作造成極大干擾，甚至?xí)驗(yàn)槿狈ψ銐蜃C據(jù)，而將意外事故納入到工傷保障范疇，此行為的危害不僅僅在于職工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的多少，更在于醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員與就診人員的合謀詐騙，一旦成功將在工傷準(zhǔn)入、核查環(huán)節(jié)造成負(fù)面影響，失去優(yōu)勢(shì)證據(jù)后工傷認(rèn)定部門(mén)對(duì)此也無(wú)能為力。

二是在工傷醫(yī)療救助過(guò)程中存在救治醫(yī)生的主觀故意性，集中表現(xiàn)為過(guò)度醫(yī)療。救治醫(yī)生超過(guò)傷情實(shí)際需要治療行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療和過(guò)度護(hù)理，這些并不能為職工提高治療價(jià)值，而是浪費(fèi)醫(yī)療資源[3]，因?yàn)楣毠げ皇轻t(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和某些醫(yī)生往往利用專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域信息優(yōu)勝地位，夸大職工傷情和后遺癥，取消門(mén)診服務(wù)，誘導(dǎo)工傷職工小傷大養(yǎng)、蓄意住院；甚至傷病同治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加虛構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)性費(fèi)用，并在待遇結(jié)算環(huán)節(jié)，將費(fèi)用分解、轉(zhuǎn)移到工傷診療目錄，以此來(lái)套取、透支用人單位的住院費(fèi)用和工傷基金，慷他人之慨，行個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之私。

從實(shí)際業(yè)務(wù)操作來(lái)講，工傷保險(xiǎn)在單獨(dú)開(kāi)展工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方面存在一定程度的落后，同時(shí)因?yàn)槿狈?zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)，無(wú)法及時(shí)有效應(yīng)對(duì)市場(chǎng)主體逆向選擇導(dǎo)致的工傷風(fēng)險(xiǎn)隱患，一旦出現(xiàn)監(jiān)管不到位勢(shì)必將對(duì)工傷認(rèn)定、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、傷殘?jiān)u定等多個(gè)環(huán)節(jié)造成惡劣的影響，鑒于以上情況，工傷保險(xiǎn)工作人員很有必要加強(qiáng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才建設(shè)和醫(yī)療知識(shí)的培養(yǎng)，結(jié)合工傷保險(xiǎn)的實(shí)際操作從專(zhuān)業(yè)技術(shù)角度對(duì)工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性防范和監(jiān)管，從而擺脫醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)中的劣勢(shì)地位[4]；避免出現(xiàn)因自身的技術(shù)短板對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疲于應(yīng)對(duì)和放任自流的現(xiàn)象。

3 工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)中的特定作用

工傷保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，必須符合工傷保險(xiǎn)自身的特征，一起事故確定為工傷事故并完成報(bào)銷(xiāo)及待遇支付，需要經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定調(diào)查核實(shí)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工傷職工的醫(yī)療信息、工傷職工（確定為工傷后）醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、傷殘鑒定及相關(guān)待遇申領(lǐng)等一系列的流程，在整個(gè)流程中工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)貫穿始終，每個(gè)步驟中都起著不可小覷的作用，而這個(gè)特定作用正是工傷保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管的切入點(diǎn)。

（1）在工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)。事故發(fā)生后工傷職工及用人單位往往在第一時(shí)間內(nèi)，將受傷職工送到醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，為獲得更精準(zhǔn)的醫(yī)療救助，受傷職工在就診時(shí)的本人表述是最接近事實(shí)真相或者真實(shí)目的的表示，接診醫(yī)師對(duì)受傷職工收治和傷情原因詳細(xì)真實(shí)的記錄，可為工傷認(rèn)定部門(mén)提供客觀的證據(jù)支撐，在沒(méi)有直接監(jiān)控視頻的情況下，此類(lèi)證據(jù)在證明職工是否屬于因工負(fù)傷具有關(guān)鍵作用。

另外因工傷認(rèn)定具有非常嚴(yán)格的時(shí)效性，所以工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出具《診斷證明書(shū)》時(shí)間的早晚，診斷內(nèi)容的完整度、可辨識(shí)度，都在一定程度上影響著工傷認(rèn)定的進(jìn)度和傷害部位的精確，某些醫(yī)院甚至沒(méi)有一套針對(duì)工傷職工的成熟醫(yī)療方案體系，甚至出現(xiàn)拖沓治療的現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)漏診情況，不僅會(huì)給工傷職工造成追加傷害部位的困擾，更有可能影響職工傷殘等級(jí)鑒定和后續(xù)的傷殘待遇。

（2）在工傷治療環(huán)節(jié)。職工受傷住院后，住院信息是否和受傷職工本人信息一致，是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查工傷職工住院治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容，其目的是防止張冠李戴套取工傷基金現(xiàn)象的出現(xiàn)，但由于醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的工傷病房和工傷醫(yī)療人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能夠自主、實(shí)時(shí)到達(dá)工傷病房實(shí)地查驗(yàn)監(jiān)管，工傷醫(yī)療救治人員與工傷經(jīng)辦人員銜接缺乏順暢的流程機(jī)制，所以醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)傷者身份信息的登記和核實(shí)，也是輔助工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甄別傷員的重要途徑。

（3）在待遇結(jié)算環(huán)節(jié)。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，由于工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)對(duì)符合傷情的治療內(nèi)容進(jìn)行診療目錄范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)，在沒(méi)有傷病關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論的情況下，不能隨意擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍，而工傷經(jīng)辦待遇結(jié)算人員缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)，為避免造成不必要的基金損失，因此醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)還承擔(dān)著在住院明細(xì)中區(qū)分傷情和病情用藥，以其醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的專(zhuān)業(yè)性，輔助工傷保險(xiǎn)待遇結(jié)算人員區(qū)分用藥范疇，合理防控工傷基金結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。

4 機(jī)構(gòu)改革后工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的變化和面臨的問(wèn)題

機(jī)構(gòu)改革后，按照“人隨編走”的模式，具有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)背景的工作人員劃轉(zhuǎn)到醫(yī)療保障局，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦工作人員，因缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)地位的變化，在應(yīng)對(duì)工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和服務(wù)監(jiān)管上顯得軟弱無(wú)力，甚至存在經(jīng)辦人員監(jiān)管不了的現(xiàn)象，變化表現(xiàn)在以下方面：

4.1 工傷保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的話語(yǔ)權(quán)變?nèi)?/h3>

工傷事故具有偶發(fā)性和不必然性，工傷職工相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)人群來(lái)講始終占比較少，醫(yī)療保險(xiǎn)的脫離導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)難以借力，在確定醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上，會(huì)面臨醫(yī)療軟硬件環(huán)境較好的機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的意愿不強(qiáng)，而愿意簽訂協(xié)議的機(jī)構(gòu)條件相對(duì)較差，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，工傷保險(xiǎn)已經(jīng)喪失了買(mǎi)方市場(chǎng)地位，這種變化直接導(dǎo)致了工傷保險(xiǎn)的話語(yǔ)權(quán)變?nèi)?，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是硬件條件好點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷保險(xiǎn)根本不重視，即便簽訂了《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，對(duì)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理意見(jiàn)也不愿理睬，甚至姑息遷就工傷就診職工的不合理要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)話語(yǔ)權(quán)變?nèi)?，在?zhí)行工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度也會(huì)大打折扣。

4.2 工傷保險(xiǎn)因缺乏醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)背景，對(duì)工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管遭遇技術(shù)瓶頸

醫(yī)療行為具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和隱蔽性，一般人員難以發(fā)現(xiàn)自身是否遭遇到了過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療工作人員面對(duì)的工傷職工多數(shù)為傷情急重患者，為避免醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)療人員面對(duì)工傷職工基本上都要進(jìn)行術(shù)前檢查、愈中、愈后復(fù)查，這些自保性和防御性檢查，其中不可避免的存在著一些與傷情無(wú)關(guān)的排除性檢查，因?yàn)槿狈?zhuān)業(yè)知識(shí)和信息壁壘的存在，工傷經(jīng)辦人員和工傷職工就是否遭遇過(guò)度醫(yī)療根本難以說(shuō)清，甚至屬于被動(dòng)配合。

某些不必要且過(guò)多的檢查看似是對(duì)受傷職工的重視，但這種檢查并不會(huì)為工傷職工帶來(lái)良好的治療效果，重復(fù)的檢查甚至?xí)?duì)工傷職工造成醫(yī)療性傷害，另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷基金的套取還表現(xiàn)在醫(yī)療耗材的故意消耗上，如工傷職工線性骨折和粉碎性骨折的治療方式應(yīng)當(dāng)有所不同，但治療手段卻由一般的石膏固定轉(zhuǎn)變到普遍的內(nèi)固定治療方式；皮裂傷的清創(chuàng)縫合演變?yōu)樽≡合追栏腥?，伴隨而來(lái)的就是醫(yī)療耗材和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的劇增。

類(lèi)似這樣的診療并沒(méi)有提高工傷職工的康復(fù)速度，反而會(huì)損害職工正常的生理機(jī)能，有的工傷職工提出異議，甚至?xí)兄箩t(yī)務(wù)人員的斥責(zé)，從而加劇患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的不信任，工傷職工頻繁轉(zhuǎn)院，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員因?yàn)槿狈︶t(yī)療技術(shù)專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此類(lèi)行為的監(jiān)管顯得力不從心。

4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中個(gè)別醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和社會(huì)風(fēng)氣的變化

高額的醫(yī)藥費(fèi)和醫(yī)療耗材是工傷醫(yī)療費(fèi)用中的最大組成部分，藥品和耗材回扣問(wèn)題，是過(guò)度醫(yī)療幕后的直接推手和經(jīng)濟(jì)驅(qū)力，這個(gè)情況不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)于哪個(gè)保險(xiǎn)而有所收斂或者改變。甚至?xí)驗(yàn)楣毠び辛速M(fèi)用承擔(dān)主體后，更加變本加厲。對(duì)就醫(yī)群體的過(guò)度檢查、用藥形成的利益，會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)人員造成刺激[5]，醫(yī)療體制改革對(duì)過(guò)度醫(yī)療久治不絕的情況，會(huì)讓醫(yī)療技術(shù)人員認(rèn)為依賴(lài)醫(yī)療技術(shù)作為壁壘的過(guò)度醫(yī)療是個(gè)相對(duì)安全，又無(wú)法監(jiān)管也監(jiān)管不了的真空地帶，這種醫(yī)療行為甚至?xí)D(zhuǎn)化為內(nèi)部的攀比行為，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的利益至上的觀念占據(jù)上風(fēng)后，職業(yè)道德就不再是其醫(yī)療行為的束縛和邊界，醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也必將脫離公益屬性，就更難以讓受傷職工獲得高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)。

5 在新形勢(shì)下創(chuàng)新對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理及方法措施

面對(duì)機(jī)構(gòu)改革后形成的新情況，分析醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)中的特定作用及隱患風(fēng)險(xiǎn)，查找工傷保險(xiǎn)自身的不足，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)對(duì)工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，保障工傷職工合法權(quán)益的同時(shí)防止惡意套取，維護(hù)工傷基金的安全，就需要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式。

一是要健全工傷保險(xiǎn)人員配備。

建立專(zhuān)業(yè)的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是工傷基金的閥門(mén)，只有隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化才能精準(zhǔn)控制閥門(mén)流量大小，避免遭遇技術(shù)性流失。此次機(jī)構(gòu)改革對(duì)工傷保險(xiǎn)來(lái)講，是挑戰(zhàn)更是一個(gè)機(jī)遇，建議設(shè)置工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦編制，招聘具有醫(yī)療技術(shù)背景的人員從事工傷待遇審核、稽核工作，從而擺脫工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位；凝聚現(xiàn)有工作人員力量，變后期的待遇審核，為前期的日常介入檢查，精準(zhǔn)查找自身和工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善經(jīng)辦的工作流程、提高工作精準(zhǔn)度，提高工傷經(jīng)辦對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)稽核的針對(duì)性。

二是要改變工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

工傷事故具有不確定性，因此工傷就醫(yī)和康復(fù)群體也不穩(wěn)定，為提高工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性和積極性，建議整合有限的工傷醫(yī)療資源，在縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施和服務(wù)態(tài)度上著手，只確認(rèn)一家工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，按照權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則，在醫(yī)療協(xié)議上明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)如：自然年度內(nèi)唯一且穩(wěn)定的醫(yī)療價(jià)格、服務(wù)價(jià)格，建立工傷職工接診醫(yī)師名單備案制度（動(dòng)態(tài)調(diào)整），明確接診醫(yī)師的醫(yī)療行為規(guī)范及處罰標(biāo)準(zhǔn)，建立工傷職工門(mén)診和專(zhuān)用病房，配合工傷行政和經(jīng)辦人員對(duì)工傷就診職工的調(diào)查，明確工傷職工的入院和出院體征標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)一系列的措施強(qiáng)化工傷接診醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，降低接診醫(yī)師主觀上過(guò)度診療的故意性，避免了接診醫(yī)師個(gè)人行為監(jiān)管的粗糙管理[6]，而名單備案制度有利于破除醫(yī)療技術(shù)人員法不責(zé)眾、利用優(yōu)勝信息地位過(guò)度治療的僥幸心理。

三是要開(kāi)展改變付費(fèi)主體或傷情部位一次性結(jié)算的探索。

工傷職工的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算模式是用人單位先期墊付，后期再由工傷基金進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，這種結(jié)算制度給了醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)過(guò)度治療的可乘之機(jī)，工傷職工個(gè)人往往對(duì)是否超標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療待遇沒(méi)有分辨能力，也沒(méi)有決定權(quán)利，成為無(wú)意識(shí)的配合者，最終通過(guò)工傷待遇結(jié)算轉(zhuǎn)嫁給了工傷基金和用人單位?？蓞⒄蔗t(yī)療保險(xiǎn)的待遇結(jié)算方式，對(duì)工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)改革，由工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)先行墊付，通過(guò)加快工傷認(rèn)定進(jìn)程，確認(rèn)工傷性質(zhì)，不屬于工傷的，由用人單位或者個(gè)人自行結(jié)算；屬于工傷的由工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出院結(jié)算后報(bào)工傷經(jīng)辦按照工傷保險(xiǎn)診療目錄進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)，超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用不予結(jié)算，由就診機(jī)構(gòu)自行解決，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁給工傷職工。

另外，探索按照傷害部位和傷害程度進(jìn)行一次性結(jié)算的方法，與以往同傷情、傷害部位報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，設(shè)置預(yù)警限額。在待遇結(jié)算過(guò)程中實(shí)行有效檢查為結(jié)算依據(jù)，對(duì)因?yàn)橥享持委熀脱娱L(zhǎng)住院行為造成的費(fèi)用、重復(fù)無(wú)效及防御性檢查不予以報(bào)銷(xiāo)，從而倒逼醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高接診醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平，提高工傷職工醫(yī)療獲得感。

四是要聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，實(shí)行強(qiáng)制退出機(jī)制。

在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員轉(zhuǎn)隸后，目前又無(wú)法快速補(bǔ)充醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)入工傷保險(xiǎn)隊(duì)伍的現(xiàn)狀下，建議借助第三方對(duì)工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合力監(jiān)管。由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員整理近幾年來(lái)的工傷醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)資料，按照人員、傷害部位、傷情（以診斷證明為準(zhǔn)）、治療情況（門(mén)診或住院）、費(fèi)用進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員按照醫(yī)療協(xié)議對(duì)已報(bào)銷(xiāo)賬目重新進(jìn)行審計(jì)，而審計(jì)結(jié)果應(yīng)當(dāng)計(jì)入下一年度定點(diǎn)資格的參照范圍，并進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施，而強(qiáng)制退出機(jī)制的實(shí)行，有利于破除工傷醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)店大欺客，不認(rèn)真履行合作協(xié)議的優(yōu)越感，同時(shí)將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為社會(huì)辦醫(yī)和群眾就診的一個(gè)風(fēng)向標(biāo)，強(qiáng)迫定點(diǎn)機(jī)構(gòu)回歸公益，避免過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象出現(xiàn)。

五是要建立工傷醫(yī)療專(zhuān)家?guī)欤晟妻D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院機(jī)制。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人們視野的不斷開(kāi)闊，人們對(duì)良好的醫(yī)療資源的向往和醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)能夠提供的醫(yī)療服務(wù)存在一定的差距，因此職工在發(fā)生工傷后，在有公費(fèi)醫(yī)療的心里暗示下，為避免職工受傷部位出現(xiàn)功能性障礙，一些職工及其家屬往往更加傾向于選擇京津石等地區(qū)的專(zhuān)科醫(yī)院；另外京津石的醫(yī)療資源和地理位置優(yōu)勢(shì)，都對(duì)工傷職工具有較強(qiáng)的吸引力，為給工傷職工搭建良好的就醫(yī)平臺(tái)在事故地享受較高水平的醫(yī)療救助，建議由省級(jí)部門(mén)建立省內(nèi)工傷醫(yī)療專(zhuān)家?guī)欤瑢?shí)現(xiàn)省內(nèi)專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診互助，在縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生工傷事故后，可以通過(guò)遠(yuǎn)程互助或者聘請(qǐng)專(zhuān)家?guī)靸?nèi)的專(zhuān)家到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行手術(shù)，并由基金支付相關(guān)費(fèi)用，既保障了工傷職工享受先進(jìn)的醫(yī)療救治，同時(shí)也為當(dāng)?shù)氐墓戎未蠓蛱峁┝藢W(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。對(duì)確實(shí)需要轉(zhuǎn)診治療的急重危險(xiǎn)工傷人員，按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的相關(guān)要求及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，待術(shù)后穩(wěn)定期內(nèi)，轉(zhuǎn)回工傷所屬地的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

面對(duì)此次機(jī)構(gòu)改革帶來(lái)的新挑戰(zhàn)，作為基層工作人員，我們要認(rèn)真審查自己工作中的短板和業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，并從工傷認(rèn)定到待遇支付整個(gè)流程中審視醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的作用和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，進(jìn)一步完善了業(yè)務(wù)工作程序，不斷完善對(duì)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式和途徑，合理高效的為工傷職工提供良好工傷醫(yī)療救治的同時(shí)保障工傷基金安全。