腹膜后入路腹腔鏡輔助手術清除感染性胰周壞死的臨床觀察

劉世洲 姚佳柔 莫紹劍 田彥璋

山西醫(yī)科大學附屬山西白求恩醫(yī)院普通外科，太原 030000

【提要】 將山西醫(yī)科大學附屬山西白求恩醫(yī)院普外科收治的40例胰周感染性壞死(IPN)患者根據(jù)手術方式不同分為腔鏡組(腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術)及對照組(傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除術)。比較兩組患者術中、術后的相關指標。結(jié)果顯示，腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后血淀粉酶及降鈣素原恢復正常時間、術后經(jīng)口進食時間、術后住院時間等指標均顯著好于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，但兩組術后胰瘺、消化道瘺、腹腔出血發(fā)生率及二次手術、病死率、住院費用的差異均無統(tǒng)計學意義。表明腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術在一定程度上是安全、有效的。

重癥急性胰腺炎(SAP)病情重、并發(fā)癥多、病死率較高，占急性胰腺炎(AP)發(fā)病率的10%～20%[1]。近年來隨著SAP發(fā)病機制的深入研究及醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，SAP早期全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及器官衰竭所造成的威脅逐漸下降[2-4]。隨著疾病的發(fā)展，10%～70%的AP患者可合并感染性胰周壞死(infected peripancreatic necrosis, IPN)[5]，易引起多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及膿毒癥等嚴重并發(fā)癥，病死率高達39%[6-7]，因此及時診斷及有效治療IPN對患者的預后至關重要[8]。傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除術是重要的外科手段，但該手術并發(fā)癥發(fā)生率達34%～95%，病死率達11%～39%[6，9]。近年來，隨著SAP“微創(chuàng)化”、“損傷控制”理念深入人心及微創(chuàng)設備的不斷研發(fā)，各種微創(chuàng)技術已成為治療IPN的重要外科手段[10]。由于IPN存在顯著的個體差異，且各地治療理念尚未達成共識，手術方式選擇上存在較大的差異[11]。本研究回顧性分析40例IPN患者的臨床資料,探討腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術的安全性、有效性及可行性，以期為今后選擇合理的臨床治療方式提供經(jīng)驗與指導。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集2015年6月至2018年6月間山西醫(yī)科大學附屬山西白求恩醫(yī)院普通外科收治的40例IPN患者。IPN診斷均符合急性胰腺炎診治指南(2014版)制定的標準[12]：即診斷為AP患者；出現(xiàn)膿毒血癥；腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣泡征；細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌。排除標準：(1)因腹部外傷、胰腺良惡性腫瘤、膽道蛔蟲癥引起的AP患者；(2)有免疫缺陷病史，既往有腹部手術史、腹膜炎的患者；(3)嚴重心肺疾病不能耐受手術的患者；(4)相關數(shù)據(jù)不完整的患者。根據(jù)手術方式不同，將患者分為腔鏡組(腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除引流術)與對照組(傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除引流術)。

2．治療方法：所有患者入院后均完善相關檢查，給予重癥監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、液體復蘇、抑酸抑酶、腸外營養(yǎng)、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂等對癥支持治療；對出現(xiàn)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者，根據(jù)具體情況給予鼻導管或面罩吸氧，依據(jù)動態(tài)監(jiān)測血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上，同時根據(jù)年齡、體重、尿量、中心靜脈壓等指標調(diào)節(jié)補液量；對確定為膽源性胰腺炎的患者，及時行內(nèi)鏡、腹腔鏡、介入、膽囊穿刺引流等治療以解除膽道梗阻、通暢引流；對確定為高脂血癥性胰腺炎患者，在給予上述基礎治療的同時，給予降血脂、透析等治療；對于行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣泡征、腹腔高壓或腹腔間隔室綜合征患者，于床旁B超或CT引導下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage,PCD)減輕腹腔壓力，引流壞死物質(zhì)，引流液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并指導抗生素應用。同時密切觀察患者生命體征及各項實驗室指標。

腹膜后入路腹腔鏡輔助下壞死組織清除術：全身麻醉后患者依據(jù)病灶位置取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于左側(cè)或右側(cè)髂后上極3 cm處取長約5 cm縱行切口，用電刀逐層切開皮下脂肪、肌肉、筋膜直至膿腫或壞死組織所在區(qū)域，或通過PCD創(chuàng)建的竇道擴大手術切口，使竇道可以通過腹腔鏡來獲得直觀的手術視野。找到并穿刺出膿性液體，留取檢查并做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。在腹腔鏡直視下用吸引器抽吸、沖洗膿液及壞死物質(zhì)，同時用卵圓鉗將活動的壞死組織取盡。創(chuàng)面沖洗止血后，根據(jù)具體情況沿腹膜后間隙在壞死組織最低處放置引流管，逐層縫合切口并固定引流管。

傳統(tǒng)剖腹壞死組織清除術：全身麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取上腹正中或左、右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長約10～20 cm，逐層入腹，沿胃大彎處離斷胃結(jié)腸韌帶、十二指腸外側(cè)腹膜，充分暴露胰腺,切開胰腺被膜，留取壞死組織檢查并做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。用卵圓鉗、吸引器由淺入深將活動的壞死組織取盡，同時用生理鹽水沖洗腹腔直至灌洗液清澈為止。根據(jù)具體情況于胰周壞死組織聚集區(qū)放置引流管，逐層縫合切口并固定引流管。

術后所有患者繼續(xù)給予禁食、抑酸抑酶、補液、抗感染治療。定期復查血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、腹部CT等。觀察腹部體征變化、引流液顏色及引流量，適當擠壓引流管以防止堵塞，必要時更換不同直徑的引流管。

3．觀察指標：記錄患者性別、年齡、病因、手術時間，術中出血量、術后血淀粉酶及降鈣素原恢復正常時間、經(jīng)口進食時間、并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術率、病死率、術后住院時間及住院費用。

二、結(jié)果

1．兩組患者的一般資料及病因比較：入組患者共40例。腔鏡組20例，其中男性13例，女性7例，年齡25～84歲，平均50歲；膽源性14例，酒精性2例，高脂血癥性2例，ERCP術后2例。對照組20例，其中男性11例，女性9例，年齡23～71歲，平均50歲；膽源性11例；酒精性5例，高脂血癥性4例。兩組患者性別、年齡、病因的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2．兩組患者術后一般情況比較：腔鏡組患者手術時間、術中出血量、術后血淀粉酶及降鈣素原恢復正常時間、經(jīng)口進食時間、術后住院時間均較對照組顯著縮短或減少，差異均有統(tǒng)計學意義，但兩組患者住院費用的差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 腔鏡組與對照組患者一般情況比較

3．兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術率及病死率比較：腔鏡組及對照組患者術后發(fā)生胰瘺各3例，發(fā)生消化道瘺各2例，除對照組1例消化道瘺行剖腹探查、結(jié)腸造瘺術外，均經(jīng)禁食、抑酸、抑酶、腹腔灌洗、抗感染等對癥治療后好轉(zhuǎn)。腔鏡組患者術后發(fā)生腹腔出血1例，對照組發(fā)生3例，均給予輸血、補液等非手術治療，其中對照組1例因出血未止而行剖腹探查、結(jié)扎止血術。腔鏡組患者二次手術3例，2例因行壞死組織引流效果不佳再次行手術治療，1例因消化道瘺及引流管堵塞非手術治療無效而再次行腹膜后膽道鏡輔助下經(jīng)腹壁竇道胰周膿腫清創(chuàng)引流術；對照組患者二次手術2例，1例是上述因消化道瘺行剖腹探查、結(jié)腸造瘺術者，1例是上述因腹腔出血未止而行剖腹探查、結(jié)扎止血術者。腔鏡組及對照組患者各死亡1例，均因MODS所致。腔鏡組與對照組患者術后胰瘺、消化道瘺、腹腔出血發(fā)生率及二次手術率、病死率的差異均無統(tǒng)計學意義。

討論AP患者病死主要發(fā)生在發(fā)病4周以后的感染期，可并發(fā)多種局部和全身并發(fā)癥[12]，IPN就是其中之一[6]。有研究表明，10%～70%的AP患者可合并IPN，并構成該疾病病死率較高的重要原因之一[5，13]。臨床上常常表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、白細胞升高、發(fā)熱等膿毒血癥癥狀，腹部CT檢查出現(xiàn)“氣泡征”，細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌[3，12，14]。

IPN的及時診斷及有效治療對患者的預后至關重要[15]。目前治療原則為在盡可能地保留功能正常的胰腺組織前提下，最大程度地清除感染壞死灶、充分引流壞死物質(zhì)[16]。2014版急性胰腺炎診治指南及相關研究指出，針對IPN手術治療應遵循延期原則，清除時機應盡量延遲至發(fā)病4～6周以后[13,17]，以便于壞死組織充分液化并形成包裹，與周圍組織形成清楚的界限，從而提高引流效果，減少腸瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。胰腺為腹膜后位器官，IPN可發(fā)生在胰腺及后腹膜的多個區(qū)域，常見的部位有左右結(jié)腸后、腸系膜根部、腎周筋膜等，且大量含有胰液的滲液主要向腹膜后間隙蔓延，容易導致嚴重的組織壞死和感染[2,18]。如果壞死組織得不到及時有效的清除，感染就難以控制[19]。傳統(tǒng)剖腹壞死組織清創(chuàng)引流術一直是治療IPN的金標準[20]，但該手術腹部創(chuàng)傷大，且易損傷腹腔臟器[21]。有研究表明傳統(tǒng)剖腹手術并發(fā)癥率為34%～95%，病死率高達11%～39%，且遠期還可能出現(xiàn)胰腺功能不全[6,9，22-23]。隨著“微創(chuàng)化”、“創(chuàng)傷遞進式”等治療理念的發(fā)展，各種微創(chuàng)技術應運而生。目前常見的微創(chuàng)手術方式包括B超或CT引導下行PCD、經(jīng)胃十二指腸內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)引流術、小切口手術、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)引流術手術(VARD)等[24-25]。腹膜后入路腹腔鏡手術是一種改良的腹腔鏡微創(chuàng)手術，該手術將胰周腹膜后間隙打通，在最大限度清除壞死組織的同時避免損傷腹腔其他臟器，同時可有效防止腹膜后感染的擴散[26]。Horvath等[25]研究證實了腹膜后入路清創(chuàng)術是治療IPN的一種安全、有效的方式。該手術操作相對簡單，術者只需要掌握一定的胰腺外科知識、腔鏡技術即可操作[6]。2013年國際胰腺病學會與美國胰腺病學會發(fā)布的急性胰腺炎治療的循證指南中指出，對于有癥狀的IPN患者，微創(chuàng)清創(chuàng)引流術優(yōu)于傳統(tǒng)剖腹清創(chuàng)引流術[27]。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者手術時間、術中出血量、術后血淀粉酶及降鈣素原恢復正常時間、經(jīng)口進食時間、術后住院時間均較對照組縮短或減少，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者術后胰瘺、消化道瘺、腹腔出血發(fā)生率及二次手術、病死例數(shù)，住院費用的差異均無統(tǒng)計學意義，提示在不增加住院費用的前提下，腹膜后入路腹腔鏡清創(chuàng)術可有效縮短術后恢復時間，降低腹腔臟器損傷概率。

葉顯道等[28]研究認為，對于消化道瘺口不大、漏量較少的患者給予通暢引流等治療后往往可自愈；反之，需要在適當時機手術治療腸瘺。本研究中1例患者因消化道瘺經(jīng)行手術治療后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹膜炎等癥狀未見好轉(zhuǎn)，引流管內(nèi)仍可見消化道內(nèi)物質(zhì)，急診行剖腹探查、結(jié)腸造瘺術后癥狀好轉(zhuǎn)。He等[29]研究指出，血清降鈣素原水平預測SAP合并IPN的預后具有重要意義。本研究腔鏡組患者術后降鈣素原恢復正常時間明顯短于對照組，證明該微創(chuàng)手術可有效控制感染中毒癥狀，從而促進患者早期康復。由于該手術方式對膿腫及壞死組織的位置要求嚴格，對于位置較深的IPN采用該手術可能會增加中轉(zhuǎn)剖腹或二次手術概率，有待今后進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突