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    有高復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的腹股溝疝的治療(附25例報告)

    2020-03-01 05:48:43余俊英
    臨床外科雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:恥骨補(bǔ)片疝囊

    余俊英

    成人腹股溝疝是一種常見病,手術(shù)方法很多,在我國常用的有疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(mesh plug hernioplasty,MPH)、平片無張力修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[主要包括全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)和經(jīng)腹腔腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TAPP)],術(shù)后總的復(fù)發(fā)率都低于3%[1],但是少數(shù)腹股溝疝病人合并有明顯的慢性咳嗽、慢性便秘、小便困難等高復(fù)發(fā)因素或其疝囊巨大[2],術(shù)后復(fù)發(fā)率高。根據(jù)疝發(fā)生原理并綜合上述手術(shù)方法的優(yōu)缺點,我們采用加固的前入路腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)法治療有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的腹股溝疝,并成功治療了25例病人,經(jīng)過近8年的隨訪,目前未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病人,并且病人的手術(shù)切口最小只有3.5 cm,現(xiàn)報告如下。

    對象與方法

    一、對象

    2011年2月~2019年2月我院收治的腹股溝疝病人25例,均為擇期手術(shù)。其中男23例,女2例,平均年齡(61.5±10.1)歲,其中伴慢性阻塞性肺氣腫12例,伴慢性便秘5例,伴前列腺增生并小便困難正服藥治療4例。腹股溝斜疝18例次,直疝5例次,包含2例雙側(cè)疝。1例左側(cè)腹股溝斜疝、右側(cè)直疝并恥骨上疝(左側(cè)疝囊最大直徑10 cm、右側(cè)8 cm、恥骨上疝5 cm),3例巨大腹股溝斜疝(疝囊最大直徑超過30 cm,分別是30 cm、31 cm、35 cm)。

    二、方法

    平臥位,椎管內(nèi)麻醉。取腹股溝韌帶中點上約2 cm向恥骨結(jié)節(jié)做腹股溝韌帶平行切口約3.5~6 cm,按常規(guī)尋找、游離疝囊并回納疝內(nèi)容物,疝囊高位結(jié)扎后,將疝囊結(jié)扎處向腹腔推擠,從內(nèi)環(huán)口處尋找腹膜外間隙,采用頭低腳高約15°并向?qū)?cè)稍傾斜體位,鈍性分離以擴(kuò)大腹膜外間隙,尾側(cè)到恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶下2 cm,頭側(cè)將疝囊從內(nèi)環(huán)口處向腹膜后游離出4~5 cm(將精索和輸精管裸化)、顯露髂恥束并超過髂外動靜脈,外側(cè)達(dá)髂前上棘,內(nèi)側(cè)達(dá)腹中線,先在恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶各縫合1針并留置線尾但不打結(jié),準(zhǔn)備美國Bard公司3DMAX補(bǔ)片8.5 cm×13.7 cm大小,用恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶縫合線將補(bǔ)片尾側(cè)固定,注意補(bǔ)片超過恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶約2 cm,將補(bǔ)片鋪于腹膜外間隙,使精索腹壁化,再將補(bǔ)片縫合固定,外側(cè)縫合于髂恥束,內(nèi)側(cè)縫合于腹直肌背面,頭側(cè)縫合于腹橫肌和腹橫筋膜,縫合腹橫筋膜并縮小內(nèi)環(huán)口僅容納精索,回到平臥位,將聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合置精索于腹外斜肌腱膜下,縫合腹外斜肌腱膜,關(guān)閉切口。直疝則切開腹橫筋膜,在精索外側(cè)找到疝囊,其余步驟同斜疝手術(shù)。1例雙側(cè)腹股溝疝并恥骨上疝病人,從右側(cè)腹股溝直疝內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹膜前間隙,向內(nèi)側(cè)分離,將恥骨上疝疝囊剝離,與左側(cè)腹膜前間隙貫通,采用兩片泰科平片補(bǔ)片(15 cm×15 cm)縫合修剪成約12 cm×28 cm大小,將整個恥骨前區(qū)覆蓋。3例巨大腹股溝疝病人,全麻,切口約10 cm,疝囊切斷后,遠(yuǎn)端游離并電灼,近端游離后高位結(jié)扎并游離腹膜外間隙,補(bǔ)片采用泰科平片15 cm×15 cm,將補(bǔ)片縫合固定于恥骨聯(lián)合,其余同上,術(shù)畢經(jīng)陰囊底部放置負(fù)壓引流管于創(chuàng)面并陰囊加壓包扎。

    結(jié) 果

    25例手術(shù)均順利完成,手術(shù)切口3.5~12 cm、中位數(shù)5.0 cm(3例巨大腹股溝疝切口10~12 cm),手術(shù)時間58~130分鐘,平均85分鐘。術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(5/25例):陰囊水腫積液3例(為巨大腹股溝疝病人,且其中1例出現(xiàn)切口愈合延遲),腹股溝區(qū)血清腫1例(直疝病人),腹股溝區(qū)隱痛持續(xù)2個月者1例,無重大并發(fā)癥,通過電話、微信、門診隨訪1~95個月,平均42個月,1例非巨大腹股溝疝病人失訪,隨訪率為96%。無復(fù)發(fā)。

    討 論

    具有腹內(nèi)壓增高或腹壁缺損大的成人腹股溝疝病人,術(shù)后疝復(fù)發(fā)風(fēng)險高,因此需要更確切的手術(shù)方式。成人腹股溝疝的修補(bǔ)主要是關(guān)閉腹壁缺損,修補(bǔ)腹壁薄弱區(qū),腹壁薄弱包括腹橫筋膜薄弱和(或)腹內(nèi)斜肌腹橫肌發(fā)育不良。目前,國內(nèi)常用的MPH和Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)都是肌前修補(bǔ),沒有加強(qiáng)腹橫筋膜并覆蓋整個肌恥骨孔[3],術(shù)后病人可能因腹內(nèi)壓從附近腹壁薄弱處泄壓而出現(xiàn)新疝。我們曾對一老年男性病人行雙側(cè)腹股溝疝Lichtenstein法修補(bǔ),術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)恥骨上疝;TEP或TAPP修補(bǔ)術(shù)屬于腹橫筋膜加強(qiáng)并覆蓋整個肌恥骨孔的修補(bǔ),但固定補(bǔ)片可能不確切,對巨大腹股溝疝不適合[4-5]。因此,我們對高復(fù)發(fā)風(fēng)險和巨大成人腹股溝疝采用前入路腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)并進(jìn)行Bassini法的腹股溝管后壁加強(qiáng),該方法是加強(qiáng)腹橫筋膜的肌恥骨孔區(qū)修補(bǔ),同時又消除了腹內(nèi)斜肌腹橫肌發(fā)育不良導(dǎo)致的弓狀下緣與腹股溝韌帶的間隙,開放的手術(shù)有利于將補(bǔ)片縫合固定確切,因此最大限度地防止這類病人的腹股溝疝復(fù)發(fā)。另外,腹膜前間隙大,可以放置更大的補(bǔ)片甚至超過腹中線將補(bǔ)片固定到對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié),這有利于直疝的修補(bǔ),尤其是巨大腹股溝疝的修補(bǔ);也可以將兩側(cè)疝的補(bǔ)片聯(lián)合拼接而覆蓋兩側(cè)肌恥骨區(qū),從而防止恥骨上疝的復(fù)發(fā),這有利于嚴(yán)重腹壁和腹橫筋膜薄弱的病人。本組病例術(shù)后隨訪平均42個月,無復(fù)發(fā)病例。該手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低于目前報道的幾種最常用的腹股溝疝手術(shù)約2%~3%的復(fù)發(fā)率[6-7]。

    該修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%,較MPH和TEP高[8-9],主要是3例巨大腹股溝疝手術(shù)后都出現(xiàn)了陰囊積液,這是此類手術(shù)難以避免的情況。手術(shù)時間稍長是因為增加了腹膜前間隙分離時間,部分肥胖病人腹壁切口相對較深也增加了手術(shù)時間,但體型偏瘦和(或)直疝病人的手術(shù)時間相對較少。盡管手術(shù)將腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合為張力性縫合,但因為腹膜外有補(bǔ)片而減少了張力,故未明顯增加疼痛,其意義不同于傳統(tǒng)的Bassini術(shù)的張力性縫合。

    進(jìn)行手術(shù)時,最好切開疝囊并觀察是否與腹腔相通,以證實疝囊,先不結(jié)扎疝囊,先沿疝囊分離找到腹膜外間隙,而后高位結(jié)扎和切斷疝囊,否則可能因為高位結(jié)扎時將疝囊和腹橫筋膜一起縫扎,導(dǎo)致腹膜外間隙尋找困難,有時需要向下切開少許腹橫筋膜適當(dāng)擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口,便于進(jìn)入腹膜外間隙。在臨床實踐中,對部分瘦弱的腹股溝疝病人,尤其直疝病人,可采用小切口進(jìn)行修補(bǔ),分離好腹膜外間隙后,先從恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳進(jìn)針并留線尾,而后將針穿過補(bǔ)片,待2針縫合后再打結(jié)并將補(bǔ)片送入正確的位置。另外,老年人腹壁松弛,用小拉鉤可以良好顯露和操作。

    加強(qiáng)固定的前入路腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)可能具有修補(bǔ)更確切的效果,適用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的腹股溝疝病人,對于瘦弱的直疝病人,手術(shù)還可以采用小切口,但仍需要更大宗病例的觀察。

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