公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題與對策

文書華

摘要：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化，公立醫(yī)院面臨很多不確定風(fēng)險(xiǎn)，競爭壓力也越來越大，而內(nèi)部控制是醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理、促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要手段。加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)有利于合理利用資源降低成本、合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動合法合規(guī)、加快醫(yī)院完成戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的腳步。本文從三個(gè)角度闡明了公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題，分別為管理者對實(shí)施內(nèi)部控制的態(tài)度、內(nèi)部控制制度建設(shè)以及內(nèi)部控制信息化建設(shè)，并有針對性地提出改進(jìn)措施，以期提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制的管理能力。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;問題;對策

我國企業(yè)內(nèi)部控制建設(shè)已較為成熟，但行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)起步較晚。相對一般的行政事業(yè)單位來說，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)復(fù)雜、資金量大、服務(wù)對象特殊，加大了公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)難度。同時(shí)，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制經(jīng)常處于被動狀態(tài)，主要是因?yàn)槟芙o醫(yī)院管理者提供針對性指導(dǎo)的、與公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)相關(guān)的參考資料較少。鑒于此，本文試圖從管理者對實(shí)施內(nèi)部控制的認(rèn)識、內(nèi)部控制制度建設(shè)、內(nèi)部控制信息化建設(shè)三個(gè)方面，對我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建立和實(shí)施提供解決對策，以期提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平，增強(qiáng)綜合競爭實(shí)力。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的意義

強(qiáng)化公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理意識，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，合理利用資源降低成本、規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的重要手段。

（一）合理利用資源降低成本

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，為保證醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，必須加強(qiáng)對醫(yī)院各項(xiàng)資源使用效率的監(jiān)督和控制。公立醫(yī)院在關(guān)注業(yè)務(wù)增長的同時(shí)，更要注重合理利用醫(yī)療資源。通過建立與實(shí)施公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，使醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程環(huán)環(huán)相扣，有助于各部門之間相互協(xié)調(diào)與配合，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的機(jī)制，能有效利用醫(yī)院各項(xiàng)資源，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，有利于提高醫(yī)院競爭力。

（二）合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動合法合規(guī)

公立醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)部控制過程中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制設(shè)計(jì)上的缺陷和不足，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況對設(shè)計(jì)缺陷進(jìn)行修改，制定符合醫(yī)院發(fā)展模式的內(nèi)部控制制度和流程，促進(jìn)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動規(guī)范有序運(yùn)行，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，防范舞弊和預(yù)防腐敗，有利于提高公立醫(yī)院的公信力。

（三）促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)

建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系，是深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革、建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的有效手段。公立醫(yī)院通過不斷調(diào)整和優(yōu)化內(nèi)部控制體系，可以增強(qiáng)員工的責(zé)任意識，醫(yī)院各部門之間各司其責(zé)、相互協(xié)調(diào)和配合，有利于醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動高效運(yùn)行，各項(xiàng)決策措施有效執(zhí)行，提升醫(yī)院綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的主要問題

自公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制以來，雖然取得了一定的成效，但多數(shù)醫(yī)院在實(shí)施過程中普遍存在以下三個(gè)方面問題。

（一）管理者對實(shí)施內(nèi)部控制認(rèn)識不足

公立醫(yī)院的性質(zhì)使得領(lǐng)導(dǎo)層重視上級部門要求的工作任務(wù)完成情況，習(xí)慣按照“經(jīng)驗(yàn)管理”辦事，內(nèi)部控制管理意識薄弱且缺乏現(xiàn)代醫(yī)院管理理念。具體來說，對內(nèi)部控制流程、方法和體系建設(shè)等方面認(rèn)識不深刻，導(dǎo)致未建立完整且恰當(dāng)?shù)膬?nèi)部控制制度，就算存在完整且恰當(dāng)?shù)膬?nèi)部控制制度，也未要求嚴(yán)格執(zhí)行，最終阻礙了內(nèi)部控制的建立和有效實(shí)施。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范宣傳不到位，多數(shù)員工認(rèn)為內(nèi)部控制建設(shè)是牽頭部門的事，沒有做到全員參與，缺乏良好的內(nèi)部控制環(huán)境。

（二）內(nèi)部控制制度不夠契合實(shí)際

基于政策及上級部門的要求，近年來大部分公立醫(yī)院已建立了內(nèi)部控制制度，但是目前我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)還處于起步階段，執(zhí)行時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)不足，更多時(shí)候內(nèi)部控制制度都是借鑒別的大型醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，或考慮管理人員專業(yè)能力和時(shí)間精力投入等因素，聘請第三方咨詢公司負(fù)責(zé)單位的內(nèi)部控制建設(shè)。在實(shí)施內(nèi)部控制中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)相關(guān)人員水平有限、咨詢公司對醫(yī)院的具體情況了解不夠深入，沒有結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)性和適應(yīng)性的論證，生搬硬套形成的內(nèi)部控制制度不契合實(shí)際，缺乏可操作性。

部分醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度是為了完成上級要求，用來應(yīng)付檢查，不隨環(huán)境變化而動態(tài)調(diào)整和完善內(nèi)部控制制度，誤導(dǎo)員工執(zhí)行不適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展形勢的內(nèi)控制度，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)或業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)，影響領(lǐng)導(dǎo)層決策，也未起到預(yù)防腐敗的作用，加大了醫(yī)院的管理風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能更好地發(fā)揮控制作用。

（三）內(nèi)部控制信息化建設(shè)薄弱

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)眾多且繁雜，信息系統(tǒng)也比較繁多，主要包括三大類：臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)、就診輔助系統(tǒng)及運(yùn)營管理系統(tǒng)。大多數(shù)醫(yī)院管理者沒有充分認(rèn)識到運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)在內(nèi)部控制建設(shè)中所起的關(guān)鍵作用，對臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)及就診輔助系統(tǒng)建設(shè)比較重視，而忽視運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)，對運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)資金投入嚴(yán)重不足。

部分公立醫(yī)院雖然對運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)有一定的投入，比如購買了功能強(qiáng)大的HRP系統(tǒng)，但沒有將運(yùn)營管理系統(tǒng)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動相融合，臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)、就診輔助系統(tǒng)及運(yùn)營管理系統(tǒng)等沒有實(shí)現(xiàn)無縫對接，存在信息孤島的現(xiàn)象。在實(shí)務(wù)層面，只有極少數(shù)醫(yī)院的HRP項(xiàng)目取得了預(yù)期效果，大部分醫(yī)院僅僅實(shí)現(xiàn)了部分業(yè)務(wù)處理功能和管理功能，很多功能并沒有用起來，所以醫(yī)院很多經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動及其內(nèi)部控制流程沒有嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)中。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，加快建立和實(shí)施內(nèi)部控制制度，提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。針對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的突出問題，提出以下三個(gè)方面的具體措施。

（一）提高對內(nèi)部控制體系建設(shè)的認(rèn)知

內(nèi)部控制建設(shè)是“一把手”工程，內(nèi)部控制的建立和實(shí)施效果，一定程度上取決于一把手對內(nèi)部控制的正確認(rèn)識和重視程度。上級部門應(yīng)通過對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的培訓(xùn)，強(qiáng)化其風(fēng)險(xiǎn)管理意識、業(yè)務(wù)流程控制意識、黨風(fēng)廉政建設(shè)意識、全員參與控制意識。強(qiáng)化這些意識，有利于促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)層對內(nèi)部控制的積極態(tài)度，從而影響整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境。如果領(lǐng)導(dǎo)層重視業(yè)務(wù)及經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，帶頭嚴(yán)格執(zhí)行已建立的內(nèi)部控制制度及程序，那么員工在執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)就會更加關(guān)注這些問題。如果一把手認(rèn)為這些不重要，那么員工在執(zhí)行業(yè)務(wù)時(shí)，就會忽略這些問題。

有效實(shí)施內(nèi)部控制，要求管理人員具有先進(jìn)的管理理念，掌握科學(xué)的管理方法，具有合理的知識結(jié)構(gòu)和實(shí)用技能。公立醫(yī)院要制定管理人員培養(yǎng)制度，在對外引進(jìn)內(nèi)部控制人才的同時(shí)，更要注重對內(nèi)部員工的培養(yǎng)。公立醫(yī)院可以通過舉辦學(xué)習(xí)研討會和多層次多元化的內(nèi)控培訓(xùn)會，學(xué)習(xí)和討論企業(yè)及大型醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)和案例，讓內(nèi)部控制管理人員掌握先進(jìn)、科學(xué)、有效的內(nèi)部控制技術(shù)和方法，逐步強(qiáng)化和完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)。

公立醫(yī)院要在全院范圍內(nèi)逐步加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)的宣傳力度，讓院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室人員以及醫(yī)護(hù)人員等所有人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識、內(nèi)部控制意識和責(zé)任意識進(jìn)一步強(qiáng)化，以在全院營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。

（二）建立健全內(nèi)部控制制度

公立醫(yī)院要順應(yīng)新醫(yī)改的要求，將內(nèi)部控制建設(shè)與外部環(huán)境、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)及發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，根據(jù)不同發(fā)展階段的管控重點(diǎn)，有針對性的開展內(nèi)部控制建設(shè)，才能發(fā)揮內(nèi)控的作用。

第一，公立醫(yī)院建立和實(shí)施內(nèi)部控制要從醫(yī)院自身實(shí)際情況出發(fā)，與醫(yī)院性質(zhì)、業(yè)務(wù)范圍、經(jīng)濟(jì)活動的特點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)水平以及所處的內(nèi)外環(huán)境相匹配，建立一套覆蓋全方位、貫穿全過程的具有可操作性的內(nèi)部控制制度，切忌生搬硬套，做到有制度可執(zhí)行并督促相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

第二，內(nèi)部控制建設(shè)是一個(gè)不斷完善的動態(tài)過程，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化，政府部門不斷推出各項(xiàng)法律法規(guī)，對醫(yī)院的管理要求也越來越高，公立醫(yī)院要根據(jù)新的環(huán)境變化、管理要求及醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，對醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新評估，及時(shí)完善內(nèi)部控制制度、改進(jìn)措施和調(diào)整程序，不斷完善內(nèi)部控制體系，從而更好地發(fā)揮內(nèi)控作用，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制信息化建設(shè)

公立醫(yī)院要加快推進(jìn)內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)建設(shè)工作，強(qiáng)化信息化管理思維，加大對信息化建設(shè)方面的投入，尤其要加強(qiáng)對運(yùn)營管理系統(tǒng)的投入，并大力培養(yǎng)既精通財(cái)務(wù)會計(jì)和管理會計(jì)，又熟悉計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的復(fù)合型人才。

在公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)建設(shè)中，要將信息系統(tǒng)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動相融合，建設(shè)一套集臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)、就診輔助系統(tǒng)、運(yùn)營管理系統(tǒng)于一體的平臺系統(tǒng)，避免信息孤島，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合，充分發(fā)揮各類信息的價(jià)值，為決策層提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

公立醫(yī)院應(yīng)通過HRP系統(tǒng)的實(shí)施，運(yùn)用內(nèi)部控制體系建設(shè)的科學(xué)方法，結(jié)合自己醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的特點(diǎn)、業(yè)務(wù)性質(zhì)及范圍，梳理業(yè)務(wù)流程、明確崗位職責(zé)、完善內(nèi)控制度，將經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動及其內(nèi)部控制流程嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)物流、資金流、業(yè)務(wù)流、信息流的一致，充分發(fā)揮信息技術(shù)對內(nèi)部控制工作的促進(jìn)作用。

四、總結(jié)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系是提高醫(yī)院管理水平的有效途徑，但在實(shí)施內(nèi)部控制過程中還面臨諸多挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院要不斷增強(qiáng)對建設(shè)內(nèi)部控制體系的重視程度，持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部控制制度，加大內(nèi)部控制信息化建設(shè)投入，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展及戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

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