公立醫(yī)院關(guān)于現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下財(cái)務(wù)管理的探討

郭利萍

摘要：為了幫助人民群眾降低就醫(yī)、看病壓力，我國積極地開展了醫(yī)療體制改革工作，在醫(yī)改政策落實(shí)背景下，如何做好現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下的財(cái)務(wù)管理工作成為了公立醫(yī)院發(fā)展中研究的重點(diǎn)?；诖耍疚闹饕治隽爽F(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的“醫(yī)院醫(yī)?；颊邞?yīng)收醫(yī)療賬款快速增長、難以保證醫(yī)保賬目確認(rèn)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性”等問題，并提出相關(guān)應(yīng)對(duì)措施。主要研究目的是期望有效應(yīng)對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下公立醫(yī)院發(fā)展遇到的挑戰(zhàn)，幫助公立醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算環(huán)境、提升財(cái)務(wù)管理能力。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)保結(jié)算方式;財(cái)務(wù)管理

財(cái)務(wù)管理工作對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展具有較大的影響，由于我國推廣醫(yī)療改革后醫(yī)療政策更加復(fù)雜，為了保證公立醫(yī)院正常運(yùn)行，必須做好醫(yī)保結(jié)算工作，提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算的主要方式

1.根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目完成結(jié)算

醫(yī)保管理部門根據(jù)協(xié)議要求，結(jié)合由定點(diǎn)公立醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用完成結(jié)算，其具有治療優(yōu)先，稍后結(jié)算的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的方式簡便、高效，是我國使用最早、范圍最廣的醫(yī)保結(jié)算方式之一。 2.根據(jù)單病種完成結(jié)算 該方式又叫做根據(jù)疾病診斷分類定額預(yù)付方式，首先根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，將常見的需要住院治療的疾病按臨床診斷分為若干組，然后根據(jù)病情的級(jí)別制定出包干價(jià)格，無論病人在治療中花費(fèi)多少醫(yī)療費(fèi)用，都按這種疾病的包干價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)向公立醫(yī)院一次性支付醫(yī)療費(fèi)用。

3.總額預(yù)算方式

參與醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)通過分析歷史數(shù)據(jù)的方式，根據(jù)本地區(qū)醫(yī)?；鹗罩顩r，積極尋找定點(diǎn)公立醫(yī)院展開協(xié)商，將相關(guān)公立醫(yī)院一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算確定，保證在現(xiàn)實(shí)結(jié)算中不受醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)總量影響，均按照預(yù)算結(jié)果為最高支付限額，且定點(diǎn)公立醫(yī)院應(yīng)提供規(guī)定醫(yī)療服務(wù)給醫(yī)保范圍內(nèi)的全部參保人員，保證醫(yī)保政策實(shí)施效果。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的挑戰(zhàn)

1.公立醫(yī)院醫(yī)?；颊邞?yīng)收醫(yī)療款快速增長，給資金管理帶來了壓力

我國公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的常規(guī)程序主要為參保人員進(jìn)入公立醫(yī)院完成診治后，由公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門結(jié)合門診、住院部每天呈送的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金額報(bào)表，把由公立醫(yī)院出面墊付的資金充做應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行處理。此時(shí)，患者看病引發(fā)的醫(yī)保統(tǒng)籌資金需要公立醫(yī)院現(xiàn)行墊付，而醫(yī)保結(jié)算人員會(huì)在下月初進(jìn)行結(jié)算，如利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將上月所有參保人員明細(xì)報(bào)表下載、打印整理后，上傳至醫(yī)保中心，完成結(jié)算。在現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算模式下，國內(nèi)參保人員數(shù)量成遞增趨勢，公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)額持續(xù)變大。由于公立醫(yī)院在和醫(yī)保中心結(jié)算的這段時(shí)間內(nèi)一直處在被動(dòng)地位，所以會(huì)影響公立醫(yī)院內(nèi)部的可流動(dòng)資金。此時(shí)，由于應(yīng)收醫(yī)療款大量的被公立醫(yī)院用作墊付醫(yī)?；颊咧委熆铐?xiàng)，因此公立醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)會(huì)快速提高。而且此類現(xiàn)象在我國十分常見，若公立醫(yī)院無法及時(shí)獲得醫(yī)保中心回款，極易造成公立醫(yī)院資金鏈斷裂。另外，如果無法及時(shí)回籠資金，還會(huì)影響公立醫(yī)院管理決策的制定、實(shí)施，使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作遭受了巨大的挑戰(zhàn)與威脅。

2.難以保證醫(yī)保賬目確認(rèn)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性

年度綜合考核、隨機(jī)抽查等是公立醫(yī)院接受醫(yī)?？己说闹饕椒?，扣除醫(yī)保分?jǐn)?shù)有兩種方式，第一種屬于暫時(shí)性的，該方式在醫(yī)保中心年度綜合考核通過后還能返還;第二種為在不科學(xué)醫(yī)療用藥、治療影響下，經(jīng)考核不進(jìn)行返還。但是，由于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作者在財(cái)務(wù)管理期間對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)常務(wù)進(jìn)行處理的時(shí)候，僅僅對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行了草草記載，公立醫(yī)院則根據(jù)每天醫(yī)保門診和住院日報(bào)表，將真實(shí)引發(fā)的醫(yī)保統(tǒng)籌金額記入應(yīng)收醫(yī)療款一醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一方。不過，醫(yī)?？傤~預(yù)付形式卻有所不同，其根據(jù)年初向公立醫(yī)院下達(dá)的總額指標(biāo)，每月根據(jù)總額指標(biāo)分12個(gè)月進(jìn)行預(yù)付，到達(dá)年底時(shí)結(jié)合年初落實(shí)的預(yù)算總額完成結(jié)算，若高于總控指標(biāo)費(fèi)用，則會(huì)適當(dāng)補(bǔ)差。所以，在公立醫(yī)院賬戶收到醫(yī)保中心把上月醫(yī)保應(yīng)收賬款的轉(zhuǎn)賬后，公立醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款將受到財(cái)務(wù)的直接沖擊。另外，醫(yī)保政策還不被當(dāng)代的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員所熟知，所以相關(guān)人員無法及時(shí)、準(zhǔn)確處理醫(yī)保收入賬款，影響了公立醫(yī)院醫(yī)保賬務(wù)信息利用價(jià)值，為公立醫(yī)院如何保證醫(yī)保賬目精準(zhǔn)性、科學(xué)性帶來了全新挑戰(zhàn)。

3.傳統(tǒng)的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算難度增加，為公立醫(yī)院創(chuàng)收帶來了挑戰(zhàn)

我國各地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算執(zhí)行方式存在一定的差異，但是，多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)保收入采用根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)計(jì)算，這導(dǎo)致真實(shí)引發(fā)的費(fèi)用和不合規(guī)治療、違規(guī)管理時(shí)受到的現(xiàn)金處罰和醫(yī)保中心為公立醫(yī)院結(jié)算的金額出現(xiàn)了差異。雖然政府要求要根據(jù)《公立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》要求，在門診及住院收入下新加結(jié)算差異內(nèi)容，通過其完成差異核算，并根據(jù)比例對(duì)所有項(xiàng)目醫(yī)療收入進(jìn)行調(diào)整。但現(xiàn)實(shí)操作時(shí)，在當(dāng)月中無法有效確定公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算差額，所以公立醫(yī)院經(jīng)常通過拒付往期款形成的結(jié)算差額沖減當(dāng)期醫(yī)療收入，這導(dǎo)致公立醫(yī)院當(dāng)期醫(yī)療收入真實(shí)性大打折扣，使其服務(wù)水平、真實(shí)工作效率得不到真實(shí)反映。所以，該賬目在處理財(cái)務(wù)工作時(shí)缺乏實(shí)用性，導(dǎo)致公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)醫(yī)保賬目解析時(shí)無法得到有效的信息支撐，給公立醫(yī)院有效管理醫(yī)保資金、完成醫(yī)保成本核算帶來了挑戰(zhàn)。

4.現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下，傳統(tǒng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理理念遭遇了挑戰(zhàn)

現(xiàn)行醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作中的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作人員，由于缺乏財(cái)務(wù)管理觀念，所以僅僅是片面地統(tǒng)計(jì)了醫(yī)保費(fèi)用、申報(bào)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，由于缺乏良好醫(yī)保財(cái)務(wù)管理意識(shí)，所以在統(tǒng)計(jì)、比較、解析數(shù)據(jù)工作時(shí)困難重重，遭遇了前所未有的挑戰(zhàn)。同時(shí)，國內(nèi)諸多公立醫(yī)院尚未在醫(yī)保費(fèi)用管理方面實(shí)施預(yù)算管理，鑒于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理仍是管理醫(yī)保費(fèi)用的主要基礎(chǔ)，且缺乏控制過程，所以傳統(tǒng)的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理理念已經(jīng)無法滿足現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算要求。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理優(yōu)化措施

1.科學(xué)管理醫(yī)保應(yīng)收賬款，及時(shí)、有效回收賬款，降低財(cái)務(wù)管理壓力

一方面，科學(xué)管理應(yīng)收醫(yī)療賬款。公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算人員應(yīng)在每月按時(shí)將醫(yī)保結(jié)算報(bào)表完成，醫(yī)保信息科室每天應(yīng)及時(shí)對(duì)賬;公立醫(yī)院要不斷提高醫(yī)保收費(fèi)代碼規(guī)范性，確保個(gè)月醫(yī)保報(bào)表信息精準(zhǔn)性不受影響。因此，公立醫(yī)院從事結(jié)算醫(yī)保的工作員工要對(duì)醫(yī)保門診及住院應(yīng)收賬款進(jìn)行密切注視，財(cái)務(wù)管理部門要安排專屬會(huì)計(jì)人員對(duì)醫(yī)保應(yīng)收賬款款項(xiàng)進(jìn)行管理。

另一方面，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門處理財(cái)務(wù)賬目期間應(yīng)將科目按照精細(xì)化要求設(shè)計(jì)成四級(jí)，確保讓所有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)徹底分開，保證各機(jī)構(gòu)獨(dú)立性;同時(shí)，要科學(xué)解析應(yīng)收醫(yī)療賬款年齡，探究原因，財(cái)務(wù)部門要第一時(shí)間處理應(yīng)收醫(yī)療賬款，避免由醫(yī)保險(xiǎn)種類過多導(dǎo)致的賬目混亂現(xiàn)象。

2.提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理規(guī)范性，保證醫(yī)保賬目確認(rèn)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性

公立醫(yī)院應(yīng)積極健全醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度、規(guī)范、辦法，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)要求財(cái)務(wù)工作人員在實(shí)際工作中使用先進(jìn)的信息技術(shù)手段;還要積極、認(rèn)真的統(tǒng)計(jì)、研究真實(shí)收到的醫(yī)療款、申報(bào)醫(yī)保應(yīng)收賬款項(xiàng)，強(qiáng)化過程控制效果。另外，公立醫(yī)院要組織財(cái)務(wù)管理人員參與醫(yī)保政策學(xué)習(xí)活動(dòng)，幫助財(cái)務(wù)人員了解政策內(nèi)容、更新財(cái)務(wù)管理理念，促使其綜合素質(zhì)得到改善，為公立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的開展提供保證，提高醫(yī)保賬目財(cái)會(huì)處理的及時(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性。

3.建立成本利潤觀，提高對(duì)成本核算工作重視程度

公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高全員對(duì)成本利潤的重視程度;要積極聘請專家學(xué)者到單位內(nèi)部為全員普及成本利潤的相關(guān)知識(shí)，幫助全員樹立成本利潤觀。由于成本核算是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分，所以領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)引導(dǎo)管理層提高對(duì)各部門成本控制的關(guān)注度。公立醫(yī)院除了要合理運(yùn)用政府下發(fā)的財(cái)政資金外，還要重視社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，應(yīng)學(xué)習(xí)其他行業(yè)重投入、產(chǎn)出的發(fā)展模式，通過服務(wù)創(chuàng)收。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)秉持“以銷定存、按需進(jìn)貨、擇優(yōu)采購”的原則，做好公立醫(yī)院醫(yī)用耗材、藥品管理工作;要提高預(yù)算管理效果，在源頭對(duì)項(xiàng)目成本支出進(jìn)行控制。另外，公立醫(yī)院從事財(cái)務(wù)管理的工作人員應(yīng)積極參加培訓(xùn)、學(xué)習(xí)活動(dòng)，改善自身的會(huì)計(jì)核算、成本核算能力，做好醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和公立醫(yī)院整體運(yùn)行成本比值的控制，才能改善公立醫(yī)院成本核算能力、做好成本控制。

4.公立醫(yī)院應(yīng)幫助財(cái)務(wù)人員更新醫(yī)保財(cái)務(wù)管理理念

醫(yī)保財(cái)務(wù)管理效果對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式的結(jié)算效果產(chǎn)生了加到影響，由于醫(yī)保政策十分復(fù)雜，所以，公立醫(yī)院應(yīng)按時(shí)聘請專家學(xué)者人院為財(cái)務(wù)管理人員講解醫(yī)保政策，幫助財(cái)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保內(nèi)容、更新醫(yī)保財(cái)務(wù)管理理念，提高財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的重視程度，改善醫(yī)保分析報(bào)表質(zhì)量，為醫(yī)保部門控制醫(yī)保費(fèi)用提供數(shù)據(jù)支持，改善公立醫(yī)院醫(yī)保管理效果。另外，要建立公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)一績效聯(lián)合模式，對(duì)藥占比進(jìn)行科學(xué)管控，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保資金得以有效運(yùn)用，避免公立醫(yī)院出現(xiàn)資金緊張現(xiàn)象。

綜上所述，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作面對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式帶來的挑戰(zhàn)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)保結(jié)算具體方式等，完善財(cái)務(wù)管理制度、提高醫(yī)保成本管理規(guī)范性、優(yōu)化會(huì)計(jì)核算能力等，以此實(shí)現(xiàn)在新環(huán)境下提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的目標(biāo)。

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