吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)診療體會(huì)

彭傳林 劉龍 曾春輝 朱義生 吳建偉

摘要 目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）并發(fā)癥防治方法。方法：2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，分析術(shù)后并發(fā)癥原因采取治療措施。結(jié)果：245例患者平均手術(shù)時(shí)間（13±2.5）min，尿潴留19例（7.8%）。術(shù)后24h內(nèi)需靜脈或肌內(nèi)注射止痛藥38例（15.1%）。術(shù)中吻合口活動(dòng)性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字縫合止血。術(shù)中檢查黏膜環(huán)不完整。術(shù)后無出血患者。肛門墜脹和水腫分別為112例（45.7%）、62例（25.3%）。無肛門狹窄、肛瘺、后腹膜氣腫患者。因嚴(yán)重直腸黏膜內(nèi)脫垂遺留痔核復(fù)位不佳者1例，門診局麻切除痔核。其余患者療效滿意。結(jié)論：PPH荷包縫合個(gè)體化，加強(qiáng)盆底肌功能訓(xùn)練，可提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù);并發(fā)癥;預(yù)防

痔瘡屬于常見肛腸外科的常見病、多發(fā)病之一。主要的病理生理變化為正常肛墊呈現(xiàn)病理性肥大與移位。主要臨床表現(xiàn)為肛門瘙癢潮濕、疼痛、出血、墜脹、腫塊脫出和異物感等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。痔瘡患者主要是選擇手術(shù)方式治療，傳統(tǒng)痔瘡切除術(shù)可取得一定效果，但并不盡如人意，還會(huì)給患者帶來較大創(chuàng)傷，使患者痛苦增加，還易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。隨著研究的深人，在痔瘡治療中逐漸使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，效果較為理想。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是通過環(huán)形切除齒狀線上方直腸黏膜，使肛墊上移，阻斷痔供血，控制出血癥狀，使殘留部分痔核術(shù)后缺血、萎縮、壞死，達(dá)到止血，控制臨床癥狀的目的[1]。PPH治療痔瘡患者有顯著優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，可采取有效措施，減少或避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。我院2015年10月-2018年6月收治行PPH手術(shù)患者245例，將患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，男142例，女103例，年齡35～70歲，平均43.8歲。臨床癥狀：反復(fù)大便帶血，肛門腫物脫出;病程2～30年，平均10.6年。術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查，排除無結(jié)直腸腫瘤、息肉等其.他疾病。PPH手術(shù)對(duì)象：反復(fù)出血II度內(nèi)痔經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗48例，II、IV度內(nèi)痔及混合痔197例，65例有內(nèi)痔手術(shù)史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)出血II度內(nèi)痔經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，I、IV度內(nèi)痔及混合痔;②無心、腦血管、血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病;③能耐受手術(shù)及麻醉。

方法：術(shù)前常規(guī)禁食、導(dǎo)尿，術(shù)前晚間及手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛約4指，使用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛后并固定。行齒線上相應(yīng)高度荷包縫，合，置入一次性管型吻合器（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)），收緊荷包縫合線打結(jié)并牽拉，旋緊吻合器至安全刻度，擊發(fā)吻合器，保持閉緊30s，旋松吻合器1/2周退出吻合器。檢查吻合口有無活動(dòng)性出血，有活動(dòng)性出血者行3～0可吸收線跨吻合口“8”字縫合結(jié)扎止血。觀察切除黏膜是否完整及切除深度。油紗條填塞，敷料包扎。切除標(biāo)本送病理切片檢查。術(shù)后6h流質(zhì)飲食，口服石蠟油通便?？股仡A(yù)防或控制感染。術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管，疼痛不能耐受者使用止痛藥（鹽酸派替丁）緩解癥狀。囑患者多食含纖維食物，保持大便通暢，堅(jiān)持提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。住院期間觀察患者有無尿潴留、疼痛、出血、肛門墜脹、肛門水腫，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行門診和電話隨訪。

結(jié)果

245例患者平均手術(shù)時(shí)間（13±2.5）min，平均住院時(shí)間（4.1±1.8）d。并發(fā)尿潴留19例（7.8%）。術(shù)后24h內(nèi)需靜脈或肌內(nèi)注射止痛藥38例（15.1%）。術(shù)中吻合口活動(dòng)性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字縫合止血。術(shù)中檢查黏膜環(huán)不完整，術(shù)后無出血患者，肛門墜脹和水腫分別為112例（45.7%）與62例（25.3%）。無肛門狹窄、肛瘺、后腹膜氣腫患者。因嚴(yán)重直腸黏膜內(nèi)脫垂遺留痔核復(fù)位不佳者1例，門診局麻切除痔核。其余患者療效滿意。討論

痔瘡是一種較為常見的肛腸科疾病，主要是直腸后端以及肛緣皮下、肛管黏膜底部的靜脈叢有曲張淤血出現(xiàn)，導(dǎo)致血管發(fā)生擴(kuò)張，從而形成瘤樣變，即痔瘡?；颊甙Y狀主要是疼痛、便血、墜肛和脫肛等，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。早期患者通?？梢愿鶕?jù)飲食的調(diào)整以及肛門部位的用藥等方式治療，中度患者最有利的治療方法就是手術(shù)治療。傳統(tǒng)對(duì)重度痔瘡進(jìn)行治療的方法為外剝內(nèi)扎術(shù)，存在術(shù)后水腫、劇烈疼痛的缺點(diǎn)。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)作為一種新型的手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)口較小、手術(shù)時(shí)間短、預(yù)后時(shí)間短以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)通過環(huán)形切除痔上方直腸黏膜及黏膜下層，同時(shí)吻合切端黏膜，有利于肛墊的恢復(fù)，因此術(shù)后控便功能不受影響。吻合器痔上黏膜環(huán)切手術(shù)還可維，持患者的肛門、肛墜和肛管，從而不會(huì)損傷到患者的肛門括約肌功能，同時(shí)也便于在黏膜前端進(jìn)行引流，從而快速減輕其臨床表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為PPH主要并發(fā)癥是尿潴留、下腹痛、肛門疼痛和感染[2-3]。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿潴留多見，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿，術(shù)后24h拔出導(dǎo)尿管，可有效防止尿潴留發(fā)生。

術(shù)后出血：多見于手術(shù)后未仔細(xì)檢查創(chuàng)面，遺漏吻合口活動(dòng)性出血[4]。為防止術(shù)后出血，術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙;縫合直腸黏膜，保證完整縫合直腸黏膜。切除標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)檢查黏膜是否完整;收緊吻合器時(shí)，保證切除黏膜完整;取出吻合器動(dòng)作要輕柔，避免撕裂直腸黏膜，導(dǎo)致黏膜下血腫;荷包縫合位置低傷及肛墊，易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血;退出吻合器后行肛門鏡檢查創(chuàng)面有無出血，如活動(dòng)性出血采用可吸收線“8”字縫合止血，如創(chuàng)面滲血采用干紗布加壓片刻可達(dá)到止血效果;荷包縫合過淺，荷包縫合線切割黏膜致黏膜撕裂。手術(shù)結(jié)束前，肛內(nèi)常規(guī)放置排氣管敷油紗條，壓迫止血。

術(shù)后疼痛：術(shù)后疼痛可由以下方面引起，如吻合創(chuàng)面充血水腫牽拉直腸黏膜引起疼痛;吻合口位置距齒狀線位置近，引起神經(jīng)刺激性疼痛;患者心理因素及耐受性差，多見于女性患者[5]。觀察發(fā)現(xiàn)疼痛多見于術(shù)后24h內(nèi)，可常規(guī)行止痛藥（鹽酸派替丁）緩解癥狀。對(duì)持續(xù)性疼痛或疼痛逐漸加重患者要排除有無吻合口感染、后腹膜氣腫。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防使用針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素，可以降低或避免術(shù)后感染[6]。針對(duì)反復(fù)出血的II度內(nèi)痔，縫合高度盡量遠(yuǎn)離齒狀線，可以減少距齒狀線較近區(qū)域的神經(jīng)刺激、墜脹感及吻合口狹窄的發(fā)生率。本研究中48例反復(fù)出血的II度內(nèi)痔患者無一例出現(xiàn)術(shù)后疼痛、肛門腫物脫出。II、IV度內(nèi)痔及混合痔荷包縫合應(yīng)選擇距齒狀線上2.5～4.0cm[7]，此縫合距離易損傷肛墊組織、齒狀線、肛管上皮較近，影響肛門精細(xì)控便功能。引起術(shù)后持續(xù)肛門墜脹、疼痛、肛管感覺功能下降及急便感。但此縫合距離可以提高脫垂癥狀較重患者對(duì)肛墊懸吊效果，使肛墊完全恢復(fù)至正常解剖位置。PPH荷包，縫合的高度多數(shù)報(bào)道距齒狀線上2.5～4.0cm為宜。荷包縫合距齒狀線的距離要個(gè)體化，需結(jié)合患者的癥狀、體征決定。

術(shù)后肛門狹窄：荷包縫合至黏膜下層較適宜，可有效避免肛門狹窄。縫合進(jìn)出針輕松將黏膜挑起者深度適宜;縫合阻力大考慮縫合至黏膜下層;縫合出針滑動(dòng)自如，縫合層次適度，否則縫至肌層。研究中未出現(xiàn)吻合口狹窄。術(shù)中切除標(biāo)本檢查切除深度均在黏膜下層，術(shù)后病理證實(shí)切至黏膜下層。規(guī)范荷包縫合距離及深度，可以避免吻合口狹窄的發(fā)生。

其他：手術(shù)中1例內(nèi)痔并直腸黏膜脫垂患者行PPH術(shù)，其肛墊及脫出痔核懸吊復(fù)位差。后期門診局麻行突出痔核切除后治愈。該類患者術(shù)前需耐心溝通交流，必要時(shí)需行再次PPH治療。術(shù)后要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，多食含纖維食物，保持大便通暢，堅(jiān)持提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?？梢愿纳粕钯|(zhì)量，預(yù)防或避免術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，PPH關(guān)注荷包縫合的個(gè)體化技巧，加強(qiáng)盆底肌肉功能訓(xùn)練，可以提高療效，降低患者并發(fā)癥。

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